Coșmar

©

Autor: Dr. Dragomir Radu Ioan, Medic rezident psihiatru

Coşmarul intră în categoria parasomniilor şi reprezintă o tulburare de somn ce implică evenimente sau experienţe neplăcute la culcare, în timpul somnului sau la trezire. Este definit ca un vis caracterizat prin imagini coerente ce par reale şi care devin din ce în ce mai pregnante, provocând trezirea din somn.

Se corelează cu frica de a se duce la culcare şi teama că în fiecare noapte poate apărea un alt coşmar. De asemenea, se asociază atât cu anxietatea şi teama după trezirea dintr-un coşmar cât şi cu incapacitatea de a adormi la loc.

Privarea de somn (pierderea orelor de somn) se intersectează cu intensitatea şi frecvenţa mai crescută a coşmarurilor. Numai 2-8% din populaţia generală ajunge să aibă coşmaruri atât de intense încât să poată fi considerate tulburări de somn. La copii, acestea sunt tipice intervalului de vârstă 3-6 ani, atingând un vârf în jurul vârstei de 10 ani. Se reduc progresiv, iar dacă nu se întâmplă astfel, pot reprezenta o problemă care să se extindă în adolescenţă şi chiar la maturitate.

Un procent semnificativ de adulţi (50-85%) se confruntă cu coşmaruri ocazionale, iar 5-10% dintre ei au coşmaruri o dată pe lună sau mai frecvent. Cu înaintarea în vârstă acestea devin din ce în ce mai rare. Femeile par a fi mai afectate. 71-96% dintre persoanele cu tulburare post-traumatică de stres se confruntă cu coşmaruri. [1], [2], [3]

Cauze şi mecanisme de producere

Coşmarul este considerat o tulburare benignă a copilăriei legată de imaturitatea circuitelor neuronale. Pentru înţelegerea modalităţii de apariţie sunt necesare câteva precizări legate de somn şi de mecanismele de producere ale coşmarului.

 
Somnul este împărţit în 2 stadii: REM (rapid-eye-movement) şi non-REM. Somnul REM este considerat similar stării de trezire pe când cel non-REM este somnul profund. La aproape fiecare 90 de minute, creierul face tranziţia de la somnul REM la cel non-REM. Visele şi coşmarurile se produc, de regulă, în a două jumătate a nopţii, în cadrul somnului REM. Trezirea din somnul REM implică amintirea mai multor detalii legate de vis sau de coşmar. La persoanele cu tulburare post-traumatică de stres pot apărea şi mai devreme în stadiile REM.

Coşmarurile apar mai frecvent la sfârşitul nopţii şi implică, în general, pericole fizice iminente. Temele stresante conduc la emoţii negative precum: teamă, anxietate, teroare, furie, jenă, dezgust. Trebuie diferenţiat de visul urât ce se defineşte ca un vis care nu provoacă trezire. Persoana îşi aminteşte clar detaliile apărute în coşmar.

Astfel, coşmarul ar putea reprezenta o modalitate de îndepărtare a stresului acumulat peste zi. La copii, acesta este reprezentat de:

• problemele apărute la şcoală;
• problemele apărute acasă;
• stresul provocat de sporturi sau de activităţile şcolare;
• schimbarea domiciliului;
• boala sau moartea unui apropiat;
• lectura unei cărţi de groază sau vizionarea unui film de groază;
• febra.

Teama cea mai comună este teama de a fi urmărit; la adulţi aceasta este reprezentată de o figură masculină necunoscută, iar la copii de un animal sau de o figură fantastică. Din punct de vedere psihologic, coşmarurile copilăriei sunt legate în general de necesitatea învăţării de a face faţă temerilor şi problemelor specifice vârstei. Unele persoane experimentează coşmaruri frecvente ce nu au legătură cu viaţa lor, aceste persoane tinzând să fie mai creative, mai sensibile, mai de încredere şi cu o inteligenţă emoţională mai dezvoltată decât media populaţiei. Coşmarurile adulţilor necesită autoexplorare şi înţelegere, cu timpul aceştia reuşind să realizeze conexiuni între vis şi viaţa cotidiană. Este, de asemenea, de luat în calcul şi importanţa relaţiei personale cu coşmarurile.

Stresul, anxietatea, afectarea rutinei de somn sau oboseala extremă au fost incriminate ca fiind răspunzătoare de apariţia coşmarurilor. De asemenea, anumite medicamente prescrise în depresie, hipertensiune arterială sau boala Parkinson pot determina ca reacţii adverse astfel de fenomene. Se mai pot asocia cu:

• alte tulburări de somn;
• diverse afecţiuni organice;
• abuz de substanţe.

