Durere de cap

©

Autor: Dr. Stan Constantin, Medic rezident otorinolaringologie

Durerea de cap este o problemă clinică frecvent întâlnită şi invalidantă și unul dintre cele mai frecvente simptome.

Durerea de cap poate surveni pe o parte a capului sau bilateral, poate fi izolată sau poate iradia în alte zone. Cefaleea poate să apară treptat sau brusc și poate dura de la o oră până la câteva zile, putând surveni la orice vârstă.
Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, 47 % din populația adultă a suferit cel puțin un episod de cefalee.

Durerea de cap poate surveni ca simptom al unei afecțiuni sau poate conduce ea însăși către o afecțiune. Depresia este de trei ori mai frecventă în rândul indivizilor cu cefalee severă decât la populația sănătoasă. [1][2]

Epidemiologie

Prevalența globală a oricărui tip de cefalee este de 65% la bărbați și 69% la femei.

Prevalenţa medie, de-a lungul vieţii, a cefaleei de tip tensional, la adulţi, calculată pe baza unor studii populaţionale, este de 46%, cu un interval 12-78%. Copiii sunt frecvent afectaţi, dar vârfurile prevalenţei se înregistrează, la ambele sexe, în preajma vârstei de 40-49 de ani. Raportul dintre incidența la femei și bărbații este de aproximativ 5 la 4 și creşte pe măsură ce durerile de cap se cronicizează. Prevalenţa cefaleei de tip tensional ce prezintă un caracter episodic, are o tendinţă de ascensiune ce este proporţională cu nivelul educaţional.

Forma cronică de cefalee este mai puţin frecventă, ea afectează doar aproximativ 3% din populaţia generală, dar este prezentă la mai mult de jumătate dintre cei care prezintă dureri de cap mai mult de 180 de zile pe an. La un grup restrâns de persoane, prezența cefaleei de tip tensional a avut un impact negativ asupra activităților cotidiene, devenind astfel o problemă importantă de sănătate publică.
Migrena este mai puțin întâlnită în rândul populației comparativ cu cefaleea de tip tensional și este cel mai des întâlnit tip de cefalee pentru care indivizii se prezintă la medic.

Prevalența migrenei pe durata vieții este de 14% la nivel global, cu prevalență de 12-15% pe perioadă de un an. Incidența migrenei este estimată între 3 și 18 cazuri la 1000 de persoane pe an.
Ca și cefaleea de tip tensional, migrena este mai frecventă la persoanele de sex feminin (17, 6%) decât la bărbați (6, 5%). [3][4]

La copii și adolescenți cele mai întâlnite forme de cefalee sunt migrena, respectiv cefaleea tensională.

Cefaleea secundară este cel mai frecvent regăsită înaintea vârstei de 5 ani. Migrena poate surveni chiar de la câteva luni de viață. Cefaleea cronică tensională survine în 0, 9% din cazuri la vârstă de 15 ani.

Într-un studiu realizat pe 8993 copii cu vârste cuprinse între 7 și 15 ani rezultatele au indicat că la vârsta de 7 ani 1,4% dintre pacienţi au migrenă, 2,5% au cefalee nemigrenoasă şi 35% au cefalee inconstantă, de alte cauze.
La vârsta de 15 ani 5,3% au migrenă, 15,7% cefalee nemigrenoasă şi 54% au rar cefalee nemigrenoasă. [5][6]

Cauze

De cele mai multe ori, cefaleea nu este rezultatul unei afecțiuni severe, dar sunt cazuri când aceasta poate fi determinată de anumite condiții ce pot pune viața în pericol și necesită tratament de urgență.
Cefaleea se clasifica în funcție de cauză, în cefalee primară și secundară.

Cefaleea primară

Cefaleele primare sunt afecțiuni de sine stătătoare ce prezintă modificări funcționale neuronale și neurovasculare fără substrat anatomic lezional.
Cele mai frecvente tipuri de cefalee primară sunt:

• cefaleea în ciorchine - tip cluster;
• migrena cu sau fără aură;
• cefaleea de tip tensional;
• cefalgia trigeminală autonomă - include cefaleea tip cluster și hemicrania paroxistică.

