Meningita bacteriana acuta

Meningita reprezinta o inflamatie acuta sau cronica ale meningelui cerebral sau medular. Etiologia meningitei poate fi diferita, data de infectii virale, bacteriene, paraziti sau toxine, dar simptomatologia este asemanatoare (relevand iritatia meningiana), caracterizata prin febra, cefalee, redoarea cefei, varsaturi in jet, contractura muschilor paravertebrali, hiperestezie cutanata, fotofobie, fenomene psihice. Dupa localizare, meningita poate fi cerebrala, spinala sau cerebrospinala.

Meningita bacteriana acuta este o urgenta medicala, indiferent de circumstantele in care apare si persoanele pe care le afecteaza, deoarece vindecarea chiar sub tratament se poate face cu pretul unor sechele neurologice.

Meningita bacteriana acuta se caracterizeaza printr-o reactie inflamatorie acuta a piei mater, arahnoidei si a lichidului cefalorahidian ca o reactie la o infectie bacteriana. Diagnosticul de certitudine se pune numai prin punctie lombara.

Meningita bacteriana este inca la ora actuala o boala frecventa, mai ales in randul tarilor in curs de dezvoltare. Afectiunea se intalneste mai frecvent la copii si la adultii tineri cu varste intre 15 si 25 de ani. De asemenea, se intalneste la persoanele imunocompromise, la varstnici si la persoanele care sufera de boli cronice. Meningita bacteriana poate evolua diferit de la individ la individ, de la forme usoare la forme grave ce pot ameninta viata pacientului. Severitatea tabloului clinic este in stransa legatura cu agentul cauzal, varsta pacientului si starea generala a acestuia.

Etiologie

Meningita bacteriana acuta este cauzata de bacterii ca Neisseria meningitidis (meningococul), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacili Gram negativi, stafilococi si diverse specii de Listeria. La nou-nascuti meningita este cauzata in special de bacili Gram-negativi ca Escherichia coli (tipul capsular K1), tulpini de Pseudomonas, Listeria monocytogenes si streptococi de grup B. La copii (de la varsta de 1 luna pana la 15 ani) agentii cauzali cei mai intalniti sunt in ordine descrescatoare Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae. La adulti meningita bacteriana este cauzata in principal de catre (in ordinea frecventei) Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, stafilococi si bacili gram-negativi aerobi (mai ales la varstnici). In perioada epidemiilor de meningita bacteriana, cea mai frecventa cauza este Neisseria meningitidis. Meningita produsa de bacterii anaerobe se intalneste mai rar si de obicei este determinata de ruptura unui abces cerebral in spatiul subarahnoidian sau intraventricular care contine germeni anaerobi. Alteori apare prin diseminarea germenilor anaerobi de la un focar care se afla la distanta, ca in cazul sinuzitelor sau abceselor cu alta localizare decat cerebrala. Meningitele contactate in spital sunt cauzate de germeni rezistenti la antibiotice ca Flavobacterium meningosepticum si tulpini de Acinetobacter.

Modalitati de transmitere

Enterovirusurile si unele bacterii ca Escherichia coli si Listeria monocytogenes se transmit prin mecanism enteral (prin intermediul mainilor murdare). Neisseria meningitidis si Streptococcus pneumoniae se transmit prin stranut si saliva de la persoanele bolnave sau purtatoare. In timpul nasterii mama bolnava poate transmite fatului enterovirusuri, E. coli si streptococi de grup B. Alte modalitati de transmitere: prin contact sexual si prin contact cu sange infectat sau prin intermediul rozatoarelor si insectelor.

