Piciorul reumatoid

Piciorul reumatoid definește totalitatea modificărilor patogenice și arhitecturale de la nivelul piciorului ce apar caracteristic în poliartita reumatoidă. Vom prezenta în cele ce urmează deformarea tipică, rapid evolutivă și ireversibilă a piciorului ca urmare a distrugerilor articulare și periarticulare severe apărute secundar inflamației sinoviale specifice bolii.

Ce este poliartrita reumatoidă?

Poliartrita reumatoidă este cea mai frecventă boală reumatică de tip inflamator, cu etiologie necunoscută si patogenie autoimună. Boala apare atunci când sistemul imunitar atacă membrana sinovială (membrana care căptușește cavitatea articulară) și determină creșterea în exces a acesteia, cu erodarea capetelor osoase epifizare. În evoluție inflamația sinovială va distruge și va deforma irversibil articulația cu pierderea funcției acesteia, plus că afectarea articulară asociază și inflamație sistemică cu afectare de organ (afectare cardiacă, cutanată, pulmonară, renală, oculară, etc) care poate genera un impact semnificativ la nivelul indivizilor afectați. [1][2]

Cauzele nu sunt cunoscute, dar boala poate fi declansata de anumiti factori favorizanți, la acei indivizi predispuși genetic. Sunt afectate în special femeile cu vârste cuprinse între 50 și 75 de ani, dar boala poate să apară la orice vârstă, inclusiv la bărbați. [1][2]

Principala caracteristică a bolii este afectarea articulațiilor sinoviale, diartrodiale ce apare simetric și aditiv (afectează o nouă articulație înaine de ameliorarea articulației precedente), interesând în special articulațiile mici de la nivelul mâinilor și picioarelor, bilateral. În plus, afectarea articulară este cronică (cu durată mai mare de 6 luni) și prezintă evoluție deformantă, distructivă, până la apariția anchilozei. Articulațiile cel mai frecvent afectate, de cele mai multe ori încă de la debut, sunt articulațiile metatarsofalangiene (MTF) de la nivelul picioarelor, metacarpofalangiene (MCF) de la nivelul mâinilor și interfalangienele proximale mâini și picioare, dar în evoluție pot fi prinse toate articulațiile. Întrucât primele modificări apar de cele mai multe ori la nivelul acestor articulații, atunci când se suspicionează o poliartrită reumatoidă se indică efectuarea încă de la început a radiografiilor de mâini și antepicioare bilateral pentru a surprinde modificările înalt sugesive de boală. [2][4][5]

Piciorul reumatoid caracteristici

• apariția și agravarea sinovitei reumatoide (inflamația sinovialei articulare) declanșată pe un fond genetic caracteristic, în prezența anumitor factori de mediu (ex: fumat, infecții, traumatism); [1]
• cel mai frecvent apare la nivelul metatarsofalangienelor, apoi interfalangiene și articulație subtalară, de obicei simetric, bilateral;
• clinic articulațiile sunt tumefiate, dureroase, cu impotență funcțională;
• inflamația persistentă duce la distrugerea articulațiilor rapid, progresiv și ireversibil, producându-se dislocații, luxații sau anchiloze secundare, leziuni cicatriceale și retracții postinflamatorii;
• radiologic se evidențiază eroziuni marginale înalt sugestive pentru poliartrita reumatoidă. Apar ca un defect osos la interfața os-cartilaj, locul unde se inseră membrana sinovială; [5]
• apar degetele „în ciocan”, prin scurtarea tendoanelor flexorilor plantari, cu fixarea degetelor în flexie;
• greutatea va fi redistribuită pe capetele MTF-urilor, cu apariția în timp a calusurilor plantare (durioame);
• crește diametrul transversal al antepiciorului;
• dispare bolta anterioară a piciorului (picior plat);
• pacientul se confruntă progresiv cu dificultatea de a se încălța și de a beneficia de un mers normal;
• cu timpul sunt afectate structurile anatomice cu rol în susținerea piciorului;
• în formele avansate apar monturi („hallux valgus”), sau pot precede cu mult apariția poliartritei;
• scade capacitatea funcțională a mușchilor interosoși și lumbricali cu destabilizarea lanțurilor articulare ale degetelor și apariția frecventă a luxațiilor MTF;
• afectarea tarsului se manifestă prin durere la inversie/eversie a piciorului, plus edem și eritem pe fața dorsal a piciorului;
• poate apărea durere în călcâi secundară bursitei retrocalcaneene sau sindromului de tunel tarsian prin compresia nervului tibial posterior;
• în formele severe poate asocia și artrită de geznă (tumefacție dureroasă perimaleolară), cu dificultate la mers sau mers șchiopătat;
• pot apărea noduli reumatoizi la nivelul tendonului Achile ca și manifestări extraarticulare. [2][4]

Diagnostic diferențial

• monturi („hallux valgus”) Încă de la debut poliartrita reumatoida poate avea afectare de MTF, cel mai frecvent la nivelul policelui, motiv pentru care diferențierea de un mont este foarte importantă. În plus, poliartrita este factor de risc pentru apariția monturilor care apar în formele avansate, prin distrugerea articulațiilor metatarsofalangiene și modificărilor mecanice de la nivelul piciorului.
• artoza piciorului. Spre deosebire de boala artrozică, în care modificările survin prin suprasolicitarea articulației, cu degradarea mecanică a cartilajului articular, în cazul poliartritei modificarile apar prin inflamație sinovială, cu dezvoltarea exagerată a membranei sinoviale, ce erodează și distruge articulația.
• guta. Apare de regulă la primul deget de la picior, unilateral, cu durere intensă, tumefacție și roșeață locală secundar depunerilor de cristale de acid uric la nivel articular. În evoluție articulația poate fi distrusă și deformată, ireversibil.
• osteoartropatia neuropatică secundară diabetului zaharat („piciorul Charcot”) Pacientul simte arsuri, furnicături și amorțeală la nivelul picioarelor prin afectare neurologică.
• fasceita plantară. Este responsabilă de durerea în călcâi atunci când piciorul suportă toată greutatea corpului (ortostatism prelungit, mers pe distanțe lungi, alergat). Constă în inflamația aponevrozei sau fasciei plantare, de obicei prin solicitare mecanică. [1][4]