Alte cauze ar putea fi reprezentate de: introducerea unui nou medicament; oprirea bruscă a consumului de alcool. [2], [4], [5]

Afecţiuni în care coşmarul este simptom

După un factor stresor extrem (eveniment traumatic) persoana se poate confrunta cu acelaşi tip de coşmar. Aceasta este o modalitate de eliberare psihologică de evenimentul respectiv.

În copilăria precoce, anxietatea de separaţie este principala cauză a coşmarurilor. Anxietatea a fost corelată cu severitatea şi frecvenţa coşmarurilor. În 71% din cazuri, există un istoric familial în acest sens. Sunt mai frecvente la persoanele cu: retard mental, depresie, boli febrile, boli ale sistemului nervos central.

 

Întreruperea medicaţiei care suprimă somnul REM (antidepresivele triciclice sau inhibitoarele selective de recaptare a serotoninei) pot provoca un efect de rebound al somnului REM acompaniat de coşmaruri. În adolescenţă se asociază bolilor anxioase.

 

Coşmarurile repetate se asociază cu: apneea de somn, tulburarea post-traumatică de stres; tulburările anxioasă sau depresivă severe; tulburări de somn (sindromul piciorului neliniştit şi migrenele).

Un rol aparte îl are coşmarul în tulburarea post-traumatică de stres, unde alături de flashback-uri şi amintiri nedorite, acestea ajută la eliberarea traumei. Ele urmăresc firul evenimentelor care au avut loc în contextul experienţei traumatice. Au tendinţa de a apărea mai devreme în cursul nopţii şi în diferite stadii ale somnului, putând determina şi activitate motorie în somn.

După cum a fost deja precizat, coşmarul poate reprezenta o tulburare de somn de sine stătătoare atunci când frecvenţa acestuia este crescută, afectând calitatea vieţii persoanei. Conform DSM V (Manual de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Bolilor Mentale, ediţia a V-a), coşmarurile sunt definite ca treziri repetate cu rememorarea viselor înspăimântătoare, ce includ adesea ameninţarea vieţii, a siguranţei şi a integrităţii corporale.

Criteriile de diagnostic presupun:

• episoade recurente de vise neplăcute, extinse, extreme şi bine amintite;
  
• la trezirea din coşmar, persoana este orientată şi alertată;
  
• episoade ce generează distres semificativ sau disfuncţii în ariile sociale şi ocupaţionale;
  
• simptomele nu pot fi explicate de efectele adverse ale medicaţiei sau ale abuzului de substanţe;
  
• coşmarurile nu pot fi atribuite unei alte tulburări psihice (tulburare post-traumatică de stres; delir) sau unei alte afecţiuni organice.

 

De cele mai multe ori se asociază şi simptomele unei stimulări vegetative simpatice uşoare: tahicardie (frecvenţă cardiacă crescută), tahipnee (frecvenţă respiratorie crescută), sudoraţie. În general, mişcarea este imposibilă din cauza atoniei provocate de somnul REM.

 

În funcţie de durată, tulburarea de somn caracterizată de coşmaruri se poate clasifica în:

• acută (mai puţin de 1 lună);
• subacută (1-6 luni) sau
• persistentă (mai mult de 6 luni).

Severitatea bazată pe frecvenţă clasifică coşmarurile în:

• uşoare (mai puţin de un episod pe săptămână);
• moderate (mai mult de un episod pe săptămână);
• severe (coşmaruri în fiecare seară).

 

La copil, conţinutul coşmarurilor este, la rândul său, diferenţiat în funcţie de vârstă:

• până la 3 ani, separarea de părinţi pare a fi tema cheie a acestora;
• între 3-6 ani - pierderea, moartea şi alte pericole reale;
• între 7-9 ani, creaturile imaginare primează;
• în intervalul 10-12 ani, răpirea este tema cheie.

Coşmarurile trebuie diferenţiate de alte două parasomnii frecvente: terorile nocturne şi boala somnului REM. Terorile nocturne apar în somnul non-REM, iar persoana se trezeşte dezorientată şi extrem de agitată sau înfricoşată. Poate avea şi simptome fizice, precum tahicardia. Apare cu precădere în prima treime a nopţii. Boala somnului REM se caracterizează prin vise foarte animate ce provoacă mişcări ale corpului cu rănirea consecutivă a propriei persoane sau a altora. [1], [2], [4], [6]

Diagnostic şi metode de tratament

Consultul de specialitate este recomandat atunci când:

• coşmarurile se înrăutăţesc sau cresc ca frecvenţă;
• coşmarurile interferează cu activitatea zilnică;
• stresul exagerat şi tulburările psihologice trenante sunt implicate.

