Trombembolismul pulmonar

Trombembolismul pulmonar este fenomenul migrării unui embol din circulaţia venoasă periferică la nivelul arterelor pulmonare, cu obstrucţia vasului şi lipsa irigării ţesutului pulmonar, care conduce la durere, dispnee şi o senzaţie de anxietate marcată, impunându-se intervenţia terapeutică de urgenţă pentru evitarea decesului.

Etiologie

Cheagurile de sânge se pot forma în venele profunde ale membrului inferior:

• din cauza imobilizării prelungite la pat la bolnavii ce au suferit un infarct miocardic, un accident vascular cerebral sau o fractură complicată;
• în urma unor intervenţii chirurgicale sau ortopedice;
• în urma unor călătorii lungi cu trenul sau cu avionul.

Alte cauze pot fi reprezentate de embolia cu aer, ţesut adipos de la nivelul unui os fracturat (de exemplu oasele de la nivelul şoldului) sau un fragment tumoral desprins şi migrat în circulaţia pulmonară.

Factori de risc

Incidenţa trombembolismului pulmonar este similară la bărbaţi şi femei, iar riscul de a dezvolta această afecțiune se măreşte odată cu înaintarea în vârstă, dublându-se la fiecare 10 ani după vârsta de 60 de ani.

Factorii de risc majori cuprind episoadele acute de tromboză venoasă profundă sau antecedentele de tromboză venoasă profundă, iar factorii de risc minori includ cauzele menţionate mai sus (imobilizarea prelungită la pat, fracturi osoase sau intervenţii chirurgicale, evenimente acute cardiovasculare), dar şi fumatul, catetere venoase centrale sau neoplasmele, sarcina şi perioada de 6 săptămâni postpartum, obezitatea. [2]

Prezentare clinică

Simptomele pentru trombembolismul pulmonar sunt nespecifice şi includ dispnee, junghi toracic, tuse, hemoptizie, sincopă, durere unilaterală de membru inferior şi edem al acestuia unilateral, semnele fiind reprezentate de tahicardie, tahipnee, febră, raluri pulmonare, zgomotul 2 întărit în focarul pulmonar, diaforeză, cianoză.

Aşadar, la un pacient cu dificultate în respiraţie, durere toracică însoţită sau nu de tuse şi febră, tahicardic, putem suspiciona apariţia unui episod de trombembolism pulmonar. Acesta poate prezenta semne de anxietate şi palpitaţii, transpiraţii abundente şi aspectul vineţiu al mucoaselor şi tegumentelor. [1]
Uneori, singurele semne şi simptome sunt legate de episodul de tromboză venoasă profundă şi se referă la tumefierea membrului inferior (aspectul umflat al acestuia), care va fi dureros, cu temperatură crescută şi tegumente eritematoase (înroşite) sau decolorate. [2]

Diagnostic

Pentru diagnosticul trombembolismului pulmonar:
este necesar să se stabilească dacă pacientul are tromboză venoasă profundă sau prezintă alţi factori de risc pentru trombembolismul pulmonar;
excluderea altor cauze pentru semnele şi simptomele bolnavului, deci realizarea unui diagnostic diferenţial cu sindroamele coronariene ischemice acute (infarct miocardic acut, angină instabilă), pericardită acută, tulburări de anxietate, insuficienţă cardiacă congesivă şi edem pulmonar;
efectuarea testelor de laborator este esenţială, dintre care măsurarea D-dimerilor în sânge are o sensibilitate foarte mare (un rezultat negativ şi absenţa sau un număr redus al factorilor de risc exclude TEP).

Teste diagnostice

Teste sangvine

• Testarea D-dimerilor măsoară o substanţă care este eliberată în sânge atunci când are loc distrugerea unui cheag sangvin, cantităţi crescute ale acestei substanţe indicând prezenţa unui trombus
• Alte teste sangvine pot fi efectuate pentru a detecta anomaliile de coagulare ce conduc la formarea cheagurilor.

