Pesta (ciuma)

Pesta (ciuma) este o boala infectioasa acuta (zoonoza = boala transmisa de la animal la om), produsa de cocobacilul Yersinia pestis, fiind una dintre cele mai grave boli infectioase cunoscute pana in momentul de fata.

Principala manifestare clinica a acestei boli este febra, cazurile de imbolnavire la om fiind destul de rare. Boala poate fi tratata cu succes prin utilizarea unei antibioterapii adecvate. Focare infectioase de ciuma au fost semnalate in Asia, Africa si pe teritoriul continentului american, pesta fiind transmisa de la sobolani la om. Infectia se transmite frecvent prin intepaturile puricilor, dar si prin contactul direct cu produsele biologice contaminate, de origine animala sau pe cale aeriana, prin intermediul aerosolilor infectanti (picaturi foarte mici lichid ce contin patogenul, vehiculate foarte usor de catre curentii de aer).

Pesta se poate manifesta sub trei forme clinice distincte:

• Pesta bubonica
• Pesta septicemica
• Pesta pulmonara

Majoritatea cazurilor au o manifestare sporadica, afectand un numar izolat de pacienti. Uneori infectia poate cuprinde grupuri mai mici sau mai mari de indivizi (potential epidemic).

Yersinia pestis este o bacterie (cocobacil) gram negativa, ce apartine familiei Enterobacteriaceae. Patogenul este imobil, nu sporuleaza, oxidazo-negativ si ureazo-negativ. Cresterea si dezvoltarea cocobacilului nu necesita conditii deosebite de micromediu, putand infecta cu mare usurinta cobaii din laboratorul de experienta. Yersinia pestis are o crestere lenta pe mediile de cultura articificale care au in compozitie agar (sange de oaie). Bacteria se poate multiplica intr-un interval de temperatura destul de larg (-2 grade C / +45 grade C), ramanand viabila la variatii in limite largi ale ph-ului mediului extern (5, 0-9, 6). Cele mai bune conditii de cultivare pe mediile artificiale din
laborator sunt oferite de o temperatura de 28 grade C si un ph de 7, 4 (usor bazic). Dupa 24 de ore de la insamantare, coloniile vor avea un aspect punctiform, culoare alb-gri si o suprafata neregulata. In mod uzual, bacteria Yersinia pestis nu este incapsulata. Patogenul este capabil de a produce o anvelopa bacteriana atunci cand temperatura mediului de cultivare depaseste 30 grade C. Aceasta anvelopa celulara contine o proteina de suprafata, denumita „fractia 1” (F1), care joaca un rol foarte important in imunogenicitate.

Ciuma are un potential epidemic extrem de ridicat. Intre anii 542-767 e.n. a fost semnalata o pandemie de pesta (boala extinsa pe areale foarte largi, de genul unui continent), care a cuprins nordul Africii si Asia Mica, generand peste 40 de milioane de victime. O a doua pandemie a izbucnit in Asia, fiind adusa de navigatorii comerciali in Sicilia, de unde s-a raspandit apoi in intreaga Europa dar si in insulele britanice. Civilizatia europeana a fost, , bantuita’’ ulterior, timp de aproape 400 de ani de aceasta cumplita maladie. Cunoscuta si sub denumirea de „moartea neagra”, ciuma a nimicit in acele vremuri un sfert din populatia Europei.

Cea de a treia pandemie a izbucnit in China (secolul XIX), de unde s-a raspandit pe teritorii extinse, afectand inclusiv populatiile de pe tarmul continentului Nord American (San Francisco). Agentul etiologic al ciumei a fost izolat pentru prima data in anul 1894, in Hong Kong, de catre Alexandre Yersin, un renumit medic bacteriolog francez, a carui nume se leaga de aceasta descoperire. Ulterior, s-a descoperit ca sobolanii reprezinta vectorii care favorizeaza transmiterea acestei infectii (bacilii au fost identificati in tesuturile sobolanilor morti). In anul 1898 a fost realizat primul vaccin impotriva cocobacilului ciumei. Raspandirea rapida a ciumei la nivel global a fost favorizata de populatiile de rozatoare care parazitau calele vaselor comerciale. Dupa introducerea in anul 1920 a unor reguli mult mai stricte privind obligativitatea controlului sobolanilor in porturi (inspectia si eradicarea sobolanilor de pe navele comerciale), incidenta pestei la nivel mondial a scazut considerabil. Cea de a treia pandemie de ciuma a provocat in India peste 12 milioane de decese.

