Leucemia

Leucemia este o boala de sange caracterizata prin acumularea sau proliferarea necontrolata, in maduva osoasa, a celulelor ce se afla la originea globulelor albe, numite celule precursoare. Aceste celule tinere, imature, denumite blasti sau celule leucemice, invadeaza maduva osoasa si impiedica fabricarea normala a celulelor sangvine.

Leucemia, desi este considerata o boala a copiilor, afecteaza persoane de orice varsta, avand o incidenta de zece ori mai mare in randul adultilor decat a copiilor. De fapt, intre 60 si 70% din leucemii se declanseaza dupa varsta de 50 ani. Aproximativ 85% din leucemiile copilului sunt de tip acut.

Tratamentul pentru leucemie este complex si depinde de varsta, starea de sanatate, tipul de leucemie si de stadiul de evolutie al bolii.

De la celulele tinere si pana la cele mature se produc o serie de evenimente biologice a caror totalitate poarta denumirea de hematopoieza sau geneza globulelor sangvine.

Sangele este compus in mod normal din celule mature care nu se mai divid:

- globule rosii (eritrocite sau hematii) – a caror functie principala este transportul de oxigen, cu ajutorul unei proteine numita hemoglobina care le confera culoarea rosie
- globule albe sau leucocite – au un rol important in lupta impotriva infectiilor. Se disting doua mari grupe de leucocite, a caror denumire este data de aspectul lor la microscop:

• polinucleare (celule cu nuclee neregulate) - reprezinta 60 -70% din leucocite
• mononucleare (cu nucleu regulat) - se impart la randul lor in limfocite (25 – 30% din leucocite) si monocite (2 - 10%).

- plachetele sangvine (trombocitele) – participa la hemostaza, adica totalitatea proceselor ce permit oprirea hemoragiilor.

Maduva osoasa este o substanta semilichida, prezenta in interiorul oaselor plate, responsabila pentru producerea tuturor elementelor figurate ale sangelui: globule rosii, globule albe si plachete. La originea elementelor figurate coexista in maduva osoasa celule stem pluripotente, aflate in stadii diverse de maturare.

 

Astfel, in maduva osoasa se gasesc eritroblasti  (celule precursoare ale globulelor rosii), limfoblasti (celule care se afla la originea limfocitelor), mieloblasti (la originea celulelor polinucleare) si megacariocite (precursoare ale plachetelor sangvine).

Prognosticul leucemiei variaza foarte mult de la o forma la alta. Rata de supravietuire a crescut simtitor in ultimele patru decenii datorita progreselor din metodele de diagnostic si tratament.
In 1960, supravietuirea la 5 ani la toate tipurile de leucemie era de 14%. In prezent, ea a ajuns la 60%.

Clasificarea tipurilor de leucemie

Leucemia poate fi clasificata in functie de doua criterii:

Gradul de evolutie

• Leucemia cronica – se caracterizeaza prin evolutia clinica de lunga durata (cativa ani), in care proliferarea de celule precursoare ale globulelor albe nu este insotita de oprirea maturarii lor. In functie de tipul de celule (limfocitare sau mieloide) afectate, vorbim de leucemie limfoida cronica (LLC) sau de leucemie mieloida cronica (LMC).

• Leucemia acuta – se caracterizeaza printr-o evolutie clinica rapida, asociata cu proliferarea in maduva osoasa (sau chiar in sange) a celulelor blocate intr-un stadiu precoce al diferentierii (numite blasti). In functie de originea blastilor, vorbim de leucemia acuta limfoida (LAL) si de leucemia acuta mieloida (LAM).

Tipul de celule afectate

Leucemia se poate dezvolta fie pe seama precursorilor celulelor polinucleare (mieloblasti), fie pe seama precursorilor limfocitelor (limfoblasti). In primul caz vorbim de leucemie mieloida, in al doilea, de leucemie limfoida.

Conform acestor doua criterii, leucemia poate avea patru forme principale:

• Leucemie acuta limfoida (LAL) – afecteaza atat copiii cat si adultii, dar este mai frecventa in randul copiilor. Este responsabila pentru 65% din leucemiile copiilor.
• Leucemie limfoida cronica (LLC) - se intalneste cu precadere la adulti si este de doua ori mai frecventa decat LMC.
• Leucemie acuta mieloida (LAM) – este cea mai frecventa forma de leucemie acuta la adulti.
• Leucemie mieloida cronica (LMC) – forma de leucemie ce afecteaza in special adultii.

Pacientii sunt asimptomatici  timp de cateva luni sau chiar ani, pana la intrarea intr-o etapa a bolii in care celulele leucemice se raspandesc cu rapiditate.