Teste imagistice

• ecografia de membre inferioare, pentru detectarea trombilor în sistemul venos profund;
• CT, util în identificarea cheagurilor la nivel pulmonar şi în venele membrelor inferioare; pentru efectuarea acestui test se injectează o substanţă de contrast care va permite vizualizarea vaselor de sânge de către razele X
• angiografia pulmonară este investigaţia de elecţie în TEP şi reprezintă o procedură invazivă care presupune introducerea unui cateter (un tub flexibil) printr-o venă, în regiunea inghinală, direcţionat către vasele pulmonare şi injectarea unei substanţe de contrast prin cateter care va permite identificarea vaselor şi a unui posibil cheag sangvin; dacă acesta este prezent, poate fi extras cu ajutorul cateterului sau „dizolvat” prin folosirea tromboliticelor. [2]

hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică

Absenţa tratamentului acestei complicaţii poate conduce la insuficienţă ventriculară dreaptă prin trombi restanţi în circulaţia pulmonară sau prin remodelare vasculară pulmonară. Simptomele şi semnele insuficienţei cordului drept constau în dispnee declanşată iniţial de efort, ulterior şi în repaus, hepatomegalie, jugulare turgescente, edeme gambiere şi cardiomegalie dreaptă, semn Hirtz, insuficienţă tricuspidiană la auscultaţie.

De asemenea, anticoagularea pe termen lung este recomandată pacienţilor cu acest timp de hipertensiune pulmonară, menţinerea INR-ului în intervalul 2-3 fiind ţinta terapeutică.

Endarterectomia pulmonară este conduita terapeutică pentru majoritatea pacienţilor!

Cazurile neresponsive la terapia chirurgicală sau inoperabile vor beneficia de farmacoterapie şi angioplastie pulmonară.

Particularităţi

În cazul tromboembolismului pulmonar în sarcină, heparinele cu greutate moleculară mică sunt recomandate gravidelor în absenţa şocului sau a hipotensiunii arteriale, anticoagulantele orale fiind contraindicate.

Tromboembolismul pulmonar în neoplazii:

• riscul de a dezvolta trombembolism pulmonar la pacienţii cu cancer este de 4 ori mai mare decât în populaţia generală şi este amplificat de administrarea chimioterapicelor şi de tratamentul chirurgical;
• trombembolismului pulmonar survenit la un pacient cu neoplazie se tratează cu heparine cu greutate moleculară mică administrate subcutanat în primele 3-6 luni;
• prelungirea acestei terapii pe o perioadă nedefinită sau până când cancerul este considerat vindecat reprezintă trebuie luată în considerare. [1]

Tratamentul fazei acute

• Heparina nefracţionată cu monitorizarea aPTT-ului este de elecţie pentru pacienţii cu risc crescut.
• Heparinele cu greutate moleculara mică sau fondaparina în absenţa disfuncţiei renale severe sunt utilizate pentru tratarea pacienţilor cu TEP acut fără compromitere hemodinamică.
• Terapia trombolitcă sistemică reprezintă o opţiune pentru cazurile cu decompensare hemodinamică la pacienţii cu risc intermediar-înalt; în aceste cazuri alternativele sunt reprezentate de cateterism percutanat direct sau embolectomie (metodă chirurgicală).
• Anticoagulantele orale constituie o variantă la fel de eficientă şi cu un profil de siguranţă mai bun în ceea ce priveşte apariţia hemoragiilor (în comparaţie cu regimul clasic ce include heparină urmată de antagonist de vitamină K).
• Pentru pacienţii cu trombembolism pulmonar neprovocat anticoagulantele orale se administrează timp de minimum 3 luni.
• Aspirina este o alternativă la anticoagularea orală dacă sunt raportate reacţii adverse sau lipsa de complianţă la acestea. [1], [3]