Dupa anul 1950, nivelul de trai ridicat si noile standarde de igiena colectiva au limitat enorm de mult numarul cazurilor de pesta. In ultimii 50 de ani au fost semnalate cazuri izolate, care au putut fi tratate cu succes prin utilizatea antibioterapiei. Cazurile de pesta au disparut din mediul urban, insa in continuare persista in mediul rural, acolo unde populatiile de rozatoare parazite nu au fost inca eradicate. Pe teritoriul Statelor Unite, ultimul focar major de ciuma a fost semnalat in anul 1925, in Los Angeles.

Pesta, holera si febra galbena, reprezinta trei boli infectioase, care la nivel international impun masuri drastice de carantina (izolarea indivizilor sau a focarelor infectioase, pentru a preveni raspandirea infectiei pe areale mai extinse). Ultimul focar infectios de pesta bubonica a izbucnit in India, in anul 1994, producand panica la nivel global. Globalizarea si mijloacele moderne si rapide de deplasare a indivizilor permit raspandirea rapida a unor agenti patogeni, indiferent de arealul geografic in care a izbucnit focarul infectios.

Lantul raspandirii infectiei cu Yersinia pestis include rozatoarele salbatice, rozatoarele peridomestice si puricii acestor sobolani, din unele regiuni asiatice, Africa, continentul american si chiar din sud-estul Europei. Omul reprezinta o gazda ocazionala pentru bacilul ciumei. Transmiterea infectiei in populatiile de rozatoare conduce in mod natural la decimarea acestor animale si determina un risc crescut pentru aparitia bolii la om. Infectia poate fi transmisa cu usurinta, de la rozatoare la alte specii de animale: veverite sau cainii de preerie. Atunci cand patogenul se raspandeste de la rozatoarele salbatice la cele peridomestice (care paraziteaza campurile de cereale si locuintele), sanatatea comunitatilor urbane sau rurale poate fi pusa in pericol.

Ciuma afecteaza in mod uzual comunitatile rurale sarace, insa se poate extinde si catre zonele urbane (cum ar fi unele orase din tarile asiatice, Vietnam sau Myanmar). Ignorarea masurilor standard de igiena colectiva favorizeaza dezvoltarea diferitelor specii de sobolani (sobolanul negru, sobolanul brun-de canal, sobolanul norvegian), specii care vor contribui la aparitia focarelor de ciuma in zonele urbane. Puricii de sobolan sunt foarte rezistenti, iar atunci cand rozatoarele bolnave decedeaza, acesti paraziti vor cauta noi gazde, inclusiv gazde umane. Puricii de sobolan sunt vectori foarte eficienti pentru transmiterea infectiei cu Yersinia pestis, la om. Patogenul se multiplica in „preintestinul” puricelui, fiind regurgitat in timpul pranzului si transmis catre o noua gazda.

Cazurile de pesta aparute in urma transmiterii infectiei pe cale aeriana (de la individul bolnav la cel sanatos) sunt mult mai rare, fiind semnalate sporadic in randul membrilor familiei sau in randul persoanelor care ingrijesc pacientii cu ciuma. Legislatia internationala reglementeaza obligativitatea declararii si inregistrarii tuturor cazurilor de ciuma. Desi metodele terapeutice moderne au avansat foarte mult, pesta a provocat in ultimii 50 de ani zeci de mii de decese la nivel global. Toate cazurile raportate in ultimii 20 de ani au fost confirmate de catre laboratoarele specializate de microbiologie. Mai mult de jumatate din cazurile de imbolnavire au fost cauzate de expunerile peridomestice, acolo unde locuintele sunt plasate intr-un mediu natural, ce favorizeaza dezvoltarea speciilor de animale susceptibile pentru infectia cu Yersinia pestis (veveritele, sobolanii si puricii lor). Cei care locuiesc, vaneaza sau viziteaza parcurile publice populate cu anumite specii de veverite (potentiali vectori ai infectiei), prezinta risc de imbolnavire mai ales in perioada lunilor calduroase de vara.

Ciuma poate fi transmisa si in timpul jupuirii sau manipularii cadavrelor animalelor salbatice infectate. Astfel, daca bacilul este inoculat direct (fiind deja adaptat la gazda de mamifer), infectia evolueaza cu septicemie si un inalt grad de mortalitate. Carnea contaminata, incomplet preparata termic, provoaca pesta orofaringiana. Daca pisicile si cainii vor consuma carnea rozatoarelor infectate cu Yersinia pestis, pericolul de transmitere a infectiei la om este considerabil. Cainele si pisica reprezinta potentiali vectori care vor vehicula puricii de sobolan din ariile infestate de sobolani catre locuintele umane.