Diagnosticul este realizat de către neurolog, psihiatru sau un alt medic specializat în tulburările de somn. Specialistul va fi interesat de istoricul apariţiei coşmarurilor: când au debutat, care este frecvenţa şi în ce constă conţinutul lor. Acesta poate recomanda şi ţinerea unui jurnal de somn pentru 2 săptămâni, astfel încât să se poată familiariza cu tiparul somnului şi cu anumite cauze.

În general, nu este nevoie de niciun tratament, însă în situaţia în care se dovedesc a fi debilitante, se poate recurge la efectuare de teste. Polisomnografia este metoda cea mai uzitată şi cuprinde: realizarea electroencefalogramei; urmărirea activităţii musculare; urmărirea respiraţiei; decelarea altor manifestări corporale în cursul somnului.  

 

Tratamentul constă în:

• diferite tipuri de consiliere în vederea determinării cauzelor subiacente şi pentru procesarea gândurilor şi a sentimentelor;
• desensibilizarea sistematică definită ca expunerea graduală la conţinutul tulburător al coşmarurilor, într-un mediu sigur şi controlat, astfel încât să fie înţeles răspunsul emoţional şi, astfel, redus impactul coşmarului asupra vieţii de zi cu zi (se adresează în special după evenimente traumatizante);
• controlul stresului: antrenamente de relaxare pentru reducerea anxietăţii şi a tensiunii ce previn întoarcerea la somn;
• hipnoza şi-a dovedit eficacitatea în tratarea coşmarurilor.

În cadrul terapiei la cei care suferă de tulburare post-traumatică de stres, terapeutul poate lucra cu acesta la modificarea modului în care coşmarul se finalizează.

Medicaţia nu este indicată şi nici eficientă în tratarea coşmarurilor. Cu toate acestea, mai ales la cei care suferă de tulburare post-traumatică de stres, prazosinul s-a dovedit eficient în reducerea frecvenţei acestora. Însă, tratamentul medicamentos este util în cazul în care coşmarurile apar în contextul unei alte patologii psihiatrice. De asemenea, este necesar tratamentul bolii de fond, care, odată cu diminuarea simptomatologiei, va conduce şi la dispariţia coşmarurilor. [3], [4], [7], [8]

Elemente de auto-ajutorare şi sfaturi pentru apropiaţi

Sfaturi pentru părinţii ai căror copii au coșmaruri:

• lăsați copilul să doarmă cu un obiect special (pătură, animal de jucărie) care-i conferă protecţie;
• păstrați lumina de veghe pentru a-l face să se simtă mai în siguranţă;
• încercați să liniştiți copilul după ce s-a trezit dintr-un coşmar;
• în timpul zilei, discutați deschis cu copilul despre coşmarurile avute;
• asigurați-l că este firesc să aibă, din când în când, coşmaruri;
• discutați cu pediatrul în cazul în care coşmarurile recurente afectează calitatea somnului copilului.

Pentru prevenţia coşmarurilor (la copii și adulți) se recomandă:

• adoptarea unei rutine de somn: culcarea şi trezirea la aceeaşi oră în fiecare zi (chiar şi în weekend);
• evitarea somnului frugal după-amiaza, chiar dacă seara dinainte a fost pierdută;
• evitarea meselor copioase şi a exerciţiilor fizice înainte de somn;
• evitarea cărţilor sau filmelor cu impact emoţional negativ pregnant;
• dormitul cu o jucărie sau o pătură preferată (la copii);
• utilizarea unei lămpi de veghe (identificarea obiectelor familiare ce amintesc de locul unde se află);
• menţinerea deschisă a uşii (îţi aminteşte că familia este în apropiere);
• discuţia cu un apropiat despre apariţia coşmarurilor sau apariţia altor probleme din cursul zilei;
• crearea şi păstrarea unui jurnal al viselor în care să descrieți visele şi, pe cât puteți de exact, starea pe care o aveați înainte de a merge la culcare;
• limitarea cofeinei şi a alcoolului şi efectuarea regulată de exerciţii fizice;
• folosirea unei perioade mai lungi de timp pentru hobby-uri;
• aplicare tehnicilor de relaxare (imagerie dirijată, muzicoterapie, yoga, meditaţie);
• ascultarea corpului când vă spune că aveți nevoie de somn.

În privinţa dietei, studiile de specialitate au identificat anumite produse alimentare care pot determina coşmaruri mai ales dacă sunt consumate înainte de culcare. Acestea sunt: lactatele (brânzeturi, lapte, îngheţată), mâncărurile picante; dulciurile. Se presupune că influenţează visele prin metabolizarea dificilă sau intoleranţa digestivă. [1], [2], [5], [9]