Întreruperea tratamentului pentru insuficiența cardiacă crește riscul de deces cauzat de inimă

Un grup de cercetători de la Karolinska Institutet și colaboratori internaționali au evaluat impactul întreruperii tratamentului pentru insuficiența cardiacă (IC) la pacienții la care funcția de pompare a inimii s-a îmbunătățit (definită prin creșterea fracției de ejecție, FE, de la sub 40% la cel puțin 40%). Rezultatele sugerează că întreruperea anumitor medicamente pentru IC, chiar și în contextul unei funcții cardiace îmbunătățite, este asociată cu un risc crescut de complicații (spitalizare) și deces cardiac pe parcursul următorului an.

• Insuficiența cardiacă (IC) este o condiție în care pompa cardiacă (fracția de ejecție - FE) este inițial redusă (<40%). Pacienții pot experimenta, sub tratament, o îmbunătățire a FE (>40%).
• Deși există multiple scheme de tratament - inclusiv RASi/ARNi (inhibitori ai sistemului renină-angiotensină/neprilizină) și BBL (beta-blocante) - se știa mai puțin dacă aceste medicamente pot fi suspendate fără riscuri atunci când FE crește peste 40%.
• Scopul principal al studiului: să observe ce se întâmplă cu pacienții care opresc total sau parțial aceste medicamente atunci când fracția de ejecție se normalizează sau se apropie de normal.

Designul studiului și datele analizate

1. Registrul RiksSvikt (Suedia): Cercetătorii au folosit acest registru național dedicat insuficienței cardiace, ce conține informații despre tratamente, fracția de ejecție și alte date clinice.
2. Criterii de includere: peste 8.700 de pacienți cu FE inițial <40% și o nouă evaluare ulterioară unde FE a ajuns ≥40%.
3. Focus pe întreruperea tratamentelor:  

• RASi/ARNi (ex: inhibitorii ECA, blocanții receptorilor angiotensinei, inhibitori de neprilizină)  
• Beta-blocante (BBL)  
• MRA (antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi, ex: spironolactonă, eplerenonă)

4. Analiza riscurilor: S-a urmărit dacă renunțarea (discontinuarea) la aceste medicamente la momentul în care FE a crescut este asociată cu un risc mai mare de:

• Mortalitate cardiovasculară
• Spitalizare pentru insuficiență cardiacă
• Interval de urmărire: 1 an de la întreruperea tratamentului

Rezultate

Creșterea riscului în cazul opririi RASi/ARNi și MRA  

• Pacienții care au întrerupt inhibitorii renină-angiotensină (RASi) sau blocanții receptorilor angiotensină-neprilizină (ARNi) au avut un risc cu 36-38% mai mare de mortalitate cardiovasculară sau spitalizare.  
• O tendință similară a fost observată și pentru cei care au oprit MRA (antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi).  

Beta-blocantele - efect mai nuanțat  

• Pentru majoritatea pacienților, întreruperea beta-blocantelor nu a fost asociată cu același nivel de risc.  
• Cu toate acestea, la persoanele care doar și-au îmbunătățit fracția de ejecție până la un nivel moderat (40-49%), oprirea beta-blocantelor a crescut riscul de evenimente cardiace.  
• Dacă FE ajunge la ≥50%, nu a mai fost evidentă aceeași asociere negativă, ceea ce sugerează că, la acești pacienți, beta-blocantele poate ar putea fi reduse sau întrerupte în condiții mai sigure (dar studiul nu confirmă încă certitudinea).

Caracter observ observațional  

• Studiul nu demonstrează cauzalitatea fermă (fiind un design observațional).  
• Este posibil să existe factori neinvestigați (confounding), de exemplu severitatea reală a boalii sau decizii clinice complexe care au determinat încetarea tratamentului.

Implicații și concluzii

Relevanță pentru practica clinică  

• Rezultatele sprijină menținerea terapiei RASi/ARNi și MRA chiar și după îmbunătățirea FE pentru a proteja pacienții de noi evenimente cardiovasculare.  
• O eventuală reducere a beta-blocantelor ar putea fi luată în considerare doar la pacienți la care fracția de ejecție a atins valori apropiate de normal (>50%), dar este nevoie de prudență.

Necesitatea unor studii viitoare  

• Sunt urgente trialurile randomizate controlate care să evalueze oficial dacă beta-blocantele pot fi într-adevăr întrerupte în siguranță la anumiți pacienți.  
• Validarea suplimentară a acestor concluzii într-un context multicentric internațional ar fi valoroasă.

Oportunitate pentru abordări personalizate  

• Rezultatele întăresc ideea că nu există o regulă universală de „stop medicamente” după ce FE se normalizează.  
• Medicii trebuie să individualizeze deciziile de reducere a tratamentului în baza unei evaluări complexe (simptome, FE, riscuri concomitente etc.).

Acest studiu evidențiază că pacienții cu IC ale căror funcții cardiace s-au îmbunătățit (FE ≥40%) rămân expuși unui risc semnificativ dacă renunță la medicamentele esențiale (RASi/ARNi, MRA). Întreruperea beta-blocantelor necesită, de asemenea, o atenție specială, mai ales la cei cu FE doar moderat îmbunătățită. În lipsa unor dovezi clare de la trialuri randomizate, practica prudentă este continuarea tratamentelor standard, ajustate individual, pentru a menține protecția cardiovasculară.