Obezitatea în sarcină

În ultimii 20 de ani, prevalența obezității a crescut foarte mult și, odată cu aceasta, prevalența obezității materne este de asemenea în creștere.

Această stare se asociază cu un risc crescut de complicații în timpul travaliului și al nașterii (încetinirea dilatării cervixului uterin, creșterea timpului travaliului) și cu o necesitate crescută a intervențiilor medicale și a nașterii prin cezariană, precum și cu dificultăți ridicate de anestezie. Alte complicații ce pot surveni în timpul sarcinii sunt diabetul zaharat gestațional, hipertensiunea, preeclampsia. (1, 3, 8)

Obezitatea reprezintă o condiție metabolică a cărei definire se face în raport cu indicele de masă corporală (BMI). Formula de calcul a acestuia este bazată pe raportul dintre masă și pătratul înălțimii. Un indice normal este cuprins între 18, 50 – 24 99. Valori peste 25 indică supraponderalitate, iar cele peste 30 caracterizează obezitatea, împărțită în:
gradul I (BMI: 30-35),
gradul 2 (BMI: 35-40) și
gradul 3 (BMI>40). (2, 4)

Obezitatea maternă afectează și dezvoltarea fătului, crescând riscul ca acesta să prezinte anomalii congenitale: anomalii în dezvoltarea membrelor, ale tubului neural (ex: spina bifidă), palatoschizis, cheiloschizis (buza de iepure), afectare cardiacă, hidrocefalie. Nașterea prematură, macrosomia fetală (nou născut cu greutate mare) și moartea intrauterină a fătului se numără de asemenea printre posibilele complicații. (1, 2, 4)

Complicații materne ale obezității

În primul rând, obezitatea are efect asupra fertilității, putând duce la inhibarea ovulației și afectează șansele de reușită ale fertilizării in vitro, acestea scăzând proporțional cu creșterea indexului de masă corporală. Există și o asociere între obezitate și sindromul ovarului polichistic. (2, 3, 6)

Complicațiile intrapartum vizează incapacitate de a observa contracțiile uterine și evoluția fătului prin ecografie prenatală, dificultatea în aprecierea greutății acestuia. Dacă există suspiciunea de macrosomie fetală, nașterea prin cezariană este cea mai indicată. (1, 6)

Pe lângă toate acestea, obezitatea este un factor de risc și pentru apariția unui avort spontan, atât la femeile ce concep pe cale naturală, cât și la cele care urmează tratament pentru infertilitate. În acest sens, acestora din urmă le este indicat ca înaintea începerii tratamentului să urmeze un program pentru pierderea în greutate. (1, 2, 3)

Conducerea sigură a anesteziei constituie și ea o prioritate, obezitatea mamei ridicând probleme suplimentare. La aceste femei, anestezia epidurală este de elecție, dar sunt întâmpinate unele impedimente în efectuarea procedurii, precum dificultatea în găsirea reperelor, din cauza țesutului adipos în exces. O altă alternativă este reprezentată de anestezia generală, nefiind însă lipsită de riscuri, intubarea pacientei putând constitui o provocare pentru medic, cu posibile complicații legate de respirația asistată, survenite intraoperator. (1, 4)

Operația cezariană comportă de asemenea unele riscuri. Printre acestea se numără pierderile mari de sânge în timpul operației, durata crescută a intervenției, întârziere în vindecarea plagii operatorii, infecțiile chirurgicale, endometrita. Antibioprofilaxia și tromboprofilaxia sunt necesare la pacientele obeze. (1, 2)

Alte complicații asociate obezității în sarcina sunt diabetul gestațional, preeclampsia (caracterizată de hipertensiune, cefalee severă și proteinurie), infecții ale tractului urinar, tromboze, apnee în somn, nașterea peste termen, probleme la alăptare. (2, 4)

Obezitatea maternă si complicațiile fetale

De o mare importanță sunt și riscurile fetale generate de obezitatea mamei. Printre acestea se numără:

• moartea intrauterină,
• anomalii congenitale,
• macrosomia,
• o predispoziție spre diabet zaharat și afectare cardiacă.

Studiile au asociat obezitatea și cu o rată mai mare a nașterilor premature. De asemenea, greutatea mare la naștere a fătului (macrosomia) duce la creșterea riscului de obezitate în copilărie și în adolescentă. (1, 2, 8)

În ceea ce privește anomaliile congenitale, rata de depistare a acestora prin ecografie prenatală este scăzută în cazul mamelor obeze. Există două ipoteze ce ar putea explica incidența crescută a malformațiilor la copii născuți din mame obeze.