Alte tipuri mai putin obisnuite sunt leucemia cu celule paroase si leucemia cu celule T, leucemia cu limfocite granulare mari (LGM), leucemia prolimfocitica (LPL), limfomul splenic cu limfocite viloase, limfomul non-Hodgkin in faza leucemica.

Semne si simptome

Semnele si simptomele leucemiei difera in functie de tipul de leucemie in cauza. Unele din simptomele leucemiei se datoreaza deficientei de celule sangvine normale. Altele sunt cauzate de colectarea celulelor leucemice in unele tesuturi sau organe. Celulele leucemice se pot colecta in diferite regiuni ale corpului: testicule, creier, ganglioni limfatici, ficat, splina, tractul digestiv, rinichi, plamani, ochi si piele.

Urmatoarele simptomele sunt comune tuturor tipurilor de leucemie:

• febra inexplicabila sau frisoane
• infectii frecvente
• diaforeza (transpiratii abundente) nocturne
• oboseala persistenta, slabiciune
• greata, inapetenta sau pierdere in greutate
• echimoze (vanatai) spontane

Colectarea celulelor leucemice in diferite regiuni ale corpului poate cauza urmatoarele simptome:

• cefalee (dureri de cap)
• confuzie
• tulburari de echilibru
• tulburari ale vederii
• inflamarea ganglionilor limfatici, hipertrofia ficatului si/sau a splinei
• dificultati respiratorii la efort
• greata sau varsaturi
• dureri abdominale
• dureri osoase sau articulare
• slabiciune sau pierderea controlului muscular
• mici leziuni ale pieli (petesii)

Trebuie subliniat faptul ca simptomele leucemiei sunt nespecifice - ele sunt comune unui mare numar de boli si afectiuni. Severitatea semnelor si simptomelor depinde de numarul de celule anormale si de localizarea lor. Primele simptome ale leucemiei sunt in general neglijate, deoarece se aseamana cu simptomele unei viroze respiratorii sau unei alte boli comune.

Cauze

In marea majoritate a cazurilor, cauza exacta a leucemiei ramane necunoscuta.
Totusi, au fost identificati unii factori ce pot favoriza, in anumite circumstante, survenirea unei leucemii:

• expunerea masiva la radiatii ionizante
• anomalii ale functionarii unor gene
• anomalii cromozomiale (cromozomul Philadelphia)
• expunerea prelungita la substante chimice – benzen, vopsea de par
  
• unele virusuri (virusul uman T-limfocitic - cazuri rare)
• tratamente anterioare cu medicamente anticanceroase

La fel ca si in cazul cancerului, doar in mod exceptional este vorba de o cauza unica.

In orice caz, leucemia apare ca rezultat al unor mutatii in structura ADN. Anumite mutatii pot declansa leucemia prin activarea oncogenelor sau prin dezactivarea genelor supresoare tumorale, perturband astfel procesul fiziologic de moarte celulara, diferentiere sau diviziune. Aceste mutatii pot aparea spontan sau ca rezultat al expunerii la radiatii sau substante carcinogene.

Factori de risc si evolutie

Factori de risc

• la fel ca in toate tipurile de cancer, tabagismul este considerat un factor de risc pentru leucemie, desi numerosi pacienti cu leucemie nu au fumat niciodata.
• expunerea pe termen lung la substantele chimice de tipul benzenului sau formaldehidelor, de obicei la locul de munca, vopselelor de par, este considerata drept un factor de risc pentru leucemie, dar aceasta este responsabila pentru un numar relativ mic de cazuri.
• expunerea prelungita la radiatii este un alt factor de risc, desi aceasta este responsabila pentru un numar relativ mic de cazuri de leucemie. Dozele de radiatii utilizate pentru testele diagnostice imagistice (ecografie, CT) nu au durata si nici intensitatea necesare pentru a cauza leucemie.
• efectuarea anterioara de chimioterapie
• infectia cu virusul uman al leucemiei cu celule T tipul 1 (HTLV-1)
• sindroamele mielodisplazice
• sindromul Down (aberatie cromozomiala)
• istoric familial pozitiv pentru leucemie limfoida cronica
• cazuri de transmitere materno-fetala a leucemiei (nou-nascutul dezvolta maladia ca urmare a imbolnavirii mamei de leucemie in timpul sarcinii)
  
• copiii nascuti din mame care au utilizat in cadrul tratamentului de fertilitate medicamente care induc ovulatia ar putea avea un risc de doua ori mai mare de a dezvolta leucemia, raportat la ceilalti copii, arata unele studii

Evolutie

Prognosticul leucemiilor, in special al leucemiilor acute, a fost transformat in cursul ultimelor trei decenii, inregistrand o scadere remarcabila a nivelului mortalitatii, in special in cazul leucemiilor limfoide ale copilului, al caror grad de vindecare a ajuns aproape de 80%. Totusi, aceste progrese se realizeaza cu ajutorul unor tratamente dificile si agresive.