Evoluție și prognostic

Poliartrita reumatoidă este o boală cu evoluție rapid distructivă articulară, motiv pentru care este esențial stabilirea diagnosticul și tratamentul cât mai precoce. Orice întârziere nu va putea recurera funcția piciorului niciodată. Riscul de întrerupere a activității profesionale în primii 5 ani de evoluție este de peste 50%, iar riscul de invaliditate gravă în primii 2 ani este de 10%.

• puseele inflamatorii netratate determină distrugerea și deformarea articulară;
• poate evolua la aceleași articulații sau poate interesa noi grupe articulare;
• pot apărea manifestări extraarticulare de tipul: noduli reumatoizi, uveită, afectare pulmonară, cardiacă, renală, hematologică;
• piciorul reumatoid se agravează datorită unor cauze de tip mecanic: efectul greutății corporale asupra leziunilor inflamatorii instabile, încălțăminte inadecvată, dezechilibru între grupele musculare;
• evoluția poate fi mono-ciclică (puseele inflamatorii alternează cu perioade de remisiune), lent progresivă (pusee din ce în ce mai frecvente și mai severe) sau poli-ciclică (pusee neîntrerupte de perioade de remisiune). Foarte rar poate fi autolimitată;
• boala are cel mai mare grad de deficit funcțional locomotor, după accidentele de circulație;
• complicațiile prin afectarea de organ scade durata de viață cu 5 până la 10 ani;
• factori de prognostic negativ:

- numarul mare de articulații afectate la debut,
- sinovită severă, persistentă,
- prezența manifestărilor extraarticulare,
- prezența nodulilor reumatoizi,
- eroziuni precoce pe radiografie (primii 2 ani de boală),
- prezența unui sindrom inflamator biologic important (CRP și VSH crescut),
- titruri serice crescute de factor reumatoid (FR) și anticorpi anti-proteine citrulinate (ACPA),
- vârsta la debut sub 45 de ani. [2][4]

Principii generale de management terapeutic

• diagnosticul precoce al bolii;
• inițierea terapiei sub îndrumarea unui medic reumatolog;
• evaluarea periodică a activității bolii și monitorizarea răspunsului la tratament;
• obiectivul terapeutic reprezentat în special de controlul eficient al inflamației;
• alegerea schemei terapeutice în funcție de severitatea și activitatea bolii;
• inițierea precoce a terapiei remisive;
• folosirea unor scheme de tratament complexe, care să includă atât tratament medicamentos, cât și terapii non-farmacologice: dietă, recuperare medicală, terapie ocupațională, intervenție chirurgicală;
• educația pacientului în vederea unei complianțe bune la tratament, pe termen lung. [3][4]

Tratamentul de bază pentru piciorului reumatoid, implicit a poliartritei reumatoide este reprezentat în principal de terapia modificatoare de boală (DMARDs-disease modifying antirheumatic drugs). Aceasta actionează prin modificarea mecanismelor patogenice, aducând boala în remisiune, fără să o poată vindeca, motiv pentru care poartă denumirea de terapie remisivă. [4]

În funcție de manifestările și severitatea bolii, imediat ce s-a pus diagnosticul de poliartrită, medicul reumatolog este cel care alege să inițieze cel mai potrivit remisiv care să controleze boala. Întârzierea frecventă a începerii tratamentului conduce la leziuni articulare grave, rapide și ireversibile care survin de obicei în primii doi ani de evoluție. De aici rezultă importanța capitală a diagnosticului precoce și a inițierii tratamentului de fond, chiar în absența tabloului clinic și paraclinic complet și caracteristic. [3]

Ca și tratament adjuvant, pentru controlul simptomatologiei se folosesc analgezice, antiinflamatoare nonsteroidiene și tratament cortizonic în doze mici și pe perioade scurte de timp. Acestea pot însoți tratamentul „de fond”, dar nu influențează patogenia bolii. De asemenea, medicul poate indica folosirea de orteze și încălțăminte ortopedică, care de asemenea, nu influențează evoluția bolii. [3]

Terapia fizică și ocupațională, cât și kinetoterapia luptă împotriva amiotrofiei și a agravării redorilor articulare. Procedurile se pot efectua doar în perioadele de acalmie, fiind interzise în timpul puseelor de boală, pentru a evita agravarea bolii. [1][3]

După urmarea terapiei specifice medicamentoase, al doilea pas în corecția piciorului reumatoid este intervenția chirurgicală. Aceasta se indică atunci când distrugerile articulare sunt foarte avansate sau terapia remisivă a fost ințiată tardiv, fără posibilitatea corecției distrucțiilor deja constituite, iar pacientul prezintă tulburări de mers și echilibru. Ca și procedură, intervenția presupune de regulă secționarea metatarsienelor în scopul schimbării lungimii, înclinației și poziției acestora, cu obținerea unui picior armonios, funcțional. [3]

Concluzie

Piciorul reumatoid reprezintă deformarea tipică din poliartrita reumatoidă, o boală cu potențial sever ce poate evolua cu distrucții articulare grave, deformări și anchiloze. Prevenirea evoluției ireversibile se poate face numai prin descoperirea precoce a poliartritei reumatoide și tratarea corectă încă de la debut. [5]