Răgușeala

©

Autor: Stanca Alina Elena

Denumită și disfonie, răgușeala reprezintă o modificare anormală a vocii unei persoane. Aceasta poate suna aspru, strident sau șoptit, poate părea tensionată, tremurătoare sau firavă sau se poate caracteriza prin alterări ale volumului sau tonalității.

Răgușeala apare consecutiv unei afectări a corzilor vocale, structuri de la nivelul laringelui responsabile de fonație. Dacă în timpul respirației corzile vocale rămân deschise, pentru a putea genera sunete ele trebuie aduse cât mai aproape una de cealaltă pentru a putea fi puse în vibrație de către coloana de aer ce iese din plămân.

Fluctuațiile în presiunea aerului rezultate astfel produc unde sonore, a căror rezonanță este modulată ulterior de poziția și forma buzelor, limbii, palatului moale și a celorlalte organe implicate în fonație. Punerea în tensiune și mișcarea corzilor vocale este asigurată de cartilajele aritenoide ale laringelui și de mușchii cu inserție la acest nivel, inervați de către cei doi nervi laringei recurenți, ramuri din nervul vag. Orice modificare a structurii sau formei corzilor vocale sau afectarea mușchilor și structurilor nervoase responsabile de mobilitatea lor pot avea ca efect apariția răgușelii. [1, 2]

Cauze

Disfonia este un simptom des întâlnit, fiind de cele mai multe ori cauzat de afecțiuni banale, tranzitorii. În anumite situații, însă, disfonia cronică poate fi indicatorul unei boli subiacente mult mai grave. [3]

Cele mai importante cauze ale răgușelii se regăsesc în următoarea listă:

Procese inflamatorii sau iritative ale corzilor vocale – cu apariția laringitei acute sau cronice

• infecții ale căilor aeriene superioare - laringite virale, bacteriene sau fungice;
• reacții alergice – afectarea laringelui se însoțește deseori de rinită sau sinuzită;
• contactul cu substanțe iritante (tutun, alcool, agenți iritanți atmosferici);
• traumă directă a corzilor vocale - în momentul intubației oro-traheale, bronhoscopiei sau în cadrul altor traumatisme laringiene;
• abuz vocal;
• utilizarea de corticoizi inhalatori (în special fluticazonă);
• reflux gastroesofagian – răgușeala apare ca urmare a iritării corzilor vocale de către acidul clorhidric din conținutul stomacal care refluează. În aceste cazuri, disfonia este însoțită de alte simptome de reflux, precum arsură retrosternală și regurgitații, și este mai gravă dimineața, diminuându-se de-a lungul zilei. Persoanele pot resimți de asemenea senzația unui nod sau mucus în gât și nevoia excesivă de a-și curața gâtul. Atunci când conținutul stomacal refluează până la nivelul sfincterulul esofagian superior, afecțiunea poartă numele de reflux laringofaringian și poate determina de asemenea apariția disfoniei, uneori fără a fi însoțită de simptomele clasice ale bolii de reflux.
  

Tumori ale corzilor vocale

• noduli vocali;
• chisturi vocale;
• polipi de corzi vocale – atât nodulii, cât și chisturile și polipii vocali sunt tumori benigne ce apar de obicei ca urmare a utilizării excesive sau incorecte a vocii sau vorbitului prea tare de-a lungul unor perioade mai lungi de timp (nodulii vocali mai sunt denumiți și „nodulii cântăreților”);
• papiloame laringiene – papilomatoza laringiană este asociată cu infecția cu HPV (virusul papiloma uman);
• tumori maligne laringiene – de obicei sunt carcinoame scuamoase și sunt asociate cu fumatul, consumul de alcool și refluxul gastroesofagian. Răgușeala apare de obicei atunci când cancerul este localizat la nivelul corzilor vocale și se poate asocia cu simptome precum tuse, hemoptizie, durere laringeană sau dificultate la înghițit.

Boli neuromusculare

• disfonie cauzată de tensiunea musculară – este asociată cu un control prost al respirației, stres sau reflux laringofaringian;
• leziuni ale nervilor vag sau laringeu recurent – duc la apariția paraliziei corzilor vocale. Paralizia unilaterală poate fi rezultatul lezării unuia dintre cei doi nervi laringei recurenți, fie în cadrul unei intervenții chirurgicale la nivelul tiroidei, gâtului sau la nivel cardiotoracic, fie ca urmare a invaziei mediastinale sau apicale a unui cancer pulmonar. Paralizia bilaterală a corzilor vocale, mult mai severă, apare cel mai frecvent ca urmare a lezării ambilor nervi laringei recurenți în cadrul chirurgiei la nivel tiroidian;
• scleroză multiplă;
• boala Parkinson;
• miastenia gravis;
• disfonie spasmodică (distonie laringiană) – este o afecțiune neuromusculară caracterizată prin contracții involuntare ale mușchilor laringelui cu apariția consecutivă a spasmurilor laringiene focale.