Diagnostic

Unele teste speciale sunt necesare pentru confirmarea unui diagnostic de leucemie.

Analize sangvine

Prelevarea unei probe de sange in scopul de a verifica numarul si aspectul diferitelor tipuri de celule sangvine. In majoritatea cazurilor de leucemie, numarul de globule albe este foarte crescut (desi se intampla ca acesta sa fie normal la copiii cu leucemie acuta limfoida), in timp ce numarul de globule rosii si plachete sangvine este scazut.

Tehnici imagistice

Radiografia, ecografia, tomografia computerizata (CT), imagistica prin rezonanta magnetica (IRM), permit efectuarea unui examen aprofundat al organelor, tesuturilor si oaselor.

Punctia lombara si prelevarea de lichid cefalorachidian

Interventie ce consta in introducerea unui ac special intre vertebrele coloanei vertebrale pentru a aspira o mostra de lichid ce inconjoara maduva spinarii. Aceasta proba este examinata la microscop pentru a verifica prezenta celulelor canceroase. Interventia este practicata sub anestezie locala.

Biopsia

Interventie necesara pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului de cancer. Consta in prelevarea de celule sau tesuturi pentru examinarea la microscop. Daca celulele sunt canceroase, se poate determina in continuare viteza cu care acestea se multiplica. Exista mai multe tipuri de biopsie. Interventiile urmatoare pot confirma diagnosticul de leucemie:

Biopsia ganglionilor limfatici

Prelevarea unui ganglion limfatic pentru a fi examinat la microscop. Aceasta interventie se efectueaza sub anestezie locala.

Punctia osoasa

Prelevarea, cu ajutorul unui ac special, unei probe de maduva osoasa (de obicei de la nivelul sternului) in scopul de a o analiza; interventie efectuata sub anestezie locala.

Tratament

Tratamentul leucemiei este complex si depinde de numerosi factori, printre care varsta si starea generala de sanatate a pacientului, tipul de leucemie in cauza si gradul sau de extindere.
Tratamentele pentru leucemie includ:

Chimioterapia

Aceasta metoda de tratament consta in administrarea de medicamente ce impiedica dezvoltarea si propagarea celulelor canceroase. Aceste tratamente pot afecta celulele sanatoase si provoca efecte adverse: greturi, varsaturi, pierderea apetitului, oboseala, caderea parului si riscuri crescute de infectii. Majoritatea pacientilor suporta relativ bine chimioterapia, iar efectele sale secundare pot fi atenuate sau controlate.
In functie de tipul de leucemie de care sufera pacientul, tratamentul poate consta intr-un singur medicament sau o combinatie de medicamente (polichimioterapie ± corticoterapie), administrate pe cale orala sau intravenoasa.

Terapia biologica

Consta in utilizarea de proteine speciale sau de substante (asemanatoare unui vaccin) pentru a combate celulele canceroase sau pentru a intari capacitatea sistemului imunitar de a lupta impotriva bolii. Se numeste si imunoterapie.
Noile terapii genetice vizeaza repararea genelor anormale care se afla la originea celulelor canceroase. Efectele secundare ale terapiei biologice sunt in general usoare.

Radioterapia

Distrugerea celulelor canceroase cu ajutorul razelor X de inalta frecventa. Ea poate afecta tesuturile sanatoase invecinate, dar efectele sale secundare pot fi controlate. In radioterapia externa, radiatiile sunt indreptate asupra tumorii astfel incat tesuturile sanatoase invecinate sa fie protejate.
Radiatiile distrug celulele leucemice si opresc cresterea lor. Iradierea poate fi efectuata asupra unor regiuni ale corpului in care exista o colectie de celule leucemice, sau poate fi aplicata asupra intregului corp.

Transplantul de maduva osoasa

Aceasta tehnica permite o crestere insemnata a dozei de medicamente utilizate in mod obisnuit in chimioterapie si este bazata pe capacitatea celulelor donatorului de a lupta impotriva celulelor leucemice, datorita functiei lor imunitare. Chimioterapia cu doze crescute distruge celulele canceroase din organism, dar poate afecta si maduva osoasa.
Maduva osoasa a pacientului cu leucemie este inlocuita cu o maduva osoasa de la un donator compatibil. In cazurile in care se obtine o remisie completa, se poate utiliza maduva osoasa a pacientului (transplant autolog), pentru a contracara eventualitatea unei recidive.

Transplantul de celule stem

Celulele stem sunt colectate din sangele periferic, fie al pacientului insusi (transplant autolog), fie de la un donator compatibil, adesea un frate sau o sora (transplant alogenic). Aceasta procedura este utilizata mai frecvent decat transplantul de maduva osoasa, datorita perioadei mai scurte de recuperare si a riscurilor scazute de eventuale infectii.