Sindromul Eisenmenger

Sindromul Eisenmenger apare la pacienti cu sunturi cardiace largi stinga-dreapta congenitale sau create chirurgical extracardiac. Aceste sunturi determina initial cresterea fluxului sanguin pulmonar, secundar de obicei inainte de pubertate, boala pulmonara vasculara determina hipertensiune pulmonara si sunt bidirectionale cu grade variate de cianoza.

Frecventa sindromului Eisenmenger si a dezvoltarii secundare a suntului inversat depinde de defectul cardiac si interventiile operationale. Aproximativ 50% dintre copii cu defect ventricular septal larg, nerestrictiv sau ductus arteriosus restant dezvolta hipertensiune pulmonara pina la atingerea copilariei precoce. 40% dintre acesti pacienti si in plus dintre cei cu transpozitia marilor artere dezvolta hipertensiune pulmonara in primul an de viata. Frecventa hipertensiunii pulmonare in sunturile create chirurgical variaza in functie de marime si anatomie.

Simptomele asociate hipertensiunii pulmonare rezulta prin inabilitatea de a creste fluxul pulmonar ca raspuns la stresul fiziologic. Alte simptome sunt cauzate de varietatea complicatiilor multisistemice asociate cu boala cardiaca congenitala cianotica. Hipertensiunea pulmonara determina oboseala, letargie, reducerea severa a tolerantei la exercitii fizice, dispnee si sincopa. Toleranta la efort este sever afectata prin imposibilitatea de a creste fluxul de singe pulmonar determinind limitarea aportului de oxigen. Patul vascular sistemic este predispus la vasodilatatie si hipotensiune sistemica secundara care determina sincopa.

Supravietuirea pe termen lung depinde de virsta la care s-a instalat hipertensiunea pulmonara si coexistenta afectiunilor cum este sindromul Down. Supravietuirea depinde mai ales de functia ventriculara drepata. Acesti pacienti nu supravietuiesc de obicei peste decada a doua sau treia de viata. Evenimentul terminal cel mai frecvent este combinatia dintre hipoxemie si aritmie in cadrul cresterii rapide a rezistentei vasculare pulmonare sau scaderea rezistentei vasculare sistemice. Complicatiile bolii cardiace congenitale cianotice cuprind sistemul hematologic, scheletic, renal si neurologic, cu morbiditate si mortalitate semnificative.

Patogenie

Sindromul este secundar bolii cardiace congenitale necorectate care conduc la hipertensiune pulmonara si inversarea suntului cardiac de la stinga la dreapta. Prezenta suntului stinga-dreapta si cianoza asociata descrie sindromul Eisenmenger, un punct de la care hipertensiunea pulmonara este ireversibila si o indicatie ca leziunea cardiaca este inoperabila.
Hipertensiunea pulmonara este definita ca o presiune arteriala pulmonara de peste 25 mm Hg in repaus sau peste 30 mm Hg in timpul efortului.

Anatomie. Comunicarile intracardiace permit presiunii pulmonare crescute sa dezvolte fluxuri de singe intracardiace dreapta-stinga. Descrise original drept defecte septale atriale largi sindromul se poate manifesta si ca ductus arteriosus persistent.

Subtipuri de boli congenitale cardiace care pot determina boala vasculara pulmonara includ:
- stenoza mitrala, cor triatriatum, blocarea reintoarcerii venoase pulmonare
- cresterea fluxului arterial pulmonar-defect atrial septal, fistule arteriovenoase sistemice, reintoarcere venoasa pulmonara anormala total
- cresterea presiunii pulmonare arteriale si a fluxului - defecte septale ventriculare largi, persistenta ductus arteriosus larg, truncus arteriosus, ventricul unic.

Evolutia naturala a bolii.
Esecul reducerii presiunii pulmonare in primii 2 ani de viata poate determina insuficienta regresiei normale a muschiului neted intimal. Acest fenomen este urmat de modificari progresive pina la hipertensiune pulmonara ireversibila, definita ca lipsa raspunsului la inhalarea oxigenului 100% sau a aoxidului nitric.
Clinic pacientii dezvolta progresiv dispnee la exercitii, sincopa, durere toracica, atac cerebral, abcese cerebrale, cianoza, insuficienta cardiaca congestiva, disritmii, complicatii ale hiperviscozitatii, hemoptizie si hemoragii pulmonare si endocardita.
Progresia acestor procese depinde de natura leziunilor si conditiilor, cum este trisomia 21 care accelereaza dezvoltarea hipertensiunii pulmonare ireversibile. Fara interventie inversarea suntului poate avea loc in copilarie sau pubertate iar progresia simptomelor poate conduce la deces in decada a treia de viata.