Patogenie si patologie

Bacilul Yersinia pestis este capabil de a invada celulele organismului gazda. Mecanismele bolii nu au fost inca pe deplin elucidate. Se pare ca genele cromozomiale si cele plasmidice joaca un rol foarte important in expresia factorilor de virulenta.

Exista trei plasmide principale care codifica o serie de proteine implicate in virulenta bacilului:

• antigenul F1 al anvelopei bacteriene, care asigura rezistenta impotriva fagocitozei realizate de leucocitele polimorfonucleare (PMN) .
• o exotoxina murinica.
• antigenul V, capabil de a periclita sistemul imunitar de aparare al gazdei, prin inhibarea sitezei de interferon-gama si prin inhibarea sintezei factorului de necroza tumorala, , alpha’’.
• pesticina = proteina cu functie bactericida.
• o proteaza cu rol in activarea plasminogenului si in distrugerea factorilor complementului, favorizand astfel diseminarea hematogena a infectiei.
• o coagulaza.
• o fibrinolizina.

Ultimele cercetari indica faptul ca forma septicemica de boala si coagularea intravasculara diseminata (CID) s-ar datora probabil implicarii unor endotoxine lipopolizaharidice, codate la nivel cromozomial. Dupa ce bacilul  traverseaza tegumentul (intact sau lezat), prin intermediul vaselor limfatice ale pielii, ajunge la nivelul ganglionilor limfatici regionali. In anumite situatii, patogenul poate fi inoculat direct, in torentul sanguin. Leucocitele polimorfonucleare (PMN) recunosc acest bacil, il fagociteaza, insa nu vor fi capabile sa-l distruga. Astfel, supravietuirea intracelulara a patogenilor contribuie la raspandirea infectiei in intreg organismul. Boala poate afecta orice organ. Daca nu este tratata adecvat, infectia va evolua cu distructii tisulare masive si extinse. Ganglionii limfatici regionali sunt mariti de volum (edematiati), in absenta leziunilor vasculare si a infiltratelor inflamatorii. Acesti ganglioni edematiati sunt denumiti „buboane”. Buboanele aflate intr-un stadiu avansat de evolutie a bolii contin un numar foarte mare de patogeni care provoaca distructia tesutului ganglionar (necroza, hemoragie). Ganglionii regionali invecinati pot fuziona, formand o masa unica, edematoasa si pastoasa, cu aspect noroios.

Pesta septicemica primara apare in urma inocularii directe a materialului infectant (de cele mai multe ori prin intermediul unei intepaturi de purice), iar simptomatologia nu se insoteste de prezenta buboanelor. Pesta septicemica secundara este cauzata de inmultirea patogenilor in torentul sangvin, din cauza eludarii mecanismelor imune de aparare ale gazdei. In ambele forme de pesta septicemica (primara sau secundara), ganglionii renali vor prezenta trombi de fibrina. Cordul poate fi afectat: miocardita si dilatatie cardiaca. Ficatul poate prezenta multiple focare de necroza. Coagularea intravasculara diseminata (CID) conduce la aparitia echimozelor (vanatai) diseminate pe intreaga suprafata cutanata.

Pesta pulmonara apare ca urmare a inhalarii particulelor aerosolizate, provenite de la un individ bolnav sau de la un animal bolnav. Pesta pulmonara mai poate aparea si in urma diseminarii bacteriei (pe cale hematogena) de la un focar infectios primar. Astfel, bacilul se va cantona in tesutul pulmonar. Manipularea bacilului Yersinia pestis in laborator este periculoasa, deoarece creste considerabil riscul de inhalare si de aparitie a pestei pulmonare. Pneumonia cauzata de Yersinia pestis se extinde progresiv; initial afecteaza un singur lobul, evoluand apoi catre afectare multilobara. Alveolele vor fi pline cu exudat, incarcat cu un numar foarte mare de patogeni. Daca pneumonia din pesta apare secundar diseminarii infectiei de la un focar primar, cei mai multi bacili vor fi identificati in interstitiul pulmonar. Daca nu se intervine cu un tratament adecvat, pneumonia cauzata de Yersinia pestis se va complica cu: hemoragii difuze, necroze pulmonare si infiltrate cu celule polimorfonucleare neutrofile (PMN).