Există anumite forme de cefalee considerate tipuri de cefalee primară, dar acestea sunt mai puțin comune. Acestea au caracteristici distincte, precum durată nefirească sau durere asociată cu anumite activități. Deși sunt considerate forme de cefalee primară, fiecare din ele poate reprezenta un simptom pentru o afecțiune de bază.
Acestea pot fi:

• cefaleea cronică zilnică;
• cefaleea determinată de tuse;
• cefaleea determinată de exercițiul fizi;
• cefaleea din timpul actului sexua.

Cefaleea primară poate fi determinată de anumiți factori ce țin de stilul de viață:

• alcool, vinul roșu în mod particular;
• anumite alimente, carne procesată ce conține nitrați;
• tulburări ale somnului;
  
• postură anormală;
  
• tulburări de alimentație;
  
• stres.
  

Cefaleea secundară

Cefaleea secundară apare ca un simptom generat de o altă stare patologică, reprezentând expresia unei modificăƒri structurale sau metabolice, patologice, a sistemului nervos central.
Cauzele ce pot genera cefalee secundară sunt:

• sinuzită acută;
• disecțiile arteriale;
• tromboză venoasă;
• anevrism cerebral;
• otrăvire cu monoxid de carbon;
• malformația Arnold-Chiari;
• comoție cerebrală;
• dezhidratare;
• probleme dentare;
• infecții auriculare;
• encefalită;
• arterită cu celule gigant;
• glaucom;
• mahmureală;
• răceală;
• hematom cerebral;
• medicamente;
• meningită;
• monoglutamatul de sodium;
• supradozaj de analgezice;
• atacuri de panică;
• sindromul post-comoție;
• pseudotumori cerebrale;
• toxoplasmoză;
• nevralgie de trigemen.

 

Fiziopatologie

Țesuturile intracraniene, dar și cele extracraniene pot fi sensibile la durere: tegumentele, țesutul subcutanat, mușchii, periostul, mucoasele, dinții, gingiile, articulația temporo-mandibulară, unele vase mari.  

Ţesuturile intracraniene sensibile la durere sunt: sinusurile vasculare, marile vase, dura mater, arterele durale, arterele de la baza creierului.

Perechea a V-a de nervi cranieni mediază durerea de la nivelul structurilor extracraniene, intracraniene, dar și de la nivelul jumătății anterioare a craniului.
Nervii cervicali superiori mediază durerea de la nivelul jumătăţii posterioare a craniului.

Există și structuri insensibile la durere precum: creierul, craniul, cea mai mare parte din dura mater, ependimul şi plexurile coroide.

Prin afectarea aferenţelor primare nociceptive vor cauza durere, inflamaţia, iritaţia, deplasarea, tracţiunea, dilataţia sau invazia oricăreia dintre structurile sensibile la durere.
Apoi, în funcţie de teritoriu, pe calea nervilor V, VII, IX, X, stimulul se propagă la nucleii nervilor cranieni, la nucleii senzitivi din măduvă şi la nucleii de releu talamici, de unde impulsul este transmis pe scoarţa cerebrală. [6]

Semne si simptome

Cefaleea tip cluster

Apare sub forma a două subtipuri, cefalee tip cluster episodică şi cefalee tip cluster cronică.

Cefaleea tip cluster:

• afectează în special sexul masculin;
• se manifestă ca cefalee strict unilaterală, atroce, în jurul globului ocular;
• prezintă o recurenţă frecventă, în mod tipic o dată sau de mai multe ori pe zi, de obicei noaptea;
• are o durată scurtă, de 15-180 minute (tipic 30-60 minute);
• prezintă în mod caracteristic semne de disfuncţie vegetativă strict unilateral incluzând: ochii roşi şi lăcrimare, rinoree sau obstrucţie nazală, ptoză, agitaţie marcată.