Cauze si factori de risc.

Cauzele potentiale ale sindromului Eisenmenger cuprind:

Sunturi de presiune inalta si volum crescut:
- defect ventricular septal larg, persistenta ductus arteriosus
- comunicare aortopulmonara, ventricul unic, truncus arteriosus.
Comunicarii de volum inalt si presiune scazuta:
- defect septal arterial, conectare venoasa anormala partiala sau totala
- canal atrioventricular partial sau incomplet.
Presiune venoasa pulmonara crescuta:
- cor triatriatum sau inel stenozant supravalvular mitral
- conectare venoasa pulmonara anormala blocata
- stenoza venei pulmonare, stenoza mitrala.
Sindroamele asociate cu progresia rapida a sindromului Eisenmenger cuprind trisomia 21-sindromul Down.

Semne si simptome

Simptomele legate specific de hipertensiunea pulmonara rezulta prin imposibilitatea de a creste fluxul pulmonar ca raspuns la stresul fiziologic. Alte simptome sunt cauzate de complicatiile bolii cardiace congenitale.

Hipertensiunea pulmonara:
- dispnee, oboseala, letargie, reducerea tolerantei la efort
- presincopa si sincopa.

Insuficienta cardiaca:
- dispnee de efort, ortopnee, dispnee paroxistica nocturna
- edem, ascita, anorexie, greata.

Eritrocitoza:
- mialgii, slabiciune musculara, anorexie
- oboseala, parestezii ale degetelor si buzelor
- tinnitus, vedere incetosata sau dubla
- scotoame, cefalee, ameteli, intelect letargic
- scaderea atentiei, iritabilitate.

Tendinta la singerare:
- hemoragii mucocutanate usoare, epistaxis, menoragie
- hemoragii pulmonare, hemoptizie.

Vasodilatatia:
- presincopa si sincopa.

Colelitiaza:
- durere in cadranul abdominal superior, colica biliara
- febra, scaune palide, icter.

Nefrolitiaza:
- colica renala, guta secundara
- tumefiere si durere articulara.

Eritrocitoza secundara cianozei cronice este o adaptare la nivelele mici circulante de oxihemoglobina si este prezenta la majoritatea pacientilor. Policitemia excesiva poate determina nivele ale hematocritului peste 65% si sindrom de hiperviscozitate. Hiperviscozitatea conduce la evenimente tromboembolice, complicatii cerebrovasculare, guta, durere toracica prin infarct pulmonar si hemoptizie.

Un semn caracteristic al sindromului Eisenmenger este falsa imbunatatire clinica in ciuda lipsei modificarilor in terapia pentru insuficienta cardiaca congestiva. Reprezinta o conditie normalizata fiziologic determinata de agravarea progresiva a bolii obstructive pulmonare vasculare cu insuficienta cardiaca.

Emboliile paradoxale pot determina simptome ale insuficientei vasculare localizate. Osteoartropatia hipertrofica poate determina durere osoasa si sensibilitate. Complicatiile retiniene includ episoade de pierdere tranzitorie a vederii si hipemie spontana.

Examenul fizic.

Examenul fizic cardiovascular cuprinde:
- cianoza centrala, puls jugular venos crescut cu regurgitare tricuspidiana
- palparea precordiala arata un zgomot Z3
- murmur diastolic inalt al insuficientei pulmonare
- zgomot cardiac Z4 in cordul drept.

Alte semne cuprind:
- cianoza si tahipneea, semnele hematologice includ singerari, anormalitati ale fundului de ochi prin eritrocitoza - vase angorjate, edem papilar, microanevrisme, hemoragii
- icter, sensibilitate hepatica, semn Murphy pozitiv - colecistita acuta
- semnele vasculare includ hipotensiune posturala si ischemie focala
- semnele musculoscheletale cuprind tremuraturi, sensibilitate la articulatiile metacarpiene si metatarsiene, epansamente articulare
- tegumentele prezinta depozite de urati care sunt observate in guta primitiva
- semnele oculare includ injectarea conjunctivala, rubeosis iriditis si hiperviscozitate retinala.

Evolutia bolii.