Examene de laborator si diagnostic

Pesta este o boala rara in lumea civilizata, acolo unde au fost instituite masuri corespunzatoare de igiena colectiva, urbana si rurala. Diagnosticul va fi suspicionat mai ales in zonele endemice, tinand cont de istoricul epidemiologic al pacientului si de factorii de risc populationali. Pacientul necesita un examen clinic detaliat. Orice eroare in stabilirea diagnosticului pozitiv de pesta va conduce la cresterea numarului de cazuri-fatalitate. Un risc foarte mare de complicatii si deces il prezinta turistii bolnavi care solicita asistenta medicala speciala, dupa ce au parasit zonele endemice. Pesta trebuie suspicionata atunci cand individul anterior sanatos se prezinta cu o stare de soc septic (intr-o regiune endemica pentru pesta). Laboratorul de microbiologie joaca un rol foarte important in stabilirea diagnosticului pozitiv. Tehnicile de investigatie in laborator au un inalt grad de precizie, atunci cand sunt coordonate de un personal bine instruit.

In cazul in care se suspicioneaza o infectie cu Yersinia pestis, se vor recolta imediat probele biologice adecvate, se vor realiza radiografii toracice (pentru evidentierea semnelor de pneumonie) si se va initia tratamentul cu antibiotice, inainte de obtinerea rezultatelor de labolator.

La toti pacientii cu suspiciune de pesta, vom recolta:

• sange integral, recoltat pe un anticoagulant: citrat de sodiu sau heparina.
• aspirat din bubon, la cei care prezinta forma clinica bubonica.
• probe de sputa sau aspirat din spalatura traheala, la cei care prezinta forma clinica de pesta pulmonara.
• lichid cefalorahidian (LCR), recoltat prin punctie rahidiana pe ac fin, la cei care prezinta semne de meningita.

Daca buboanele sunt sensibile la palpare si dureroase, aspiratia materialului biologic se va realiza dupa o prealabila anestezie locala si dupa decontaminarea suprafetei tegumentare, utilizand un antiseptic de suprafata (betadine). Probele biologice cotaminate, obtinute prin aceste procedee, vor fi utilizate pentru inocularea mediilor de cultura artificiale. Se utilizeaza medii de cultura speciale, imbogatite cu extracte de creier si cord si medii cu agar-sange de oaie. De asemenea, din fiecare proba se vor realiza frotiuri colorate Giemsa si Gram, care vor fi supuse examinarii microscopice.

Pentru depistarea anticorpilor specifici indreptati impotriva Yersinia pestis, se vor efectua teste serologice, utilizand probele de sange recoltate in faza acuta a bolii.

Daca un pacient decedeaza, cauza suspectata fiind pesta, la autopsie vor fi recoltate probe pentru culturi din: buboane, ficat, splina, plaman si maduva osoasa. Aceste materiale vor fi trimise de urgenta la laboratorul de microbiologie, fara a fi congelate si fara utilizarea altor tipuri de conservanti sau fixatori. Probele biologice, presupuse a fi infectate cu Yersinia pestis, pot fi transportate pe medii de cultura Cary-Blair. Diagnosticul de certitudine se face atunci cand bacilul Yersinia pestit a fost cultivat din aceste probe biologice, anterior recoltate. Trei probe de sange venos, recoltate inainte de instituirea tratamentului cu antibiotice sunt suficiente pentru izolarea patogenului. Sistemele automatizate, corect programate, pot detecta si identifica cu usurinta diferitele specii de Yersinia.

Daca hemoculturile sunt negative, diagnosticul de pesta poate fi confirmat prin evidentierea seroconversiei: o crestere de patru ori a titrului de anticorpi specifici, indreptati impotriva antigenului F1 bacilar. Pentru evidentierea seroconversiei, se utilizeaza testele de hemaglutinare a probelor de sange, recoltate in faza acuta si in faza de convalescenta a bolii. Exista foarte putine cazuri in care pacientii bolnavi de pesta au prezentat in primele cinci zile de la debutul bolii, o seroconversie a titrului de anticorpi specifici, indreptati impotriva antigenului F1. In cele mai frecvente cazuri, seroconversia se produce abia dupa 10 zile de la debutul infectiei. Exista si un procentaj mic de pacienti (sub 5%), la care seroconversia nu se produce niciodata. Aparitia seroconversiei va fi intarziata de initierea precoce a terapiei cu antibiotice. Dupa seroconversie, cantitatea de anticorpi din ser va scadea progresiv in urmatorii ani.