Migrena

Migrena fără aură
Adulţii cu migrenă fără aură descriu în mod tipic episoade recurente de atacuri de cefalee moderate sau severă care:

• sunt frecvent unilaterale şi pulsatile;
• durează între 4 ore şi 3 zile;
• sunt frecvent asociate cu greaţă şi vărsături;
• în timpul atacurilor cefalalgice activitatea este limitată şi preferă un mediu întunecat şi liniştit.

Migrena cu aură
Afectează o treime din populaţia cu migrenă şi reprezintă 10% din totalul atacurilor migrenoase. Se caracterizează prin simptome de aură ce preced cefaleea, constând din simptome neurologice care se dezvoltă gradual în mai mult de 5 minute şi se remit până în 60 minute:

• tulburări vizuale de tip hemianopsie sau scotom scintilant;
• paresetezii unilaterale ale mâinii, braţului şi feţei;
• disfazie.

Cefaleea de tip tensional

Aceasta prezintă 3 subtipuri, dar numai 2 dintre acestea sunt importante din punct de vedere medical.
Cefaleea de tip tensional cu crize frecvente:

• apare sub formă de episoade asemănătoare atacurilor, cel puţin o dată pe lună, durând ore până la câteva zile;
• este unilaterală, dar cel mai frecvent este generalizată;
• este în mod tipic descrisă ca o presiune sau ca o constricţie;
• este resimtită la nivel cervical sau ca bandă strânsă în jurul capului;
• lipseşte complexul de simptome asociate caracteristice migrenei.

Cefalee de tip tensional cronică
Survine în mai mult de 15 zile pentru o perioadă de peste 3 luni şi poate fi zilnică sau fără remisiune. [9]

 

Diagnostic clinic

Anamneza

Istoricul afecțiunii actuale trebuie să cuprindă informații despre: localizarea cefaleei, durată, severitate, debut (brusc, progresiv), caracterul acesteia, factori de exacerbare, poziții antalgice.

Dacă pacientul a prezentat episoade recurente de cefalee, diagnosticul precedent trebuie identificat și verificat dacă actualul episod al cefaleei este identic sau diferit.

Pentru episoadele recurente se verifică:

• vârsta la care au debutat;
  
• frecvența episoadelor;
  
• o eventuală legătură cu ciclul menstrual;
  
• răspunsul la tratament.
  

Se examinează pentru a identifica anumite simptome, ce ar putea sugera o anumită cauza:

• senzație de vomă - migrenă sau presiune intracraniană crescută;
  
• febră - infecție-meningită, encefalită, sinuzită;
  
• ochi roșii - glaucom cu unghi închis;
  
• deficit de vedere, diplopie sau vedere în ceață - migrenă ocular, tumori cerebrale, hipertensiune intracraniană idiopatică;
• lăcrimare - cefaleea tip cluster;
  
• rinoree - sinuzită;
  
• tinitus pulsatil - hipertensiune intracraniană idiopatică;
  
• aură precedentă - migrenă;
  
• deficit focal neurologic - encefalită, meningită, hemoragie intracraniană, hematom subdural, tumori;
  
• sincopă la debutul cefaleei - hemoragie subarahnoidiană;
  
• mialgie la vârste peste 55 ani - arterită cu celule gigant.
  

Istoricul medical ar trebui să prezinte factorii de risc pentru cefalee precum:

• expunerea la droguri;
• diverse substanțe și toxine;
  
• puncție lombară recentă;
  
• afecțiuni imunosupresive;
  
• hipertensiune arterială;
  
• cancer;
  
• demență;
  
• traumatisme;
  
• coagulopatie;
  
• administrarea de anticoagulante.
  

Examen clinic

Se acordă o atenție deosebită semnelor vitale, în mod special se urmărește prezența febrei, creșterea tensiunii arteriale sau bradicardia.
Se examinează tegumentele pentru rash sau alte leziuni cutanate - peteșii, purpură.