Factori de risc

Persoanele cu risc crescut pentru meningita bacteriana sunt acelea cu o stare de sanatate precara, care fac tratamente imunosupresive, cele care sunt intr-un program de dializa, persoanele subnutrite (ex. regiunea subsahariana unde meningita se intalneste frecvent). Operatiile neurochirurgicale au risc crescut de a se complica cu o meningita daca plaga nu este tratata corespunzator, deoarece aceste operatii creeaza porti de intrare microbilor, iar organismul pacientului este si asa slabit in urma stresului chirurgical. De aceea in astfel de cazuri se dau tratamente profilactice cu antibiotice. Infectiile cailor respiratorii superioare, oreionul, sifilisul, sinuzitele, tuberculoza, boala Lyme, infectiile cu virus Herpes simplex se pot complica cu meningita la persoanele imunosupresate si la cele care au o susceptibilitate pentru a face boala (un defect congenital sau o susceptibilitate genetica). Copiii nascuti din randul mamelor care prezinta infectia meningiana se pot contamina cu agentii cauzali in cursul nasterii. Streptococii de grup B, Listeria monocytogenes si E. coli pot fi transmise astfel de la mama infectata. De asemenea, persoanele care au prezentat episoade de meningita in trecut au un risc mai mare de a reface boala fata de cei din populatia generala, deoarece ei raman cu o anumita sensibilitate.

Fiziopatologie

Meningita bacteriana acuta se dezvolta dupa urmatoarele etape: colonizarea nazofaringiana, invadarea celulelor epiteliului nazofaringian, invadarea curentului sangvin, traversarea barierei hematoencefalice si replicarea in interiorul spatiului subarahnoidian.

Neisseria meningitidis si Streptococcus pneumoniae fac parte din flora normala a epiteliului nazal si nu produc nici o afectiune decat atunci cand sistemul imun al gazdei este compromis si bacteriile patrund in circulatia sangvina.
Invadarea epiteliului presupune suntarea imunoglobulinelor A secretorii si evitarea mecanismelor ciliare de curatire. Sinusurile venoase ale durei mater si plexul coroid constituie calea majora de invadare a sistemului nervos central. Odata ce bacteriile au patruns in spatiul subarahnoidian, ele gasesc un mediu prielnic pentru dezvoltare, spatiul subarahnoidian avand resurse slabe de aparare.

Mecanismele de aparare umorala ale gazdei (cele dependente de activitatea imunoglobulinelor si activarea complementului) sunt ca si inexistente la nivelul spatiului subarahnoidian. Fagocitarea bacteriilor patogene in lichidul cefalorahidian este ineficienta. Odata cu multiplicarea bacteriilor in spatiul subarahnoidian urmeaza producerea inflamatiei meningelui, inflamatie care este responsabila de sindromul clinic de meningita bacteriana. Inflamatia din spatiul subarahnoidian este indusa de constituienti ai bacteriilor. Efectele inflamatiei meningiene si ale multiplicarii bacteriene se intrica rezultand o permeabilitate crescuta a barierei hematoencefalice, edem cerebral vasogen, ingreunarea curgerii normale a lichidului cefalorahidian, vasculita cerebrala, cresterea presiunii intracraniene, scaderea fluxului sangvin cerebral, hipoxie corticala si acidoza lichidului cefalorahidian.

Din punct de vedere morfopatologic apare un exudat in spatiul subarahnoidian care are un aspect tipic, galben-cenusiu sau galbui, mai abundent in cisternele de la baza creierului si pe suprafata externa a emisferelor cerebrale. Exudatul are tendinta de a se acumula in cisternele bazale si se extinde de-a lungul maduvei spinarii si de-a lungul tecilor nervilor spinali si cranieni.

Examenul microscopic al exudatului evidentiaza un numar mare de neutrofile si bacterii. Dupa cateva zile de la infectie peretii vaselor subarahnoidiene se inflameaza, venele meningeene se dilata si se pot complica cu necroza focala a peretelui vascular. Uneori se poate produce un infarct cortical hemoragic cauzat de trombozarea venelor corticale si a sinusului dural. La o saptamana de la infectie, neutrofilele din componenta exudatului lasa loc macrofagelor. Nucleii neuronilor si nucleii celulelor gliale se micsoreaza, spatiile perivasculare se infiltreaza cu neutrofile si limfocite.