Boli psihiatrice

• afonia din cadrul tulburărilor de conversie

Afecțiuni sistemice cu răsunet la nivelul corzilor vocale

• acromegalie;
• amiloidoză;
• hipotiroidism;
• artrită cu afectarea articulației cricoaritenoidiene de la nivelul laringelui;
• sarcoidoză. [1, 2]

Laringele este un organ sensibil la acțiunea hormonilor sexuali (androgeni, progesteron, estrogeni), modificările acestora putând determina modificări ale vocii, inclusiv răgușeală, așa cum se întâmplă la pubertate la sexul masculin. La femei, modificările tonalității vocii la pubertate nu sunt atât de evidente ca la bărbați. În schimb, vocea lor suferă modificări periodice de-a lungul ciclului menstrual, cu apariția unei entități numită dysphonia premenstrualis (mai ușor vizibilă la cântărețe și la alți profesioniști vocali).[4]

Când este necesară prezentarea la medic

Deși răgușeala poate fi de multe ori un simptom puțin îngrijorător, există anumite situații în care ea poate semnala o boală gravă, ce necesită diagnosticare și tratament cât mai rapid. Se recomandă ca pacientul cu disfonie să se prezinte la medic atunci când:

• răgușeala se însoțește de: dificultăți la înghițit, jenă la respirație, durere în gât fără simptome de răceală sau gripă, expectorație cu sânge sau apariția unui nodul la nivelul gâtului;
• răgușeala se însoțește de salivare abundentă, mai ales la copilul mic;
• răgușeala apare la un copil cu vârsta sub 3 luni;
• răgușeala durează mai mult de o săptămână la copil și peste 2-3 săptămâni la adult (mai ales la fumători);
• pierdere totală a vocii sau modificări severe ale vocii care durează mai mult de căteva zile. [2, 3]

Orice disfonie ce durează mai mult de două săptămâni în absența unei cauze benigne evidente necesită prezentarea la un medic specialist ORL și o examinare detaliată a laringelui prin laringoscopie directă sau indirectă. [1]

Ce se întâmplă după ce pacientul cu răgușeală ajunge la spital

Evaluarea pacientului care acuză răgușeală începe cu o anamneză detaliată cu privire la: modul de debut al disfoniei, durata ei, posibilele simptome asociate, expunerea posibilă la alergeni, substanțe iritante, tutun, consumul de alcool și situații sugestive de abuz vocal. De cele mai multe ori, disfonia acută este legată de afecțiuni inflamatorii sau infecțioase ale laringelui, de traumatisme acute sau de suprasolicitare vocală. Pacientul este de obicei rugat să descrie cât mai detaliat modificările apărute la nivelul vocii pentru că de multe ori acestea pot fi sugestive pentru anumite etiologii. De exemplu, apariția răgușelii încă de la începutul zilei cu diminuare treptată sugerează un reflux laringofaringian, pe când agravarea răgușelii spre sfârșitul zilei poate indica un efort vocal exagerat sau miastenia gravis. [1]

După anamneză, pacientul cu disfonie va fi supus unui examen clinic complet, cu acordarea unei atenții crescute examenului capului și gâtului și evaluării vocii. [1]

Atunci când răgușeala datează de mai puțin de două săptămâni și etiologia este evidentă (efort vocal recent, infecție de căi aeriene superioare, alergie, reflux gastroesofagian), iar semnele de gravitate lipsesc, tratamentul poate fi instituit empiric, fără a fi nevoie de examene adiționale. În schimb, răgușeala cu durată de peste două săptămâni fără o cauză benignă evidentă, cea care nu se ameliorează la tratament sau cea apărută la pacient cu factori de risc sau semne de cancer laringian necesită obligatoriu un examen al laringelui prin laringoscopie directă sau indirectă. În anumite cazuri, pot fi recomandate și alte examene paraclinice precum: analize de sânge, radiografie sau tomografie computerizată de cap și gât, biopsie laringiană. [1, 3]

Tratament

Tratamentul disfoniei depinde de etiologie și poate include:
1. Tratamentul cauzei – tratarea alergiei sau infecției, corectarea hipotiroidismului, utilizarea dozei minime eficiente de corticoizi inhalatori și evitarea fluticazonei atunci când este posibil, tratarea refluxului gastroesofagian.
2. Igienă vocală – educarea pacientului și încurajarea acestuia să adopte o serie de măsuri menite să protejeze integritatea vocii:

• modificări ale mediului: utilizarea unui umidificator, evitarea fumului, prafului și altori iritanți atmosferici; în cazul în care persoana este fumătoare, se recomandă oprirea fumatului sau diminuarea numărului de țigări până la remiterea răgușelii;
• modificări comportamentale: evitarea tușitului frecvent sau curățirii gâtului;
• modificări ale obiceiurilor vocale: evitarea țipatului sau vorbitului prea tare pentru perioade lungi de timp; se recomandă repaus vocal până la remiterea răgușelii;
• modificări legate de dietă: aport hidric crescut, evitarea meselor copioase, evitarea consumului excesiv de cafea, alcool sau condimente.

3. Terapie foniatrică – se poate dovedi benefică în cazul pacienților cu disfonie funcțională sau spasmodică și în cazul multor patologii benigne ale corzilor vocale precum: noduli, polipi, chisturi sau granuloame.
4. Tratament chirurgical – este rezervat persoanelor la care managementul conservator al patologiilor benigne de corzi vocale nu a dat rezultate, celor care sunt suspectați de displazie sau carcinom laringian și celor cu obstrucție severă a căilor aeriene. [1, 2]

Recomandări

Cauzele apariției răgușelii sunt numeroase și variate, iar o parte din ele pot avea repercursiuni grave asupra stării de sănătate a pacientului atunci când nu sunt diagnosticate și tratate la timp. La fel ca în cazul oricărei patologii, prevenția și educarea corespunzătoare a pacienților sunt esențiale. Printre măsurile care pot contribui la prevenirea apariției răgușelii se numără:

• renunțarea la fumat;
• evitarea fumatului pasiv;
• hidratarea corespunzătoare;
• evitarea agenților deshidratanți precum alcoolul sau cafeina;
• evitarea mâncărurilor prea condimentate;
• utilizarea unui umidificator;
• folosirea microfonului în timpul vorbitului în public și evitarea ridicării vocii;
• repaus vocal atunci când vocea este răgușită;
• apelarea la foniatru atunci când este nevoie. [2]