Nevoia de a mânca și a bea

Definiție și importanță în modelul Virginia Henderson

Virginia Henderson a definit nevoia de a mânca și a bea ca necesitatea organismului de a ingera și absorbi alimente de bună calitate în cantități suficiente pentru asigurarea creșterii, menținerii și refacerii țesuturilor, precum și pentru producerea energiei indispensabile funcționării vitale. Spre deosebire de o simplă funcție biologică, această nevoie este profund influențată de factori biologici, psihologici, socioculturali și economici, ceea ce îi conferă o complexitate aparte în practica nursing.

Factorii biologici includ vârsta (necesarul caloric scade cu vârsta, dar necesarul de proteine crește la vârstnici pentru a preveni sarcopenia), sexul, greutatea corporală, starea de sănătate și prezența afecțiunilor metabolice. Factorii psihologici — depresia, anxietatea, tulburările de comportament alimentar — pot reduce semnificativ apetitul, chiar și la pacienți fără patologie digestivă. Factorii socioculturali și economici — obiceiurile alimentare culturale și religioase, nivelul de educație nutrițională și accesul economic la alimente de calitate — au un impact direct asupra statusului nutrițional la internare și externare.

Evaluarea statusului nutrițional — instrumente și parametri

Evaluarea statusului nutrițional constituie prima etapă obligatorie în îngrijirea oricărui pacient spitalizat. Organizația Mondială a Sănătății atrage atenția că malnutriția rămâne una dintre cele mai grave probleme de sănătate publică globală: în 2022, 390 de milioane de adulți erau subponderali, iar 2,5 miliarde supraponderali sau obezi — malnutriția în oricare din formele sale contribuind la aproape 50% din decesele copiilor sub 5 ani.^[1]

Screeningul nutrițional NRS-2002

NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002) este instrumentul recomandat de ESPEN pentru screeningul nutrițional al pacienților adulți spitalizați. Studiile de validare arată o sensibilitate de 88% și o specificitate de 92%. Scorul cuprinde statusul nutrițional actual (IMC, pierdere ponderală recentă, reducerea aportului alimentar) și severitatea bolii. Un scor ≥ 3 puncte indică risc nutrițional semnificativ și impune inițierea unui plan nutrițional individualizat.^[10]

Prevalența riscului de malnutriție detectat prin NRS-2002 la internare este de 31,2% în studii prospective, iar prin criteriile GLIM ajunge la 35,6%. La vârstnici, prevalența malnutriției poate atinge 90% în anumite populații instituționalizate, iar pacienții malnutriți au o durată medie de spitalizare de 11 zile față de 4 zile pentru cei cu status nutrițional normal.^[2]

MNA și MUST — instrumente complementare

MNA (Mini Nutritional Assessment) este instrumentul de referință pentru evaluarea vârstnicilor, cu forma scurtă MNA-SF de 6 itemi, administrabilă în mai puțin de 10 minute. MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) este recomandat în îngrijirile primare și comunitare, evaluând IMC, pierderea ponderală involuntară și efectul bolii acute. Asistenta medicală are competența de a administra toate aceste instrumente și de a documenta rezultatele, cu notificarea obligatorie a medicului și a dieteticianului la scoruri semnificative.^[2]

Parametrii antropometrici și biochimici

Evaluarea nutrițională completă include: IMC (subponderal < 18,5 kg/m², normal 18,5–24,9, supraponderal 25–29,9, obez ≥ 30), circumferința abdominală (> 94 cm bărbați / > 80 cm femei = risc cardiovascular crescut), circumferința brațului și grosimea pliului cutanat tricipital. Parametrii biochimici relevanți: albumina serică (normală 3,5–5,0 g/dL), prealbumina (timp de înjumătățire de 2 zile — marker mai sensibil al malnutriției acute), transferina și colesterolul total.^[3]

Necesarul nutrițional zilnic — calorii, macronutrienți, hidratare

Necesarul caloric zilnic al adultului sănătos este de 2.600–2.800 kcal/zi la bărbați și 2.000–2.200 kcal/zi la femei, cu ajustarea factorului de stres în context clinic: chirurgie electivă majoră +20–30%, infecții severe +30–55%, arsuri extinse +50–100%.^[3]

Glucidele reprezintă 50–55% din aportul caloric total (minimum 130 g/zi pentru funcționarea optimă cerebrală). Lipidele contribuie cu 25–30% din calorii, cu accent pe acizii grași nesaturați. Proteinele: 0,8 g/kg/zi la adultul sănătos, crescând la 1,2–1,6 g/kg/zi perioperator și la vârstnici pentru prevenirea sarcopeniei, sau 1,3 g/kg/zi la pacienții critici conform ghidurilor ESPEN.^[3]