Testul imunoenzimatic ELISA poate fi utilizat in laborator, pentru identificarea anticorpilor specifici, de clasa IgM si IgG, indreptati impotriva bacilului Yersinia pestis.

Antigenul F1 poate fi detectat direct in tesuturile infectate sau in lichidele patologice, utilizand testul de imunofluorescenta. De asemenea, bacilii pot fi vizualizati cu ajutorul microscopului optic, atunci cand frotiul a fost supus coloratiei Gram sau Giemsa, aceasta reprezentand o proba pentru sustinerea diagnosticului pozitiv de pesta. Tularemia poate fi confundata in unele situatii cu pesta, din cauza similitudinii clinice dintre aceste doua boli infectioase. Testele serologice si bacteriologice sunt esentiale pentru diferentierea acestor doua boli infectioase.

Hemoleucograma bolnavilor de pesta va indica leucocitoza, cu predominanta polimorfonuclearelor neutrofile. In unele situatii, numarul leucocitelor poate fi extrem de crecut (>100. 000) = reactie leucemoida. In mod frecvent numarul plachetelor sanguine este scazut chiar si la pacientii care nu prezinta coagulare intravasculara diseminata (CID). Probele hepatice sunt si ele modificate: cresterea TGO, TGP si cresterea bilirubinei. In formele clinice care evolueaza cu afectare pulmonara, radiografiile toracice vor evidentia prezenta infiltratelor pulmonare nesistematizate (sindrom de condensare = pneumonie). Pe radiografiile de torace pot fi evidentiate cavitati.
Bacilul Yersinia pestis poate fi observat in frotiurile realizate din sputa. Pacientii cu semne de meningism vor prezenta frotiuri din LCR, pozitive pentru bacil, evidentiat in urma colorarii specifice.

Manifestari clinice

Boala are un debut rapid, cu febra si manifestari sistemice caracteristice unei infectii bacteriene. Netratata, ciuma va urma o evolutie toxica, producand soc toxic, insuficienta multipla de organ si decesul pacientului. Asa cum deja am semnalat, exista trei forme clinice principale de pesta: pesta bubonica, pesta septicemica si pesta pulmonara.

Pesta bubonica este cea mai frecvent intalnita forma de boala, declansata de intepatura unui purice infectant sau de inocularea directa a materialului contaminat. Formele de pesta pulmonara si septicemica apar de obicei secundar diseminarii bacteriei de la nivelul unui focar primar. Alte forme secundare de infectie semnalate: meningita, endoftalmia si limfadenita. Patogenul a fost evidentiat in culturi realizate din exudatul faringian, atunci cand bolnavul prezenta semne de faringita pestoasa primara.

Pesta bubonica are o perioada medie de incubatie de cinci zile. Individul bolnav se prezinta la medic cu febra ridicata (peste 38 grade Celsius), frisoane, dureri musculare, dureri articulare, cefalee si astenie (oboseala). Ganglionii limfatici regionali (care dreneaza limfa din zona focarului infectios) vor deveni sensibili la palpare si durerosi. In functie de topografia regiunii de inoculare, cei mai frecventi ganglioni afectati vor fi: ganglionii inghinali, axilari si ganglionii cervicali. Ulterior bubonul isi mareste volumul, devenind sensibil la palpare si permanent dureros. De obicei pacientul evita efectuarea miscarilor care ii provoaca durere la nivelul statiilor ganglionare. Pielea supraiacenta bubonului este edematiata, rosie si calda (semne locale de inflamatie). Se observa cum tegumentul este tensionat de formatiunea pseudotumorala subiacenta. Locul inocularii va fi marcat prin aparitia unei mici papule (leziune tegumentara solida si denivelata, de mici dimensiuni).

Ciuma are un debut rapid, cu febra si manifestari sistemice caracteristice unei infectii bacteriene. Netratata, ciuma va urma o evolutie toxica, producand soc toxic, insuficienta multipla de organ si decesul pacientului.

In cadrul diagnosticului diferential vor trebuie excluse alte afectiuni care se pot insoti de limfadenita regionala: infectiile cu S. aureus, infectiile cu streptococi beta-hemolitici de grup A, boala zgarieturii de pisica, tularemia.

Bubonul din pesta prezinta cateva caracteristici esentiale proprii, foarte utile pentru realizarea diagnosticului diferential: are un debut si o evolutie rapida, este dureros si foarte sensibil la palpare si se insoteste de semne de toxemie, in absenta semnelor de celulita locala (celulita = inflamatia tesutului celular adipos).

