Inhibitorii enzimei de conversie (IECA)

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) sunt cea mai prescrisă clasă de medicamente antihipertensive.

Hipertensiunea arterială este factorul de risc principal pentru mortalitate la nivel mondial. Astfel, tratamentul acesteia se concentrează pe reducerea pe termen lung a mortalității și morbidității.

Inhibitorii enzimei de conversie sunt medicamente care inhibă formarea enzimei angiotensina II. Angiotensina II este un hormon cu rol principal în vasocontricție, vasoconstricție ce poate cauza hipertensiune arterială și un efort mai mare din partea inimii pentru a pompa sângele în arterele mari. Dacă inima a fost afectată de un infarct miocardic sau de insuficiență cardiacă, acest efect poate cauza probleme pe un miocard slăbit.

IECA previn vasoconstricția, scad valorile tensiunii arteriale, reduc energia necesară pompării sângelui de către inimă în vasele mari și au efect protector renal.

În anumite boli cardiovasculare, angiotensina II are un nivel peste valorile normale. Terminația medicamentelor din această clasă se termină în „PRIL”. (1, 2)

Inhibitorii enzimei de conversie (IECA) reduc morbiditatea cardiovasculară, inclusiv la pacienții hipertensivi. (2)

Mecanism de acțiune

Inhibitorii enzimei de conversie inhibă convertirea angiotensinei I, relativ inactivă, în angiotensină II. Angiotensina II produce vasoconstricție directă la nivelul arteriolelor precapilare și la nivelul venulelor postcapilare, inhibă recaptarea norepinefrinei, stimulează eliberarea catecolaminelor de la nivelul medularei suprarenalelor, scade excreția de apă și sodiu, stimulează sinteza și eliberarea de aldosteron și stimulează hipertrofia miocitelor și a celulelor musculare netede. Prin reducerea cantității de angiotensină II se stimuleză natriureza, scăderea tensiunii arteriale și previne remodelarea fibrei miocardice. Prin aceste efecte, scad presarcina și postsarcina. De asemenea, se vorbește și despre efectul IECA asupra degradării bradikininei, peptid cu rol în vasodilatație.

Indicații

• Hipertensiune arterială
• Insuficiență ventriculară stângă
• Insuficiență cardiacă
• Intervenții de revascularizare
• Post infarct miocardic
• Diabet zaharat

Clase de inhibitori ai enzimei de conversie

În funcție de structura chimică, IECA sunt împărțiți în 3 categorii:

1. Sulfhidril – reprezentant: CAPTOPRIL

Indicații: insuficiența cardiacă congestivă, hipertensiunea aterială, infarct miocardic acut, nefroaptia diabetică.
Reacții adverse: hipotensiune arterială, hipotensiune ortostatică, tuse seacă, tulburări de gust (disgeuzie), hiperpotasemie, insuficiență renală funcțională.
Contraindicații: antecedente alergice la IECA, stenoză aortică, stenoză mitrală severă, stenoză bilaterală de artere renală sau unică, pe rinichi unic funcțional, cardiomiopatie hipertrofică cu fracție de ejecție joasă, hiperpotasemie, neutropenie, trombocitopenie, agranulocitoză, sarcină.
În insuficiența renală se modifică dozele conform clearence-ului creatininei. (3, 4)

2. Dicarboxilic: RAMIPRIL

Indicații: hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, post infarct miocardic, prevenția afecțiunilor renale (în contextul diabetului zaharat sau nu), reducerea riscului de accident vascular cerebral.
Reacții adverse: alergie, sindrom Stevens-Johnsons, tahicardie, hipotensiune arterială, tahicardie, palpitații, durere în piept, tuse, echimoze, sângerări, durere atroce de stomac cu iradiere posterioară, febră, frison, oboseală, înapetență, icter, greață
Contraindicații: ultimul trimestru de sarcină, antecedente alergice sau hipersensibilitate, dializă, stenoză arteră renală, hipotensiune arterială.
Alți compuși dicarboxilici: Enalapril, Benzapril, Lisinopril, Perindopril, Moexipril, Quinapril, Trandolapril.

3. Fosfor: FOSINOPRIL

Indicații: hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă.
Reacții adverse: cefalee, amețeli, tahicardie, tuse seacă, grețuri vărsături, diaree, erupții cutanate, dispnee, hipotensiune arterială, durere în piept, slăbiciune. (6)
Contraindicații: alergie la IECA, hipersensibilitate, diabet zaharat, funcție renală alterată, sarcină. (3, 5)

Mod de administrare IECA în hta:

Inhibitorii enzimei de conversie sunt una din cele patru clase de medicamente administrate în hipertensiunea arterială. Pe lângă aceștia se mai prescriu: beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu și diuretice tiazidice. Diureticele tiazidice și blocantele canalelor de calciu se folosesc pentru tratamentul inițial la pacienții de culoare neagră.

Orice IECA se poate administra per os, cu excepția Enalaprilului care se poate da și intravenos.