Toleranta la efort este sever alterata prin incapacitatea de a creste fluxul sanguin pulmonar si secundar aportul de oxigen. Patul vascular sistemic este predispus la vasodilatatie se hipotensiune vasculara sistemica secundara care poate cauza sincopa. Supravietuirea pe termen lung depinde de virsta la care s-a instalat hipetensiunea pulmonara si de coexistenta unor conditii patologice, cum este sindromul Down. Acesti pacienti de obicei nu supravietiuesc peste decada a treia de viata. Evenimentul fatal cel mai frecvent este combinatia dintre hipoxemie si aritmie in cadrul instalarii rezistentei vasculare pulmonare crescute rapide si a scaderii rezistentei vasculare sistemice. Complicatiile bolii cardiace cianotice cronice afecteaza multiple sisteme si organe incluzind pe cel scheletic, renal, hematologic si neurologic, cauzind mortalitate si morbiditate semnificative.

Diagnostic

Studii de laborator

- hemoleucograma - detecteaza policitemia si deficitele de fier - microcitoza si hipocromia
- hemoglobina si hematocritul
- acidul uric si nivelul de bilirubina - crescute cu policitemia
- puls oximetria - cianoza si scaderea saturatiei in oxigen
- presiunea Pa CO2 si Pa O2 sunt scazute secundar suntului stinga-dreapta si tahipneei se repaus
- singerarea este prelungita de disfunctia plachetelor
- ureea si creatinina pot fi crescute
- hipoglicemia eritrocitica este un nivel scazut al glicemiei determinata de cresterea in vitro a glicolizei in cadrul cresterii masei eritrocitare.

Studii imagistice.

Radiografia toracica prezinta largire ventriculara dreapta si atriala dreapta, caracteristici ale hipertensiunii pulmonare incluzind dilatarea arterei pulmonare principale, cresterea marcarii vasculare hilare si vase periferice dilatate.

Ecocardiograma transtoracica poate defini defectul cardiac structural responsabil pentru sunt. Localizarea suntului poate fi demonstrata prin Doppler color. Gradientul de presiune la defect poate fi estimat. Se pot estima presiunea arteriala sistolica pulmonara si diastolica. Identificarea anomaliilor structurale coexistente. Se pot masura dimensiunile ventriculare si functia ventriculara dreapta si stinga. Se raporteaza disfunctie ventriculara cu fractie de ejectie sub 50%, hipertrofie ventriculara dreapta si semne ale insuficientei care prezic decesul.

Ecocardiograma transesofagiana este utila pentru imagistica structurilor posterioare incluzind atriile si venele pulmonare.

Electrocardiograma prezinta rezultate anormale aproape intotdeauna si include semne ale hipertrofiei ventriculare drepte alaturi de semnele defectului cardiac de baza. Se observa devierea axei cardiace la dreapta. Se detecteaza unda P pulmonara.

Proceduri efectuate.

Cateterizarea cardiaca poate confirma severitatea hipertensiunii pulmonare, gradientul presional, coexistenta anomaliilor coronare arteriale, gradul de suntare.

Angiografia pulmonara poate demonstra alterari functionale in patul pulmonar vascular. Pot fi vizualizate modificarile ireversibile si pot include pierderea arborizatiei normale, precum si artere pulmonare taiate, colabate si tortuoase.

Clasificarea histologica a stadiilor patologiei vasculare pulmonare:
Stadiul I - hipertrofie mediala - reversibila
Stadiul II - hiperplazie celulara intimala in artere musculare anormale - reversibila
Stadiul III - ocluzia lumenului prin hiperplazie intimala sau tesut fibroelastic - partial reversibila
Stadiul IV - dilatatie arteriolara si ingrosare mediala - ireversibila
Stadiul V - leziuni plexiforme care reprezinta o formatiune angiomatoida - ireversibile
Stadiul VI - arterita fibrinoida/necrotizanta - terminala si ireversibila.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: acidoza metabolica, defect septal aortopulmonar, defect septal atrioventricular complet, cardiomiopatia restrictiva, boala valvei mitrale congenitala, stenoza mitrala, conectare venoasa pulmonara anormala, ductus arteriosus patent, hipertensiunea pulmonara idiopatica, transpozitia marilor vase, atrezia tricuspidiana, insuficienta respiratorie.

Tratament

Tratamentul sindromului Eisenmenger variaza in functie de virsta pacientului, gradul de cianoza si policitemia secundara. Pacientii asimptometici necesita evaluare periodica.

Terapiile medicale cuprind:

Suplimentarea cu oxigen, desi nu s-a demonstrat a avea un beneficiu in rata de mortalitate este folosita la pacientii cu hipertensiune pulmonara.