Daca se aplica un tratament adecavat cu antibiotice, boala va involua, iar manifestarile clinice vor disparea in aproximativ cinci zile. Buboanele se vor vindeca ceva mai lent, putand ramane manifeste clinic aproximativ o saptamana; ele pot deveni fluctuente chiar daca s-a instituit un tratament corect. In absenta tratamentului, pacinetii vor prezenta o stare toxica accentuata, caracterizata prin febra ridicata, tahicardie si afectarea statusului mental (pacient letargic, agitat, confuz); uneori indivizii bolnavi pot prezenta convulsii si delir.

Sepsisul din pesta (o infectie generalizata) va conduce la deteriorarea rapida a organismului, la sangerari multiple, soc septic si insuficienta multipla de organ. In unele regiuni din America de Sud, au fost descrise cazuri usoare de pesta bubonica, situatii in care pacientii prezentau febra usoara, iar buboanele aveau o manifestare subclinica, fara a fi necesara internarea bolnavului intr-o clinica specializata.

Pesta septicemica reprezinta o forma grava de boala, in care infectia cu bacilul Yersinia pestis evolueaza progresiv, cuprinzand intregul organism. In absenta limfadenitei, diagnosticul de pesta poate fi stabilit doar cu ajutorul rezultatelor pozitive, obtinute prin hemocultura. De asemenea, patogenul poate fi izolat prin hemocultura si in sangele indivizilor cu pesta bubonica. Trebuie facuta diferenta intre bacteriemie (prezenta patogenului in sange) si septicemie (o infectie generalizata – care presupune prezenta obligatorie a bacteriei in sange); septicemia reprezinta o afectare grava a organismului, pacientul necesitand internare intr-o sectie de terapie intensiva.

Pesta septicemica poate evolua cu simptomatologie gastrointestinala: greturi, varsaturi, scaune diareice, dureri abdominale, care pot deruta clinicianul atunci cand se doreste stabilirea unui diagnostic clinic corect. Netratata, pesta septicemica evolueaza rapid catre deces.

Coagularea intravasculara diseminata (CID) este raspunzatoare de aparitia echimozelor, petesiilor, hemoragiilor punctiforme si a leziunilor de gangrena. In stadiile finale evolutive, pacientul va prezenta hipotensiune arteriala (refractara la terapie), anurie (absenta formarii urinii = insuficienta renala) si afectarea statusului mental. Indiferent de stadiul evolutiv al bolii, pacientul poate prezenta un sindrom de detresa respiratorie al adultului (ARDS).

Pesta pulmonara reprezinta forma clinica de boala, cu cel mai rapid debut si cea mai grava evolutie (deces). Perioada de incubatie pentru pesta pulmonara nu depaseste patru zile. Boala debuteaza brusc, cu febra ridicata, frisoane, cefalee, dureri musculare, astenie si vertij (ameteli). Pacientul prezinta tuse productiva (cu expectoratie), dureri la nivelul toracelui, tahipnee (accelerarea miscarilor respiratorii) si dispnee (dificultate in respiratie). Simptomatologia pulmonara poate evolua cu hemoptizie (expectoratie cu sange), depresie respiratorie progresiva si colaps circulator. Sputa din aceasta forma de pneumonie bacteriana are un aspect apos sau mucos, cu striuri sanguinolente. Infectia afecteaza initial un singur lob, extinzandu-se ulterior catre alte structuri lobare ale pulmonului homolateral (de aceeasi parte) sau controlateral. Daca nu se intervine cu un tratament adecvat, zonele de infectie pulmonara vor evolua catre leziuni de necroza, cu formarea de caverne care vor lasa cicatrici reziduale importante.

Pneumonia pestoasa secundara va fi insotita de o productie de sputa limitata cantitativ, vascoasa si aderenta la peretii bronhiilor. Sputa din penumonia pestoasa secundara este mai putin contagioasa decat sputa din pneumonia pestoasa primara. In statistica medicala a ultimilor 50 de ani, pesta pulmonara a prezentat o rata globala caz-fatalitate de peste 40%. Comparativ cu alte tipuri de penumonie franca lobara, pesta pulmonara nu se insoteste de semne ascultatorii, insa genereaza toxemie si o rata crescuta de moarte subita printre indivizii bolnavi.