Prima ipoteză este legată de posibilitatea ca mama să aibă un diabet nediagnosticat, având în vedere susceptibilitatea crescută a persoanelor obeze de a dezvolta această patologie. Diabetul matern este cunoscut ca factor de risc în apariția malformațiilor congenitale. (5, 8)

Cea de-a doua ipoteză incriminează unele deficite nutriționale de care suferă de obicei femeile obeze, de exemplu nivelul scăzut de fier, vitamina D, calciu, vitamina B12, acid folic (ce poate afecta dezvoltarea normală a tubului neural). Din acest motiv, este nevoie de suplimente vitaminice și minerale, precum și de suplimente de acid folic. În mod teoretic, tratamentul cu acid folic ar trebui început cu o lună înainte de sarcină și continuat pe parcursul primului trimestru, dar având în vedere faptul că majoritatea sarcinilor sunt neprogramate, femeilor aflate la vârste fertile ce intenționează să aibă copii le sunt recomandate suplimente de acid folic. (5, 8, 9)

Recomandări

Este indicat ca femeile a căror greutate depășește limita normală să fie informate și atenționate asupra riscurilor pe care această problemă metabolică le implică, atât în ceea ce privește sănătatea fătului, cât și a lor. Este necesară și încurajarea lor spre urmarea unui program de pierdere în greutate, incluzând exerciții fizice și dietă, dar înainte de sarcină. În acest scop, se recomandă apelarea la sfatul unui nutriționist. Dacă nu există contraindicații medicale sau obstetricale, femeile obeze pot practica exerciții fizice moderate chiar și în timpul sau după sarcină, deoarece activitatea fizică scade riscul de preeclampsie și diabet gestațional. (1, 3, 4)

O alternativă pentru pierderea în greutate este și chirurgia bariatrică. O astfel de intervenție scade rata de apariție a complicațiilor din timpul sarcinii, asociate obezității. Totuși, în anul consecutiv operației se evidențiază o scădere ponderală marcată, așadar este recomandat ca încercarea de a avea o sarcină să fie amânată, la cel puțin un an după intervenția pentru pierdere în greutate. Dacă sarcina apare mai devreme, este necesară monitorizarea atentă a statusului nutrițional și a greutății mamei, precum și monitorizarea ecografică a evoluției fătului. (1, 3, 9)

Pentru femeile însărcinate, este importantă calcularea indicelui de masă corporală la prima vizită medicală din timpul sarcinii și monitorizarea greutății pe tot parcusul acesteia, precum și recomandările cu privirea la o creștere ponderală adecvată. Nu este indicată însă încercarea de a pierde în greutate în timpul sarcinii, dar o nutriție echilibrată și activitatea fizică ușoară spre moderată sunt puternic recomandate. În general, se consideră că pentru o sarcină singulară creșterea ponderală este între 5 și 9 kilograme, iar pentru sarcina multiplă este recomandat un câștig ponderal de 11 până la 19 kilograme. (1, 2, 5)

Corectarea carențelor vitaminice și minerale este de asemenea importantă, cu introducerea suplimentelor nutriționale în dietă, în funcție de caz. Deoarece obezitatea este cunoscută ca factor de risc pentru trombembolism, femeile ce urmează să nască prin cezariană pot necesita tratament pentru profilaxia trombozei, opțiuni fiind heparina nefractionata, heparina cu greutate moleculară mică sau dispozitive de compresie pneumatică intermitentă. Mobilizarea precoce postpartum este de asemenea utilă în prevenirea trombembolismului. (1, 5, 6)

Următoarele investigații sunt recomandate femeilor obeze în timpul sarcinii:

• testare precoce pentru diabetul gestațional – în mod normal, testarea se face în săptămânile 24-28 de sarcină, însă în cazul femeilor obeze testul trebuie făcut mai devreme, cu repetarea acestuia și în săptămânile 24-28 de sarcină, dacă rezultatele sunt normale; 
• ecografie fetală realizată cu întârziere – deși în mod normal aceasta se face la 18-20 de săptămâni, țesutul adipos excesiv al mamei poate interfera cu acuratețea explorării și a rezultatelor, fiind indicată o întârziere de câteva săptămâni, pentru obținerea unor rezultate mai detaliate; o altă idee de luat în considerare este și repetarea ecografiei fetale la un interval de timp; 
• ecocardiografie fetală – se face între săptămânile 20-22 pentru a depista eventuale malformații cardiace fetale; (2, 5, 6) 
  

Nu în ultimul rand, vizitele frecvente și încă de la începutul sarcinii la medicul specialist sunt importante, pentru ca acesta să poată monitoriza îndeaproape evoluția fătului precum și starea de sănătate a mamei. O bună colaborare între viitoarea mamă și medicul său este de asemenea importantă, iar acesta din urmă trebuie informat asupra patologiilor deja existente, precum și asupra oricăror semne și simptome recent instalate, pe toată perioada sarcinii. (2, 4, 6)