Cefaleea - durerea de cap

Cefaleea sau durerea de cap este un simptom neplăcut pe care aproape orice persoană îl experimentează măcar o dată în viață. Deși durerile de cap pot ridica uneori un semnal de alarmă, în majoritatea cazurilor nu sunt un simptom al unei afecțiuni subiacente severe.

Majoritatea cefaleelor sunt de cauză necunoscută și se numesc „primare” sau „idiopatice”. Acestea includ durerea de cap „de tensiune” (cel mai comun tip), migrena și cefaleea „cluster”.

Cefaleea de tip tensional este cea „banală”, pe care fiecare persoană o resimte la intervale variate. Ea pare a fi cauzată de stres și poziții încordate, care țin sub tensiune mușchii umerilor, gâtului, scalpului și maxilarului. Este resimțită ca o bandă de durere și tensiune în jurul capului, de intensitate mică-medie. Deși poate dura și câteva zile, durerea de cap tensională nu pare a afecta somnului și permite efectuarea muncii.

Migrena este un alt tip de cefalee relativ des întâlnit. Aceasta asociază durere puternică de cap, uneori extinsă la întreg craniul, cu un caracter pulsatil și sensibilitate la lumină, greață, oboseală. Poate fi uneori precedată de aură, reprezentată de vederea unor puncte sau forme geometrice strălucitoare cu puțin timp înainte de evenimentul acut dureros.

Cefaleea cluster („în ciorchine”) este mai rară, are un caracter violent și afectează mai frecvent un hemicraniu. Pe aceeași parte cu durerea pot apărea alte simptome: ochi roșu care curge, nas înfundat, cu secreție seroasă. Durează zile, uneori chiar săptămâni, iar perioada liberă dintre episoade variază între săptămâni și luni de zile.

Unele dureri de cap, numite „secundare”, apar din cauza altor afecțiuni patologice, cum ar fi sinuzita, glaucomul, hemoragia intracraniană, meningita. Aceste afecțiuni dau dureri de cap puternice și uneori persistente. Semnele care pot să indice o patologie severă sunt: greață, vărsături, febră, înțepenirea cefei, pierderea controlului motor sau a sensibilității membrelor.

Persistența durerii de cap sau violența acesteia îndeamnă mulți pacienți să se adreseze medicului. Diagnosticul cauzal al durerii de cap se realizează pe baza anamnezei (ce poate pacientul povesti despre cefalee și alte simptome ori afecțiuni), a examenului clinic (care poate, de exemplu, ridica suspiciunea de sinuzită, otită, arterită temporală sau nevralgie) și paraclinic (investigații de laborator).

Pentru prevenirea cefaleei primare, esențială este identificarea unui factor declanșator. Acest lucru se poate realiza prin ținerea unui „jurnal” în care se descrie durerea și circumstanțele de apariție ale acesteia. Cunoașterea factorilor declanșatori ajută la prevenirea episoadelor acute.

Tratamentul pentru cefaleea primară include tehnici de relaxare, evitarea alcoolului și a tutunului în exces și hidratarea corespunzătoare. O cameră liniștită și întunecoasă și plasarea unei comprese umede pe frunte poate ameliora o migrenă. Ca și medicație, există numeroase substanțe active disponibile fără rețetă (ibuprofen, paracetamol, aspirină) care pot ameliora sau anula complet durerea. Dacă luați medicamente pentru cefalee de 3 ori pe săptămână sau mai frecvent, adresați-vă medicului. Pentru durerile de cap severe sau cronice, poate fi necesară medicația mai puternică, disponibilă cu rețetă (în principal amitriptilină). Migrena poate necesita tratament cu diverși agenți medicamentoși precum beta-blocante, anticonvulsivante, antiinflamatorii sau triptani.  