Necesarul hidric zilnic

Necesarul hidric al adultului sănătos este de 3,7 L/zi pentru bărbați și 2,7 L/zi pentru femei (inclusiv apa din alimente). Temperatura crescută cu 1°C crește necesarul cu 150–200 mL/zi. La copii, formula Holliday-Segar: 100 mL/kg/zi pentru primele 10 kg, 50 mL/kg/zi pentru kg 11–20, 20 mL/kg/zi pentru fiecare kg peste 20.^[3]

Bilanțul hidric — calculul și monitorizarea zilnică

Bilanțul hidric reprezintă diferența dintre totalul lichidelor intrate și ieșite în 24 de ore. Normal: intrări = ieșiri ≈ 2.500 mL/zi. Distribuția: urină 1.500 mL (60%), pierderi insensibile 1.000 mL (40% — piele, plămâni, fecale). Pragul critic: diureză < 30 mL/oră → notificare imediată medic. Regula de aur: o variație de 1 kg greutate corporală în 24h = 1 L lichid câștigat sau pierdut.^[5]

Pierderile insensibile — particularități clinice

Pierderile insensibile reprezintă 30–50% din pierderile totale zilnice de apă: 40–800 mL/zi în funcție de condițiile patologice. Factorii care le cresc: febra (+10–15%/°C), arsurile (3–5 L/zi în arsuri extinse), tahipneea (crește pierderile pulmonare), intervențiile chirurgicale cu deschidere de cavități corporale.^[4]

Semne clinice ale dezechilibrelor hidro-electrolitice

Deshidratarea: mucoase orale uscate, scăderea turgorului tegumentar, oligurie cu urină concentrată, tahicardie compensatorie, hipotensiune ortostatică, osmolaritate serică > 295 mOsm/kg, tulburări de conștiență în formele moderate-severe. Hiperhidratarea: edeme periferice, jugulare turgescente, creștere ponderală rapidă (> 1 kg/zi), raluri pulmonare bazale, posibil insuficiență respiratorie prin edem pulmonar.^[5]

disfagia — evaluarea și intervențiile nursing

Disfagia (dificultatea de înghițire) prezintă o prevalență de 30–40% la pacienții cu accident vascular cerebral, 50–82% la cei cu boală Parkinson și până la 60% în unitățile de îngrijiri pe termen lung. Aspirația silențioasă — prezentă la 40% din pacienții disfagici — nu produce tuse sau disconfort perceptibil, fapt ce face screeningul sistematic indispensabil.^[8]

Scala GUSS — screeningul la patul bolnavului

GUSS (Gugging Swallowing Screen) este instrumentul de referință pentru screeningul disfagiei la pacienții cu AVC acut, cu o sensibilitate de 97%. Poate fi administrat de asistenta medicală în mai puțin de 10 minute. Cuprinde 4 grade de severitate: Gradul I (0–9 puncte) = disfagie severă; Gradul IV (20 puncte) = deglutiție normală. Testul începe cu evaluarea deglutiției de salivă, continuând progresiv cu textură semisolidă, lichidă și solidă.^[9]

Intervenții nursing pentru prevenirea aspirației

Manevra chin-tuck (bărbia spre piept la momentul deglutiției) este eficientă în aproximativ 55% din cazurile de disfagie. Poziționarea la 90° (șezând) în timpul meselor și menținerea HOB ≥ 30° pentru cel puțin 30–60 de minute după masă previn regurgitarea și aspirația. Modificarea texturii alimentelor conform standardelor IDDSI (8 niveluri) este decisă de logoped, dar implementată de asistenta medicală la fiecare masă.^[8]

Nutriția enterală — sonda nazogastrică: tehnica și îngrijirile nursing

Nutriția enterală este indicată când tractul gastrointestinal este funcțional, dar pacientul nu poate alimenta oral: disfagie severă, comă, ventilație mecanică. Riscul de aspirație în alimentarea pe sondă nazogastrică variază între 15% și 50% în studiile clinice.^[6]

Tehnica inserției sondei nazogastrice

Lungimea necesară se calculează prin metoda NEX (Nas–Lob ureche–Xifoid), tipic 55–65 cm la adult. Pacientul este poziționat în semi-șezând. Verificarea poziției: radiografie toraco-abdominală (standardul de aur) sau pH aspirat gastric ≤ 5,5. Metoda „whoosh test" (insuflarea de aer) este nesigură și eliminată din ghiduri din cauza ratei ridicate de fals-pozitive.^[7]