Examenul neurologic complet este necesar pentru a determina nivelul de conștientă și pentru evaluarea nervilor cranieni, hipertoniei, hemiparezei sau hemiplegiei. De asemenea se urmărește rigiditatea nucală și se verifică scalpul pentru eventuale hematoame sau alte semne ale traumatismelor. Se palpează artera temporală și ambele articulații temporomandibulare pentru evidențierea sensibilității și crepitațiilor în timp ce pacientul deschide și închide maxilarul.

Ochii și regiunea periorbitală se inspectează pentru lăcrimare și inflamație conjunctivală. Mărimea pupilei, răspunsul la lumină, mișcările extraoculare și câmpul vizual sunt examinate de asemenea.
Dacă pacientul manifestă simptome oculare, se măsoară acuitatea vizuală. Dacă conjunctiva este roșie, camera anterioară și corneea se examinează cu o lampă cu fantă și se măsoară presiunea intraoculară.
Se practică examenul fundului de ochi pentru a evidenția un eventual edem papilar și se examinează regiunea cervicală pentru a detecta eventualele semne de iritație meningiană. [5][8]

Diagnostic paraclinic

Tomografia computerizată 
CT-ul cerebral este o metodă precisă de evaluare a conţinutului cranian, fiind cea mai importantă metodă pentru evaluarea unui pacient cu cefalee, suspectat de o leziune organică cerebrală.
CT-ul cerebral trebuie efectuat cât mai rapid pentru a mări sensibilitatea rezultatelor, când se suspicionează o hemoragie subarahnoidiana. Aceasta este de 98% la 12 ore și scade la 93% la 24 de ore. Un rezultat CT normal nu este suficient pentru a exclude o hemoragie subarahnoidiană, fiind necesară o puncție lombară și examenul LCR.

Rezonanța magnetică nucleară
IRM este o metodă importantă de diagnostic, utilă în special la pacienţii cu afecţiuni ale măduvei cervicale şi anomalii ale fosei posterioare.

Pentru excluderea cauzelor secundare de cefalee, rezonanța magnetică nucleară este mai sensibilă decât tomografia computerizată, identificând leziunile de substanță albă și dezvoltarea anomaliilor venoase.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) trebuie luată în considerare la pacienții cu cefalee cluster, hemicranie paroxistică, cefalee de scurtă durată unilaterală neuralgiformă cu injecție conjunctivală și lăcrimare.  

Puncția lombară
Puncția lombară și examenul LCR sunt indicate pentru a exclude hemoragia subarahnoidiană la pacienții cu cefalee fulgerătoare și examinare neuroimagistică normală.
Un studiu prospectiv a raportat că 21% dintre pacienții cu CT cerebral normal au avut puncția lombară pozitivă pentru hemoragia subarahnoidiană.
De asemenea, puncția lombară mai este utilă în determinarea prezenţei unui proces infecţios.
Dacă se suspectează o leziune intracraniană, puncția lombară este contraindicată și trebuie precedată de CT.

Electroencefalograma (EEG) se practică în cazurile suspectate de epilepsie.

Alte investigații

• viteza de sedimentare a hematiilor;
• proteina C-reactivă;
• hemoleucograma completă;
• radiografia de coloană vertebrală cervicală.
  

Diagnosticul diferențial se face cu:

• hematom acut subdura;
• neoplazii cerebrale;
• cefaleea tip cluster;
• hemoragia subarahnoidiană;
  
• encefalită;
  
• hematom epidural;
• urgențe hipertensive;
  
• meningită;
  
• migrenă;
  
• meningită și encefalită pediatrică;
• toxicitatea vitaminelor;
• anevrism cerebral;
• hemicrania paroxistică;
  
• sindroame de disectie;
• hemoragie intracraniană;
  
• arterita cu celule gigant;
• sindromul Tolosa-Hunt;
• meningita virală.
  