Cefaleea secundară poate fi eradicată complet doar prin înlăturarea cauzei. Altfel, tratamentul cu medicație antalgică va înlătura doar temporar durerea, dar afecțiunea subiacentă o va întreține în continuare. De aceea, orice durere persistentă sau recurentă necesită un diagnostic cauzal. [1, 2]

Cauze și factori de risc pentru cefalee

În funcție de etiologie, International Headache Society (Societatea internațională a cefaleei) clasifică cefaleea în:

Cefaleea primară

• De tip tensional
• Migrenă
• Cefalee autonomă trigeminală: de tip cluster, hemicranie paroxistică
• Alte tipuri de cefalee primară: cefaleea ca un junghi, hemicrania continuă, cefaleea din cursul efortului fizic sau actului sexual

Factorii de risc pentru cefaleea primară pot fi:
• Depresie, anxietate
• Bruxism (scrâșnirea dinților în somn)
• Obezitate
• Artrită cu atingere cervicală
• Stres, oboseală, sindrom de burn-out
• Dereglări ale somnului
• Cafeină în exces sau sevraj; alcool, tutun
• Desihidratare, omiterea unei mese
• Anumite alimente pot predispune la o migrenă, la unele persoane: ciocolată, brânzeturi fermentate, monoglutamat de sodiu, aspartam, anumite oleaginoase sau fructe, mezeluri [3, 4, 5]

Cefaleea secundară

• Datorată afecțiunilor craniene, cervicale, din sfera oto-rino-laringologică, dentare, maxilare, etc.
• Datorată traumatismelor la nivelul capului și/sau a gâtului
• Datorată afecțiunilor vasculare din regiunea capului și/sau a gâtului
• Datorată afecțiunilor intracraniene non-vasculare
• De cauză medicamentoasă (utilizarea excesivă a unei substanțe sau sevrajul)
• Datorată unei infecții
• Din bolile psihiatrice

Nevralgii craniene primare sau de cauză centrală

Fiziopatologia cefaleei primare

Mecanismele fiziopatologice de dezvoltare a durerii de cap idiopatice sunt încă insuficient elucidate.

Migrena este considerată o cefalee neurovasculară cu o componentă ereditară semnificativă. Posibil datorită unei scăderi a activității cerebrale a serotoninei, nucleii hipotalamici ai nervului trigemen devin hiperactivi. Impulsurile eferente transmise pe ramurile acestui nerv promovează eliberarea periferică de substanțe cu rol inflamator și vasodilatator. Fiind iritate, terminațiile nervoase trimit înapoi impulsuri către creier, care stimulează în continuare nucleii trigeminali. Astfel, migrena este întreținută de acest cerc vicios numit „sensibilizare centrală”. Odată cu aceasta, crește și sensibilitatea de la nivelul scalpului, iar pragul dureros este redus („alodinie cutanată”).

Cefaleea tensională a fost corelată cu tensiunea musculară exagerată, vasodilatație și factori psihogeni. În prezent, un mecanism neurologic similar celui din migrenă pare din ce în ce mai plauzibil. Cefaleea tensională este asociată cu nivele scăzute de serotonină în trombocite sau al beta-serotoninei în lichidul cefalo-rahidian. O altă ipoteză este hipersensitivitatea porțiunii caudale a nucleului trigemenului și apariția fenomenului de sensibilizare centrală, datorită impulsurilor nociceptive de la nivelul fasciilor musculare pericraniene.

Durerea de cap tip cluster este tot un tip de hiperactivitate neuronală episodică. Asociază un flux sangvin crescut prin artera carotidă internă, pe partea dureroasă. Neuronii centrali responsabili de propagarea durerii par a fi situați la nivelul hipotalamusului. [7, 8]

Epidemiologie

Cefaleea primară constituie 90% din manifestările dureroase de acest tip. Cefaleea de tip tensional este cel mai comun tip de durere de cap din lume. Prevalența în rândul femeilor este puțin mai mare decât în cazul bărbaților (cu o rată de 1,4 la 1). Cefaleea tensională cu un caracter cronic afectează în jur de 2% din populație.

