Ateroscleroza

Cunoscuta drept „intarirea arterelor”, ateroscleroza este o boala in care arterele se intaresc si obstrueaza ca rezultatul unei depuneri de aterom in peretii vaselor. Ateroscleroza se poate dezvolta in orice artera mare sau medie din orice zona a corpului. Termenul ateroscleroza provine din grecescul athere care inseamna depozit.

Formarea placilor de aterom in arborele vascular coronarian este cauza principala de mortalitate. Milioane de persoane prezinta aceasta boala dar nu au cunostinta de ea, fiind inca in stadiu incipient, asimptomatic.

Factorii care cresc riscul de a dezvolta ateroscleroza sunt: diabetul, fumatul, sedentarismul, obezitatea, hiperlipidemia.

In stadiile initiale ale bolii, endoteliul arterelor este traversat de celule inflamatorii si LDL-colesterol care se acumuleaza in intima-al doilea strat al peretilor vasculari. Peste ani acumularea de elemente ateromatoase determina formarea unei placi calcare in peretele arterial. Placa ateromatoasa devine din ce in ce mai mare pe masura ce procesul patologic continua. La un moment dat placa se va fisura sau rupe si va elibera elementele aterosclerotice care vor declansa agregarea plachetelor sanguine si formarea unui trombus. Trombusul va obstrua partial sau complet artera implicata.

Placile de aterom determina trei entitati clinice:
-boala arteriala coronariana care determina angina, moartea cardiaca subita si infarctul miocardic
-boala cerebrovasculara care cauzeaza infarctele cerebrale si atacurile cerebrale tranzitorii
-boala arteriala periferica care determina circulatie sanguina deficitara in picioare, cu durere la mers si vindecare incetinita a ranilor. Boala severa poate conduce la necesitatea amputarii unei portiuni din membrul afectat.

Ateroscleroza este cauza principala a jumatate din decesele lumii dezvoltate. Este mai frecventa printre barbati decit femei. Prevalenta inalta a aterosclerozei le barbati este datorata efectelor protective ale estrogenului la femei. Efectul sexului dispare dupa menopauza la femei. Incidenta bolii de inima coronariene printre femei este aceiasi cu cea la barbati, dar manifestarile clinice la femei sunt intirziate cu 10 ani.
Majoritatea cazurilor de ateroscleroza vor deveni aparente clinic la virsta de 40-70 de ani.

Tratamentul aterosclerozei presupune controlul factorilor de risc modificabili ai acestei boli: hipertensiunea, dibetul, hiperlipidemia si dependenta de fumat.
Sedentarismul este un factor de risc minor pentru boala coronariana, iar exercitiile fizice regulate s-au dovedit a reduce riscul pentru aceasta afectiune. Mecanismul cuprinde scaderea greutatii corporale, a rezistentei la insulina, a hipertensiunii sanguine si cresterea nivelului de colesterol-HDL.

Cea mai eficienta si mai ieftina metoda de a reduce incidenta aterosclerozei in populatia generala este preventia primara. Rolul exercitiilor fizice si al dietei este bine cunoscut. Controlul hipertensiunii si a hiperlipidemiei este de asemeni important in prevenirea bolii.

Cind ateroscleroza devine severa va determina complicatii care vor necesita ele insele un tratament specific. Complicatiile includ angina, aritmiile cardiace, infarctul miocardic, insuficienta cardiaca, insuficienta renala, claudicatia, gangrena membrelor inferioare si atacul ischemic cerebral.

Patogenia aterosclerozei

Exista o interactiune inca incomplet inteleasa intre elementele celulare ale leziunii aterosclerotice. Aceste elemente celulare sunt: celulele endoteliale, celulele musculare netede, plachetele si leucocitele. Functia vasomotorie, trombocitatea peretelui vascular, activarea cascadei coagularii, sistemul fibrinolitic, migrarea celulelor musculare netede si proliferarea lor si inflamatia celulara sunt procese biologice complexe care contribuie la aterogeneza si la manifestarile clinice ale acesteia.