Tratament

Tratamentul acut al migrenei

• acidul acetilsalicilic, doză de 900 mg la pacienți indiferent de severitatea atacului migrenos;
• ibuprofen 400mg, indicat pentru tratamentul acut al pacienților cu migrenă;
• paracetamol 1000mg, indicat în migrenele de severitate moderată sau ușoară.

Triptanii oferă o acțiune antalgică semnificativă la pacienții cu atacuri acute de migrenă. Se administrează oral în tratamentul acut al migrenei dacă aceasta nu a putut fi controlată cu analgetice simple.
Prezintă contraindicații la pacienții cu boală cardiacă ischemică, infarct miocardic în antecedente, spasm coronarian, hipertensiune necontrolată.  

Se recomandă Almotriptan 12, 5 mg, eletriptan 40-80 mg sau rizatriptan 10 mg.

Antiemeticele

Metoclopramidul administrat intravenos se poate utiliza în tratamentul acut al pacienților cu migrenă.
Ergotamina este mai puțin eficientă decât triptanii, antiinflamatoarele nesteroidiene sau opioidele în tratamentul migrenei, chiar și în asociere cu cafeina.
Poate fi însoțită de reacții adverse cum ar fi: greață, vărsături, crampe abdominale sau musculare și nu trebuie utilizată la pacienți cu patologie cerebrovasculară sau cardiovasculară. 

Analgeticele opioide

Nu se utilizează de rutină pentru tratamentul pacienților cu migrenă acută din cauza riscului de apariție a cefaleei prin abuz de medicație.

Pentru profilaxia migrenei se folosesc următoarele clase de medicamente:

• betablocante;
  
• antiepileptice;
  
• antidepresive.
  

Cefaleea de tip tensional 

Aspirina 1000mg în cefaleea de tip tensional prezintă un răspuns favorabil, durerea dispărând la două ore, același răspuns observându-se și la administrarea de paracetamol 1000mg.
În profilaxia cefaleei tip tensiune sunt recomandate următoarele clase de medicamente:

• antihipertensive (antagonistii de receptori de angiotensină II);
  
• antiepilepticele;
  
• antidepresivele (antidepresivele triciclice). 
  

Cefaleea trigeminala autonomă-tip cluster

Se injectează subcutan sumatriptan 6 mg, acesta determinând dispariția durerii la 73-96% din cazuri într-un interval de 15 minute.
20 mg sumatriptan administrat ca spray intranazal determină dispariția durerii la 57% dintre pacienți în 30 de minute.

Oxigenul 100% cu un debit de 7 -12 l/min trebuie considerat ca opțiune terapeutică în cazul pacienților cu cefalee cluster.

Se poate lua în considerare administrarea de lidocaină 10% picături intranazal la pacienții la care cefaleea nu se ameliorează în urma administrării de sumatriptan și oxigen 100%.

Medicamentele utilizate în profilaxia cefaleei cluster:

• blocantele canalelor de calciu (verapamil 240-960 mg); 
  
• litiul (800mg); 
  
• antiepilepticele;
  
• steroizii.
  

Tratamentul hemicraniei paroxistice și hemicraniei continue

Indometacin, în doze de până la 225 mg/zi, fiind eficient în profilaxia hemicraniei paroxistice și a hemicraniei continue.

Cefaleea prin abuz de medicație

Este cefaleea care este prezentă mai mult de 15 zile pe lună și care apare sau se înrăutățește în cazul administrării unei medicații simptomatice.
Tratamentul constă în întreruperea medicației, aceasta făcându-se brusc dacă medicația este reprezentată de triptani sau analgetice simple.
Sevrajul se va face gradat dacă medicația incriminată este reprezentată de opioide.

 

Alți factori care pot reduce durerea de cap:
stilul de viață;

• dietă;
• exercițiile fizice;
  
• somnul;
  
• evitarea stresului;

• masajul;
• stimularea electrică transcutanată a nervilor. [2][7]