Se estimează că durerea de cap de tip migrenos afectează 12-18% din populație, iar prevalența cefaleei de tip cluster este evaluată la circa 0,5%. Totuși, aceasta pare a fi sub-diagnosticată. Prevalența pe sexe este de 5-8 la 1 bărbați la femei și apare mai frecvent la fumători. [7]

Semne și simptome

Cefaleea primară

Durerea de tip tensional poate fi însoțită de tensiune musculară la nivelul umerilor sau a cefei, deteriorare a dinților datorată bruxismului sau insomnii. Durerea este, însă, simptomul principal. Caracterele durerii în acest tip de cefalee sunt:
• Intensitate mică-medie, durată variabilă (ore-zile)
• Localizare bitemporală sau circumferențială
• Descrisă ca o senzație de „apăsare”, „strângere cu o curea”, „menghină”,
• De obicei debutează din regiunea frontală sau occipitală și se extinde treptat către regiunea temporală

Migrena are drept semne și simptome:
• Prodromul (aura): apare la 25% dintre persoanele cu migrenă. Poate implica manifestări vizuale – reducerea temporară a acuității vizuale, apariția unor lumini strălucitoare în câmpul vizual sau neurologice – pierderea sensibilității cutanate sau altele (afazie, manifestări olfactive).
• Durere de cap unilaterală, de intensitate medie-mare, pulsatilă, care apare brusc sau este precedată de aură
• Confuzie
• Vedere încețoșată
• Oboseală
• Fotosensibilitate și/ sau fonosensibilitate

Cefaleea de tip cluster este cea mai severă formă de de durere de cap primară și are drept simptome:
• Durere de cap violentă, deobicei afectând un hemicraniu, cu durata sub 3 ore
• Cefaleea este prezentă în cicluri: zile sau săptămâni la rând, frecvent la aceeași oră și perioade libere de săptămâni sau luni
• Sunt prezente ipsilateral: congestia nazală, cu exudat seros, conjunctiva umedă și eritematoasă

Durerea de cap secundară

Acest tip de cefalee poate îmbrăca diverse forme de manifestare, iar simptomele bolii de bază sunt de obicei mai semnificative.
• Nevralgia de trigemen determină o durere de cap de intensitate mare acompaniată de o durere cu caracter de „înjunghiere” la nivelul maxilarului. Ipsilateral, pot fi prezente spasme musculare.
• Cefaleea de cauză oftalmologică se manifestă ca o durere ușoară, persistentă, la nivel frontal și în dreptul globilor oculari. Durerea de cap din otite este acompaniată de otalgie. În cazul sinuzitei, durerea de cap persistentă, de intensitate medie, este acompaniată de obstrucție nazală, secreții nazale purulente și poate fi prezentă și febra.
• În cazul accidentelor vasculare cerebrale, hemoragice sau ischemice, semnele neurologice preced și depășesc în severitate cefaleea. Acestea pot fi: pierderea sensibilității sau a funcției motorii a unei regiuni a corpului, confuzie, afazie, pierderea vederii, halucinații, etc. Există însă și excepții: în cazul hemoragiei subarahnoidiene, de exemplu, imediat după ruperea vasului apare o durere de cap violentă, care se poate propaga în regiunea cervicală și cea scapulară.
• Inflamația meningelui sau a encefalului se poate manifesta prin o durere de cap cu intensitate medie-mare. În cazul meningitei, fotofobia și redoarea cefei pot orienta diagnosticul. [3, 4, 7]

Diagnostic

Diagnosticul urmărește descoperirea unei posibile etiologii a durerii de cap sau, în cazul în care aceasta este primară, încadrarea într-una din categorii.

Clinic

Pentru a evalua cefaleea, în cursul anamnezei este necesară obținerea de informații specifice acestei patologii:
• De cât timp a debutat durerea
• Modalitatea de instalare – brusc sau insidios
• Intensitatea durerii
• Tipul de durere (cum o descrie pacientul) ; la un pacient pot co-exista mai multe tipuri de cefalee
• Localizarea durerii, iradiere
• Tiparul temporal (cât durează o criză, dacă apare la un anumit moment al zilei, cât este intervalul liber între episoade) și modalitățile de ameliorare (inclusiv medicația încercată și dacă a fost eficientă)
• Câte crize de cefalee a suferit pacientul pe zi, săptămână, lună
• Simptome asociate
• Cât de limitate sunt activitățile zilnice datorită durerii
• Dacă durerea dispare complet sau doar se estompează între episoade
• Factori care agravează sau ameliorează durerea; prezența factorilor declanșatori

Cefaleea tensională se poate prezenta sub două forme:

• Cefalee episodică: este prezentă în maxim 10-12 zile pe an (numită „episodică rară”) sau maxim 15 zile pe lună (numită „episodică frecventă”), iar o criză durează între 30 de minute și câteva zile. Severitatea durerii crește pe măsura recurenței crizelor, dar nu este debilitantă. Durerea este de intensitate mică-medie, bilaterlă și se este descrisă de către pacient ca o senzație de apăsare, strângere a craniului; nu este agravată de activitatea fizică. Poate fi uneori însoțită de fotofobie sau fonofobie.
• Cefalee cronică: durerea apare minim 15 zile pe lună, timp de 3 luni, iar durata unei crize poate varia între câteva ore sau o durere continuă, permanentă.