Îngrijirile nursing în nutriția enterală

Menținerea HOB 30–45° permanent în timpul administrării și 30–60 minute după oprire. Igiena orală de minimum 2 ori pe zi. Tubulatura de nutriție se schimbă la 24 ore. Verificarea reziduului gastric la 4–6 ore: reziduu > 250–500 mL → oprire nutriție și notificare medic. Sonda se schimbă la 7–14 zile, alternând narele.^[7]

Alterări frecvente ale nevoii de alimentație și hidratare

Malnutriția proteino-calorică determină pierderea de masă musculară (sarcopenie), afectarea imunității (limfopenie), întârzierea vindecării plăgilor și predispoziția la infecții nosocomiale. Pacienții malnutriți au durată medie de spitalizare de 11 zile vs. 4 zile pentru cei cu status nutrițional normal.^[2]

Paradoxal, obezitatea este de asemenea o formă de malnutriție — pacientul obez prezintă frecvent deficit de vitamine liposolubile și micronutrienți. IMC > 30 kg/m² se asociază cu risc crescut de diabet zaharat tip 2, boli cardiovasculare, anumite cancere și apnee de somn. La nivel global, 2,5 miliarde de persoane sunt supraponderale sau obeze (2022).^[1]

Greața și vărsăturile repetate pot produce alcaloză metabolică hipocloremică hipokalemică — asistenta medicală monitorizează semnele de diselectrolitemie și recoltează probele biologice la indicația medicului. Anorexia la pacientul spitalizat este exacerbată de mediul nefamiliar, orarul rigid, durerea necontrolată și greața secundară tratamentelor.^[5]

Diagnostice nursing NANDA relevante

Principalele diagnostice nursing NANDA-I aplicabile nevoii de alimentație și hidratare:

• Nutriție dezechilibrată: mai puțin decât necesarul organismului (NANDA 00002) — greutate corporală < 20% sub ideal, albumina serică < 3,5 g/dL, slăbiciune musculară, refuzul sau incapacitatea de a mânca^[3]
• Nutriție dezechilibrată: mai mult decât necesarul organismului (NANDA 00001) — IMC > 25 kg/m² sau greutate > 10% peste ideal
• Deficit de volum de lichide (NANDA 00027) — mucoase uscate, tahicardie, hipotensiune, oligurie, turgor tegumentar redus^[5]
• Risc de dezechilibru al volumului de lichide (NANDA 00025) — pacienți cu insuficiență cardiacă, ciroză, sepsis, postoperator major
• Deglutiție afectată (NANDA 00103) — tuse sau sufocare la deglutiție, regurgitare, voce gâlgâitoare^[8]
• Risc de aspirație (NANDA 00039) — pacienți cu sondă nazogastrică, vârstnici, sedați sau cu reflexe de protecție afectate

Educația pacientului și familiei

Asistenta medicală adaptează educația nutrițională la patologia specifică a pacientului: pentru diabetici — indexul glicemic, numărarea carbohidraților, recunoașterea hipoglicemiei; pentru insuficiența renală cronică — restricțiile de potasiu, fosfor, sodiu și proteine; pentru insuficiența cardiacă — restricția sodată (< 2 g/zi în formele severe) și cântărirea zilnică (creșterea > 1–2 kg în 24–48 ore = semnal de alarmă).^[2]

Familia pacientului cu disfagie este instruită în tehnicile posturale, prepararea alimentelor la consistențele indicate și recunoașterea semnelor de aspirație. Familia pacientului cu sondă de gastrostomie (PEG) la domiciliu este educată privind tehnica de administrare a formulei enterale, curățarea stomei și semnele de infecție locală (roșeață, serozitate, durere). Educația se documentează prin metoda teach-back: pacientul repovestește cu propriile cuvinte ceea ce a înțeles.^[5]

Concluzii

Nevoia de a mânca și a bea, a doua nevoie fundamentală în modelul Virginia Henderson, se dovedește una dintre cele mai complexe și mai frecvent compromise în practica clinică, cu consecințe care se ramifică în toate celelalte dimensiuni ale sănătății pacientului. Asistenta medicală — prin competențele de screening nutrițional, calculul și monitorizarea bilanțului hidric, evaluarea disfagiei, inserția și îngrijirea sondelor de alimentare și educarea pacientului și familiei — ocupă un loc central și ireductibil în prevenția, detectarea precoce și managementul disfuncțiilor nutriționale și de hidratare. Excelența în îngrijire înseamnă transformarea datelor clinice complexe în planuri de îngrijire individualizate, aplicate cu empatie și rigoare, care să restabilească sau să mențină autonomia nutrițională a fiecărui pacient.