Terapia vasodilatatoare. Studiile arata un deficit intre vasocontrictori si vasodilatatori in vasculatura pulmonara, iar terapia recenta este directionata pe corectarea acestui dezechilibru.
Suplimentarea cu prostaciclina. Treprostinil este un analog al prostaciclinei care este administrat prin infuzie subcutanata continua. Iloprost este o prostaciclina inhalatorie. Sunt substante naturale sau prefabricate analogi care dilata vasele cum sunt arterele pulmonare. Studiile arata o reducere a mortalitatii si ameliorarea simptomelor functionale la pacientii pediatrici.
Antagonistii receptorilor endotelinei. Endotelina determina vasoconstrictie in circulatia pulmonara. Blocarea endotelinei la receptori amelioreaza efectul acesteia si determina vasodilatatia. Exemple: bosentan, ambrisentan.
Suplimentarea acidului nitric. Dispozitivele la domiciului de eliberare a oxidului nitric sunt o inovatie utilizata cu succes in hipertensiunea pulmonara severa.
Inhibitorii de fosfodiesteraza. Sildenafil a fost aprobat recent, actioneaza ca un inhibitor al fosfodiesterazei 5 cu cresterea relazarii vasculare. Lucreaza sinergic cu acidul oxintic.
Terapia anticoagulanta. Este imporatanta datorita riscului de formare a trombilor arteriali pulmonari proximali precum si a acelor periferici. Totusi acesti pacienti sunt la risc si de singerare de aceea anticoagularea este inca controversata.

Contraceptia, sarcina si consilierea genetica.
Este importanta evitarea sarcinii. Ligaturarea tubara este recomandata femeilor cu sindromul Eisenmenger. Daca se refuza ligaturarea tubara se opteaza pentru terapia hormonala preferata contra dispozitivelor de contraceptie intrauterina, care determina menoragie semnificativa si cresterea riscului de endocardita. Rata de mortalitate fetala este de 25%, iar cea de mortalitate materna de peste 50%. Avortul terapeutic este recomandat la femeile cu sarcina incipienta.

Endocardita.
Pacientii cu sindrom Eisenmenger sunt la risc crescut de endocardita.
Profilaxia endocarditei infectioase cuprinde:
- igiena orala buna, utilizarea de bureti nonabrazivi pentru piele
- pedichiura trebuie evitata.

Insuficienta cardiaca dreapta.
Este prezenta adesea la acesti pacienti. Se folosesc ca terapie diureticele si digoxina.

Eritrocitoza.
Este intotdeauna prezenta. Determina sindromul de hiperviscozitate cu tulburari vizuale, oboseala, ameteli, cefalee si parestezii. Flebotomia este recomandata doar in severitatea acestor simptome. Flebotomia trebuie efectuata doar cu suplimentare fluidica concomitenta. Flebotomia repetata poate determina deficienta de fier.

Terapia chirurgicala.

Transplantul cord-pulmon este procedura standard daca repararea defectului de baza nu este posibila. Rata de supravietuire este de 68% la un an, 43% la doi ani si 23% la trei ani. Complicatiile principale sunt infectia, rejectia si bronhiolita obliteranta.
Transplantul pulmonar bilateral. Este preferata repararea defectului cardiac dar este considerata procedura preferata daca defectul este simplu. Transplantul pulmonar bilateral are rate ale supravietuirii mai bune decit cel unic.
Chirurgia corectiva reprezinta reaparea defectului primitiv. Este contraindicata daca s-a instalat hipertensiunea pulmonara severa.

Prognostic.

Boala este uniform fatala. Totusi unii pacienti supravietuiesc pina in decada a sasea de viata. Speranta de viata medie pentru acesti pacienti este de 20-50 de ani daca sindromul este diagnosticat prompt si tratat atent. Instalarea hemoragiei pulmonare este elementul decisiv pentru progresia rapida a bolii.

Complicatiile hematologice cuprind sindromul de hiperviscozitate prin eritrocitoza si diatezele hemoragice. Complicatiile sistemului nervos central includ abcesele cerebrale, ischemia cerebrala tranzitorie, trombemebolismul si hemoragia intracerebrala. Hiperbilirubinemia creste riscul litiazei biliare. Hiperuricemia poate determina nefrolitiaza si guta secundara. osteoartropatia hipertrofica poate determina durere si sensibilitate osoasa. Afectarile vizuale includ cecitate tranzitorie prin anomalii microvasculare retiniene.