Lezarea endoteliala cauzeaza inflamatie vasculara si un raspuns fibroproliferativ. Cauza probabila a lezarii endoteliului sunt: LDL-oxidat, agentii infectiosi, toxinele, produsii fumului de tigara, hiperglicemia si hiperhomocistinemia. Monocitele circulante se infiltreaza in intima peretilor vasculari si actioneaza precum celulele scavenger, inglobind LDL-colesterol si formind celulele spumoase ale aterosclerozei precoce. Aceste macrofage activate vor produce numerosi factori care vor leza endoteliul.

Nivelele crescute ale LDL-colesterol depasesc proprietatile antioxidante ale endoteliului sanatos si determina un metabolism endotelial anormal al lipidelor. LDL oxidat este capabil de a determina o varietate de efecte toxice si disfunctii ale peretelui vascular care sunt caracterisctice si asociate constant cu dezvoltarea aterosclerozei. Aceste disfunctii includ afectarea vasodilatatiei cu vasoconstrictie paradoxala. Aceste disfunctii sunt rezultatul activarii directe ale oxidului nitric de productia in exces a radicalilor liberi si reducerea sintetazei oxidului nitric.

Scaderea oxidului nitric disponibil este asociata si cu adeziunea crescuta a plachetelor, cresterea inhibitorului activarii plasminogenului, scaderea activatorului de plasminogen, cresterea factorului tisular, scaderea trombomodulinei si alterari ale proteoglicanilor de heparan sulfat. Consecinta presupune un status procoagulant si predispunerea la formarea de trombusi.

Leziunile de ateroscleroza nu apar in mod comandat. Factorii hemodinamici interactioneaza cu endoteliul vascular activat. Stressul vascular generat de hipertensiunea arteriala influenteaza proprietatile endoteliului intrun mod negativ. Placile de aterom apar mai ales la zonele de divizare a vaselor si in zonele curbate, acolo unde singele sufera modificari majore ale velocitatii si directiei de curgere. Acumularea stressului pe o animita zona si turbulenta singelui sunt factori care aleg zona de formare a placilor pe aorta si ramurile sale principale de la diviziune, pe aretrele mari ale extremitatilor si pe coronarele inimii.

Formarea si evolutia unei placi de aterom.

Striurile de grasime.
Leziunea patologica initiala sunt striurile de grasime. Acestea sunt observate in aorta si arterele coronare la majoritatea persoanelor la virsta de 20 de ani. Strurile de grasime sunt rezultatul acumularii focale ale lipoproteinelor serice in intima vaselor. Microscopia arata: macrofage cu lipide, limfocite T si celule musculare netede in proportii variate.

Placa fibroasa.
Stria de grasime poate evolua si forma o placa fibroasa, ca rezultat a acumularii progresive de lipide si migrarii si proliferarii celulelor musculare netede. Factorul de crestere insulin-like si factorul de crestere plachetar, factorii de crestere alfa si beta ai trombinei si angiotensinei II care sunt produsi de plachete, macrofage si celulele endoteliale disfunctionale cresc agregarea plachetara si inflamatia vasculara.

Celulele musculare sunt responsabile pentru depozitarea matricei conjunctive extracelulare si formarea invelisului fibros care acopera un miez din celule spumoase pline cu lipide, lipide extracelulare si resturi necrotice. Cresterea placii fibroase determina remodelarea vasculara, ingustarea progresiva a lumenului vascular, anormalitati ale curgerii singelui si compromiterea aportului de O2 la organele tinta.
Vasele coronare se largesc dupa ce placa ocupa 40% din lumen.

Fisurarea si ruperea placii.

Denudarea endoteliului care acopera placa si ruperea invelisului fibros expune materialul aterogen la procoagulant la fluxul de singe, cu formarea de trombus, ocluzia partiala sau completa a vasului de singe si progresia placii ateromatoase cu inglobarea trombusului si reorganizarea lui.

Leziuni avansate aterosclerotice:
-vascularizarea prin vase de noeformatie, fragile, care se pot rupe formind hematoame subintimale
-calcificarea centrului necrotic cu formare de placi calcare
-ulcerarea suprafetei intimale cu initierea formarii de trombi care se pot organiza fibros.