Caracterele durerii sunt similare durerii tensionale episodice.  

La examenul clinic, se poate decela:
• Postura vicioasă în timpul mersului sau la așezarea pe scaun
• Tensiune musculară exagerată, în regiunea cervicală, humerală și/sau occipitală
• Sensibilitate a scalpului și a mușchilor articulației temporo-mandibulare
• Fotofobie sau fonofobie
• Sunt absente greața și vărsăturile.

Migrena este diagnosticată clinic pe baza:
• Prezenței aurei specifice (deși doar ¼ din pacienți au acest prodrom) și debutul durerii la maxim 60 de minute după aceasta
• Crize de cefalee (minim 5 în antecedente) cu durata de 4-72 de ore
• Durere pulsatilă, cu localizare unilaterală, de severitate medie-severă, agravată de efortul fizic
• Fotofobie, fonofobie, greață, vărsături în timpul atacului

Cefaleea cluster este diagnosticată pe baza următoarelor manifestări:
• Mai mult de 5 episoade de durere de cap severă, cu durata de 15 minute-3 ore, localizată în regiunea orbitală, supraorbitală și/sau temporală, unilateral
• Apariția de multiple crize într-o perioadă scurtă, urmată de perioade libere
• Congestie conjunctivală, lăcrimare, mioză, ptoză palpebrală ipsilaterală
• Transpirație semnificativă a hemifaciesului afectat
• Congestie nazală, rinoree seroasă ipsilaterală

În cazul cefaleei secundare, este necesar un examen clinic complet, care poate decela, mai frecvent:
• Febră (infecții sistemice)
• Hipertensiune sau hipotensiune arterială
• Indurația arterelor temporale - la persoanele de peste 50 de ani (arterită temporală)
• Otalgie la presiunea pe pavilionul urechii, sensibilitate la palpare a punctelor sinusale (otită, sinuzită)
• Redoarea cefei, fotofobie, semnele Kernig, Brudzinski pozitive (meningită)
• Ochiul roșu dureros, cu midriază sugerează glaucomul
• Dinții erodați, anomalii ale articulației temporo-mandibulare (bruxism, boala articulației temporomandibulare)

Nu doar cefaleea nou instalată poate fi clasificată drept secundară. O durere de cap veche care își schimbă brusc caracteristicile poate ridica suspiciunea unei alte afecțiuni cauzale. Criteriile de încadrare a unei dureri de cap în categoria de cefalee secundară sunt:
• Există o relație evidentă temporală sau cauzală cu o altă afecțiune
• Cefaleea dispare sau se ameliorează semnificativ la maxim 3 luni de la tratamentul afecțiunii de bază

Următoarele caracteristici clinice pot sugera o afecțiune severă:
• Debutul la o vârstă neobișnuită (sub 5 ani sau peste 50 de ani)
• Durere bruscă, de intensitate severă, definită de pacient ca „cea mai puternică durere de cap din viața mea”
• Instalarea durerii după un efort fizic, un act sexual sau un traumatism
• Prezența sincopei sau a convulsiilor
• Modificare brutală a unei dureri de cap cronice [4, 6, 9, 10]

Paraclinic

În diagnosticul cefaleei primare, evaluarea clinică realizează și diagnosticul de certitudine. Uneori, în situațiile clinice ambigue, sau atunci când pacientul prezintă și alte patologii, pot fi necesare investigații suplimentare pentru a exclude o cefalee secundară.