Dozele diferă în funcție de preparat, dar trebuie crescute la pacienții cu insuficiență cardiacă, insuficiență renală și în pierderile excesive de sare.

Lisinoprilul și Captoprilul sunt singurele medicamente care nu trebuie să fie activate în corp pentru a avea efect. Restul sunt promedicamente și necesită activare. Atingerea nivelului maxim de concentrație necesită aproximativ 1 oră. Activarea are loc la nivel hepatic. Insuficiența hepatică necesită utilizarea unui non-promedicament.

Doze:

• Ramipril: 2,5 mg (maximum 20 mg)
• Benzapril: 10 mg (maximum 80 mg/zi)
• Enalapril: 5 mg (maximum 40 mg)
• Lisinopril: 10 mg (maximum 80 mg)
• Moexipril: 7,5 mg (maximum 30 mg)
• Perindopril: 4 mg (maximum 16 mg)
• Quinapril: 10-20 mg (maximum 8 mg)
• Trandolapril: 1-2 mg (maximum 8 mg) (3)

Creșterea dozelor se face treptat, în mod uzual se adminstrează o doză dimineața. Ramiprilul are ca și alternativă luarea unei doze seara, cu efect pozitiv asupra valorilor tensionale din ziua următoare, efect similar cu cel al luării aceleași doze dimineața, dar cu impact mai mare asupra valorilor tensiunii arteriale nocturne decât dacă se ia în doză unică, dimineața.

Inhibitorii enzimei de conversie în insuficiența cardiacă

Administrarea IECA în insuficiența cardiacă întârzie manifestarea simptomelor, previne decesul prin insuficiență cardiacă și scade numărul internărilor.

Efecte adverse generale

• Tusea seacă (15%)
• Angioedemul
• Hipotensiune arterială
• Amețeli (1)

Inhibitorii enzimei de conversie în infarctul miocardic

Reducerea mortalității cu 7% în primele 30 zile post infarct. Beneficiul suprem este dovedit la pacienții cu risc înalt precum cei din clasa Killip II sau III (insuficiență cardiacă congestivă medie), alură ventriculară >100 b/min, infarct anterior și diabet zaharat.

Inhibitorii enzimei de conversie postrevascularizare

La un an de zile, reduce evenimentele ischemice cu până la 80% (infarct miocardic, accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor, recurenșa anginei pectorale). (8)

Interacțiuni medicamentoase

Administrarea IECA este sigură și poate fi folosită în combinație cu aproape orice medicament. Alte medicamente ce afectează funcția renală precum Furosemidul (diuretic de ansă) sau Hidroclorotiazida (diuretic tiazidic) ar trebui utilizate cu precauție.

• Pacienții sub tratamet cu insulină, la administrarea de IECA pot suferi hipoglicemii.
• Antialgice precum Ibuprofenul pot reduce efectele IECA.
• Paracetamolul poate fi administrat concomitent cu IECA. (1)
• Se evită administrarea concomitentă de inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei cu sartani datorită cumulării efectelor adverse precum hipotensiune sau alterarea funcției renale. (7)

Monitorizare

Funcția renală și electroliții trebuie verificate datorită efectelor medicamentelor din această clasă asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

În cazul unei retenții azotate și a unei hiperpotasemii este necesară întreruperea tratamentului.

ASAT și ALAT necesită dozare periodică datorită activării hepatice a majorității compușilor farmaceutici din această clasă.

Toxicitate

Supradoza de inhibitori ai enzimei de conversie este în general bine tolerată, dar dozele mari pot cauza hipotensiune, hiperpotasemie și hiponatremie.

La pacientul conștient, cu simptome la o oră de la ingestie, se administrează cărbune medicinal. Dacă la 6 ore de la administrare rămâne asimptomatic, pacientul este considerat stabil.

În cazul hipotensiunii arteriale, tratamentul de primă intenție este adminstrarea fluidelor.

Nu există antidot pentru supradoza de IECA.

Naloxona a fost utilizată în cazul excesului de Captopril și se poate încerca în cazul eșecului terapiei hidrice. Se mai pot administra și vasopresoare în contextul hipotensiunii. (3)

Recomandări

5-10% din pacienți nu vor tolera inhibitorii enzimei de conversie. Sartanii sunt alternativa la acest grup medicamentos. Sartanii nu au efectele adverse ale IECA (tusea seacă). Aceștia nu sunt considerați de primă intenție, ci în caz de intoleranță a IECA. (8)

Concluzii

• Inhibitorii enzimei de conversie rămân cei mai utilizați agenți hipotensori, dar atrag după sine anumite reacții nedorite, cel mai adesea benigne. Dintre cele mai întâlnite sunt: tusea seacă, hiperpotasemia și alterarea funcției renale. Efectul benefic este vizibil la pacienții cu risc înalt, cu diabet și afectare renală.
• Raportul preț/beneficiu este unul convenabil pentru pacient. Costul acestor medicamente fiind unul relativ mic, comparativ de exemplu cu statinele (medicamente pentru scăderea colesterolului). (8)