Simptomele extrapiramidale

Simptomele extrapiramidale reprezintă unele dintre cele mai frecvente reacții adverse determinate de medicamentele blocante ale căilor dopaminergice (medicamente antipsihotice). A fost pentru prima dată descris în 1952 ca reacție adversă la clorpromazină, descriind un tablou asemănător cu boala Parkinson.

Simptomele extrapiramidale sunt debilitante, afecând funcționalitatea personală socială cât și capacitatea de comunicare, capacitățile motorii și activitățile zilnice. Această afecțiune este frecvent asociată cu o scădere a calității vieții și cu abandonul tratamenului, ceea ce poate conduce la reinternări cauzate de recăderi. (1), (2)

Cauze/ factori de risc

Antipsihoticele acționează prin blocarea căilor dopaminergice de la nivel cerebral. Când un număr reprezentativ de receptori dopaminergici de tip 2 sunt blocați la nivelul căii nigro-striate, acest lucru determină o serie de modificări ale mișcărilor în sensul unui tablou asemănător cu boala Parkinson. (3)

Aproximativ 5% dintre pacienții care sunt în tratament cu antipsihotice convenționale vor determina diskinezie tardivă în fiecare an. Riscul de a determina simptome extrapiramidale tardive poate fi crescut până la 25% în primul an de la introducerea antipsihoticelor comune în schema de taratment. Cu toate acestea, dacă antipsihoticele sunt eliminate de la primele semne, diskinezia tardivă poate fi evitată. Bărbații au un risc mai ridicat de a dezvolta efecte extrapiramidale, deși acestea sunt descrise la ambele sexe. (3), (5)

Simptomele extrapiramidale sunt dependente de doză, apar mai frecvent la doze mari de antipsihotice cu potență mare, fiind mult mai rare în tratamentul cu clozapină, quetiapină sau aripiprazol. Susceptibilitatea de a dezvolta reacții extrapiramidale la tratamentul cu neuroleptice poate fi determinat și de o vulnerabilitate genetică. (4) , (6)

Semne și simptome

Cele mai frecvete simptome extrapiramidale sunt reprezentate de distonie, parkinsonism și acatizie.

• Distonia este reprezentată de contracții musculare neintenționale ale grupelor musculare voluntare și involuntare (torticolis, pacientul nu este capabil să înghită sau să vorbească corespunzător, în cazurile severe poate apărea dislocarea mandibulei).
• Parkinsonismul indus de neuroleptice este caracterizat de tremor, rigiditate și bradikinezie (diminuarea mimicii, voce monotonă, incapacitatea de a iniția mișcări, mișcări lente ale corpului- poate fi asociată și cu bradipsihia), fiind foarte asemănător cu boala Parkinson determinată de degenerare nigro-striatală. De asemenea, acesta este asociat cu modificări cognitive.
• Acatizia este catacterizată de un sentiment subiectiv al pacientului de neliniște, asociată cu eviența subiectivă a neliniștiii psiho-motorii (bătutul din picior, schimbarea centrului de greutate de pe un picior pe celălalt, mișcare continuă dintr-un colț al camerei în celalalt). (1, 4)

Diskinezia tardivă este caracterizată de mișcări coreoatetoide la nivelul capului, membrelor și trunchiului, apărând după o durată lungă de tratament cu neuroleptice (mișcări coreiforme ale mâinilor, protruzia limbii, mișcări de tip masticator). (1, 4)

Diagnostic

Diagnosticarea simptomelor extrapiramidale este clinică, observarea unui tablou simptomatic sugestiv asociat cu un factor potențial declanșator (tratamentul cu antipsihotice) trebuie să conducă la suspiciunea unui sindrom extrapiramidal ce necesită atenție și tratament rapid.

Dificultatea unei diagnosticări corecte poate fi dată de cazurile acute în care acatizia poate fi confundată cu agitația psiho-motorie care poate însoți un comportament halucinator-delirant, caz în care se optează pentru creșterea dozei de neuroleptic care va conduce la o acentuare a agitației, contrar efectelor dorite. (5)

Se definesc, astfel, următoarele elemente cheie: (6)

• Distonia (debut în ore sau zile) - cea mai frecventă
• Acatizia (cu debut în ore sau zile)
• Parkinsonism (debut în zile-săptămâni)
• Diskinezia/distonia tardivă (la 3 luni sau mai mult)

Tratament

Cel mai important aspect este acela al profilaxiei, fiind necesară o atenție crescută la inițierea unui tratament neuroleptic, administrarea dozelor trebuie efectuată progresiv, pornind de la o doză mică și oprirea creșterii dozei în momentul în care se obține efectul terapeutic dorit. Un istoric de sindrom extrapiramidal ca reacție adversă aduce după sine un risc crescut de a dezvolta reacții adverse de acest tip și necesită o monitorizare atentă. La persoanele care prezintă un risc crescut de a dezvolta simptome extrapiramidale monitorizarea mai atentă este imperios necesară, fiind de elecție alegerea unui medicament antipsihotic care are o rată mai mică descrisă de a dezvolta reacții extrapiramidale. (3)

Debutul acut al simptomelor extrapiramidale, în special manifestate prin distonie, primul gest terapeutic este asigurarea unor căi aeriene libere, funcționale, deoarece se poate ajunge la insuficiență respiratorie acută. Trebuie identificate medicamentele din schema de tratament care ar putea determina reacții extrapiramidale. Dacă agentul este un antipsihotic tipic acesta poate fi înlocuit cu unul atipic. Administrarea de agenți antimuscarinici (benztropină, trihexifenidil) pot reduce efectele extrapiramidale în câteva minute. În cazul distoniei tardive, strategii terapeutice adiționale pot fi aplicate: administrarea de benzodiazepine, injectarea de toxină botulinică pentru distonia facială, administrarea de miorelaxante, stimulare cerebrală profunndă sau paliodotomie pentru cazurile refractare. (5)

Distonia beneficiază de tratament cu medicamente cu acțiune anticolinergică administrate oral, injectabil intramuscular sau intravenos în funcție de severitatea simptomelor. Trebuie consemnat riscul ca pacientul să nu fie capabil de o deglutiție corectă. Răspunsul clinic la administrarea intravenoasă se poate observa în aproximativ 5 minute de la administrare, iar pentru administrarea intramusculara este nevoie de aproximativ 20 de minute. Parkinsonismul și acatizia sunt tratate prin scăderea dozei de antipsihotic, schimbarea antipsihotcului cu un altul care prezinta un risc mai scăzut de reacții extrapiramidale sau administrarea unui anticolinergic. (4)