Pesta se complica rar cu meningita bacteriana. Toate cazurile de meningita au fost semnalate la pacientii cu pesta bubonica; din fericire, dupa un tratament agresiv, toti pacientii au supravietuit. De obicei, meningita debuteaza tardiv, dupa declansarea bolii, mai ales atunci cand tratamentul cu antibiotice este incorect si insuficient aplicat. Inainte de descoperirea si introducerea in terapie a antibioticelor, meningita din pesta se croniciza si deseori prezenta recurente. Indivizii bolnavi de pesta care dezvolta meningita prezinta febra, cefalee si semne de meningism (fotofobie, redoarea cefei, greturi, letargie).

Atunci cand infectia se localizeaza la nivelul faringelui, boala nu poate fi diferentiata de alte etiologii. Faringita pestoasa se manifesta prin: dureri la nivelul gatului, cefalee, febra si adenopatie laterocervicala. In astfel de situatii, infectia cu Yersinia pestis va fi suspectata, mai ales daca pacientul provine dintr-o zona endemica pentru ciuma.

Tratament

Daca nu este tratata, pesta bubonica este fatala in jumatate din cazurile de imbolnavire. Toate cazurile netratate de pesta pulmonara, septicemica sau meningiana sunt fatale. In ultimii treizeci de ani, rata mortalitatii cauze de pesta nu a depasit 15% la nivel global. Cele mai multe decese au fost produse de erorile de diagnostic, intarzierile in aplicarea unui tratament sau din cauza utilizarii unei antibioterapii ineficiente. De aceea, este vital ca diagnosticul corect sa fie stabilit rapid, iar terapia sa fie tintita.

Streptomicina reprezinta medicamentul de electie utilizat pentru vindecarea pestei. La adulti se va utiliza o doza de streptomicina de 2 grame/zi, in doua prize (la fiecare 12 h), cu administrare intramusculara. Copii peste 9 ani vor beneficia de o terapie cu streptomicina de 30 mg/kg corp, tot cu administrare intramusculara.

Ca o alternativa la terapia cu streptomicina, putem utiliza tetraciclina si cloramfenicolul, cu administrare orala; in cazurile critice, cand pacientul nu este capabil de a inghiti medicatia, streptomicina si cloramfenicolul pot fi administrate pe cale intravenoasa. La adulti, doza zilnica recomandata de tetraciclina este de 2 grame/zi, fractionata la intervale de sase ore. La copii peste 9 ani, se recomanda administrarea a 25-50 mg/kg corp de tetraciclina, fractionat la fiecare sase ore.

Gentamicina este frecvent utilizata in tratamentul ciumei, fiind usor de procurat. Se pare ca gentamicina are o eficienta similara cu cea a streptomicinei. La adult se recomanda utilizarea unei doze de 4, 5 mg/kg corp de gentamicina, fractionata la fiecare opt ore, cu posibilitatea de administrare intramusculara sau intravenoasa. La copii peste 9 ani se recomanda utilizarea unei doze de 6-7, 5 mg/kg corp de gentamicina, fractionata la fiecare opt ore, cu posibilitatea de administrare intramusculara sau intravenoasa.

Deoarece penicilinele, cefalosporinele si macrolidele nu au condus la obtinerea unor rezultate favorabile, nu se recomanda utilizarea acestor antibiotice.

Tot ca alternativa poate fi folosita si doxicilina, care are o eficienta comparabila cu cea a tetraciclinei in eradicarea simptomatologiei. Doza recomandata de doxicilina la adult este de 200 mg, fractionata la interval de 12 ore, cu administrare orala sau intravenoasa. La copil, doza recomandata de doxicilina este de 4 mg/kg corp, fractionata la fiecare 12 ore, cu administrare orala sau intravenoasa.

Trimetoprim-sulfametoxazolul nu este un medicament de prima intentie, insa a fost utilizat cu succes in unele cazuri de pesta bubonica. De asemenea, cloramfenicolul este indicat pentru tratamentul formelor clinice de boala, insotite de complicatii: meningita, pleurita, endoftalmie si miocardita; cloramfenicolul penetreaza foarte bine in tesuturi, putand fi utilizat in asociere cu streptomicina.

Oxitetraciclina poate fi utilizata in tratamentul pestei, la adult in doza de 250-300 mg, fractionat la fiecare 12 ore, cu administrare orala sau intramusculara. La copiii peste noua ani se recomanda o doza de oxitetraciclina de 15-25 mg/kg corp, fractionata la fiecare 12 ore, cu administrare orala sau intramusculara.

Durata medie a terapiei cu antibiotice este de aproximativ zece zile. Dupa caz, terapia se va continua cel putin trei zile din momentul in care bolnavul a devenit afebril. Dupa ameliorarea simptomatologiei, tratamentul intravenos poate fi continuat cu cel oral. Ameliorarea starii pacientului incepe la aproximativ trei zile de la initierea terapiei. Buboanele nu vor disparea imediat, ele pot persista chiar si cateva saptamani.