Atunci când se suspectează o etiologie secundară, în funcție de patologie, pot fi utile:
• Examenul fundului de ochi, determinarea presiunii intraoculare și a unghiului camerular, determinarea acuității vizuale
• Otoscopie, rinoscopie, radiografie craniană
• Examenul serologic, bacteriologic al sângelui și/ sau al lichidului cefalo-rahidian; alți markeri biologici ai inflamației
• Electroencefalogramă, computer tomografie cerebrală, imagistică prin rezonanță nucleară [4]

Tratament

Pentru cefaleea de tip tensional tratamentul este o combinație între măsurile preventive luate de către pacient și ameliorarea medicamentoasă a durerii, odată instalată.
În ceea ce privește cefaleea episodică, este necesară evaluarea psihologică și tratarea oricăror semne de depresie sau anxietate, sau sindrom burn-out, încât acestea pot întreține cefaleea. Activitatea fizică regulată și o postură corectă participă și ele la prevenirea cefaleei tensionale episodice. În acest tip de durere de cap, tratamentul medicamentos recomandat poate fi ibuprofen, paracetamol, diclofenac sau naproxen, pentru a combate o durere deja instaurată. Principalele efecte secundare ale acestei medicații sunt pe tractul gastro-intestinal (diaree, greață, vărsături, balonare).
Tratamentul cefaleei cronice de tip tensional poate include multiple abordări terapeutice, cu eficiență controversată. Per total, pacienții suferind de această afecțiune au simțit ameliorări apelând la fizioterapie, tehnici de relaxare, acupunctură sau osteopatie. Agentul medicamentos de elecție este amitriptilina, care poate da drept efect secundar principal uscarea mucoasei bucale. Tratamentul cronic cu amitriptilină este trebuie menținut o perioadă de 4-6 luni fără crize de cefalee, înainte ca doza să fie redusă treptat.

Migrena este o entitate clinică dificil de tratat, deoarece nu există încă tratamente universal eficiente. Recunoașterea și evitarea factorilor declanșatori ai migrenei face parte din conduita terapeutică esențială, încât permite evitarea crizelor. Există însă numeroase cazuri în care nu poate fi identificat un factor declanșator. Uneori, migrena poate fi ameliorată utilizând comprese reci plasate pe frunte, masajul regiunii temporale sau somn. Majoritatea pacienților necesită însă tratament medicamentos. Acesta se referă la tratamentul cronic de prevenire a crizei migrenoase (care pot fi beta-blocante, blocante de canale de calciu, antiepileptice, antidepresive) sau agenți farmaceutici utilizați pentru combaterea crizei (triptani, antiinflamatorii, derivați de ergotamină).

Cefaleea de tip cluster, datorită frecvenței crizelor, necesită instaurarea medicației preventive, asemănătoare cu cea utilizată în cazul migrenei (verapamil, metisergid, litiu, antiepileptice). Administrarea de oxigen 100% pe mască oprește o criză deja instaurată la peste jumătate din pacienți.
Tratamentul cefaleei secundare se bazează pe identificarea și tratarea cauzei subiacente. [7, 9]

Recomandări

Durerea de cap este un simptom foarte frecvent și este dificil pentru pacient să evalueze necesitatea de prezentare la medic. În general, o durere de cap episodică, de intensitate mică, cu un caracter de apăsare, ce se calmează la metode fizice sau medicamente antalgice obișnuite, nu necesită prezentarea la medic. Apariția cefaleei cu intensitate mare sau caracter pulsatil, necesitatea de a lua antalgice aproape zilnic, persistența durerii, caracterul său debilitant sau o durere puternic instaurată brusc impun un consult medical. Diagnosticul tipului de cefalee, chiar dacă este vorba despre o afecțiune primară, permite prevenția și tratamentul corect al crizelor dureroase.

Fiind o patologie încă insuficient înțeleasă, limitarea crizelor sau vindecarea poate fi, în unele cazuri, un proces anevoios. Este esențială răbdarea și cooperarea pacientului, dar și acceptarea unor limitări (cum ar fi că migrena nu poate fi vindecată). Pentru a identifica tipul de durere, este foarte utilă redactarea unui jurnal care să detalieze apariția cefaleei, timp de 1-2 luni. Se vor nota data, ora și circumstanțele de apariție, intensitatea durerii, durata episodului, metodele utilizate pentru ameliorare și eficiența acestora. [1, 4]