Daca tratamentul se instituie tardiv, pacientul poate fi pierdut din cauza aparitiei unor complicatii: coagulare intravasculare diseminata (CID), ARDS etc. Toti pacientii care prezinta astfel de complicatii vor necesita internare intr-o sectie de terapie intensiva.

In unele cazuri se va interveni chirurgical pentru drenajul buboanelor. Febra recurenta este prezenta de obicei la pacientii care prezinta ganglioni limfatici abcedati. Daca ganglionii intratoracici sau intraabdominali vor abceda, cauza febrei recurente este mult mai greu de stabilit sau chiar imposibil. Bacilul Yersinia pestis, viabil, a fost izolat in unii ganglioni chiar si la doua saptamani de la disparitia manifestarilor clinice in urma tratamentului. Bacilul Yersinia pestis este stabil din punct de vedere genetic (nu sufera mutatii) si in foarte putine cazuri au fost semnalate tulpini care prezentau rezistenta la antibiotice.

Prevenire si control

Persoanele care lucraza in mediul exterior sunt cele mai expuse riscului de infectie cu Yersinia pestis, mai ales in zonele endemice. Aparitia bolii in populatie poate fi prevenita prin educarea populatiei si prin supravegherea si ingrijirea mediului natural in care habiteaza populatiile umane.

Masurile de protectie recomanda urmatoarele: evitarea calatoriilor in zonele endemice pentru pesta, utilizarea solutiilor dezinfectante sau a echipamentelor de protectie pentru a impiedica contactul cu puricii de sobolan sau atunci cand se manipuleaza cadavrele unor animale care au fost bolnave. Profilaxia realizata prin administrarea pe durata scurta a antibioticelor se recomanda persoanelor care prezinta in antecedente un posibil contact infectant. Pentru profilaxia pestei, pot fi utilizate urmatoarele antibiotice: tetraciclina, doxicilina si trimetoprim-sulfametoxazol. Profilaxia se recomanda mai ales indivizilor care nu pot evita deplasarea intr-o zona geografica ce prezinta focare active pentru pesta, dar si personalului care ingrijeste un pacient cu pesta.

Toti pacientii depistati cu pesta vor fi izolati, pentru a elimina riscul transmiterii pe cale aeriana a infectiei; dupa excluderea diagnosticului de pneumonie bacteriana cu Yersinia pestis si dupa cel putin 48 de ore de la initierea tratamentului cu antibiotice, masurile de siguranta pot fi limitate la cele standard.

Toate rozatoarele care paraziteaza zonele de habitat uman sau zonele de activitate umana trebuie eradicate. O mare atentie va fi acordata cladirilor de locuinte si depozitelor de alimente. Puricii pot fi anihilati cu ajutorul pesticidelor. Pesticidele se pulverizeaza in toate zonele in care se banuieste existenta unor populatii de rozatoare. De asemenea, trebuie eradicati puricii pisicilor si cainilor domestici. Eradicarea rozatoarelor trebuie sa fie urmata de o buna igiena a mediului, pentru a preveni reaparitia acestora (mai ales in zonele unde exista depozite de gunoi menajer).

A fost dezvoltat un vaccin impotriva pestei, care contine germeni intregi si omorati. Se pare ca acest preparat este partial eficient impotriva pestei transmisa prin intepatura de purice. Vaccinul nu este eficient impotriva pestei pulmonare. Pentru inducerea imunitatii, sunt necesare trei inoculari urmate de un rapel la interval de sase luni. Eficienta vaccinului si nivelul de protectie pot fi cuantificate prin determinarea cantitatii de anticorpi plasmatici. Reactiile adverse sunt de slaba intensitate; riscul aparitiei acestora creste dupa prima inoculare. Intregul personal de laborator care lucreaza cu bacilul Yersinia pestis va fi vaccinat.

De asemenea, vor fi vaccinati toti cei care prin natura profesiei lor intra continuu in contact cu diferite specii de rozatoare. In unele situatii speciale, personalul militar trebuie vaccinat atunci cand desfasoara misiuni in zonele endemice. Vaccinarea este utila pentru controlul epidemiilor de pesta. Personalul sanitar si turistii care se deplaseaza in regiunile cunoscute pentru numarul mare de cazuri de pesta vor fi de asemenea vaccinati.