Cresterea presiunii intracraniene este rezultatul blocarii orificiului lui Magendie, iar o presiune intracraniana prea mare combinata cu edemul cerebral creste riscul hernierii amigdalelor cerebeloase punand in pericol viata pacientului.

Manifestari clinice

Meningita are un tablou clinic clasic, indiferent de etiologie, bacteriana sau virala si care include urmatoarele aspecte: febra, cefalee severa si persistenta, varsaturi in jet (varsaturi de tip central), redoarea cefei (gatul este intepenit si dureros la miscare), convulsii si tulburari ale starii de constienta. Aceste manifestari clinice se intalnesc la majoritatea pacientilor. Simptomele meningitei bacteriene debuteaza brusc fata de meningita de etiologie virala unde simptomele se instaleaza in decurs de cateva zile. Alte elemente care completeaza tabloul clinic sunt: fotofobia (sensibilitate crescuta a ochilor la lumina), oboseala musculara si dureri musculare, contracturi musculare, astenia si transpiratiile profuze.

Semnele de iritatie meningiana se obiectiveaza prin trei elemente: redoarea cefei, semnul Kernig si semnul Brudzinski. Semnul Brudzinski se obtine in felul urmator: pozitionam pacientul in decubit dorsal (intins pe spate) si cu membrele inferioare intinse; flectam unul din membrele inferioare pe abdomen. In caz de iritatie meningiana membrul opus nu se va mentine intins, ci se va flecta partial. Pentru semnul Kernig pozitionam pacientul tot in decubit dorsal si membrele inferioare intinse, introducem mana dreapta sub capul pacientului si-l ridicam brusc in sezut, in timp ce cu mana stanga tinem usor apasat pe genunchii bolnavului.
In caz de iritatie meningiana pacientul va flecta involuntar coapsele si gambele si va duce membrele superioare usor in spate.

Starea de constienta se altereaza rapid pe masura ce tabloul clinic se agraveaza in absenta tratamentului corespunzator, pacientul delirand sau nu mai recunoaste persoanele apropiate. Constienta se altereaza grav mergand deseori pana la stadiul de coma.

Crizele convulsive apar la jumatate din pacienti. In cazul meningitelor cauzate de Neisseria meningitidis, in stadiile precoce de boala convulsiile recurente si deficitele focale neurologice sunt mult mai frecvente. La un sfert din totalul cazurilor de meningita bacteriana se intalnesc paralizii ale nervilor cranieni, cei mai afectati fiind nervii cranieni IV, VI si VII, aceste paralizii putand fi concomitente cu deficitele neurologice de focar gen defecte de camp vizual, hemipareze si disfazia.

Cresterea presiunii intracraniene este sugerata de o paralizie bilaterala de nerv VI care se manifesta printr-o pareza a muschilor drepti externi. Daca meningita nu este tratata tabloul clinic se va complica cu hipertensiune, bradicardie si paralizie de nerv III, in aceste cazuri prognosticul inrautatindu-se foarte mult. Convulsiile, deficitele neurologice de focar si encefalopatia pot sa apara datorita ischemiei, infarctului cortical, presiunii intracraniene crescute sau datorita aparitiei revarsatului subdural.

La aproximativ jumatate dintre pacienti apare un rash cutanat pregnant, eritematos, mai ales la nivelul extremitatilor. Acest rash cutanat are o evolutie rapida spre o faza petesiala si fuzioneaza intr-o forma purpurica. Uneori se intalnesc zone de necroza in centrul zonelor purpurice. Rash-ul cutanat se intalneste mai frecvent in cazul meningitelor cauzate de stafilococul auriu, de tulpinile de Acinetobacter si in cazul meningitelor de etiologie virala. Rash-ul apare rareori in tabloul clinic al meningitelor cauzate de Streptococcus pneumoniae si Haemophilus influenzae. La aproape un sfert din pacienti meningita bacteriana cauzata de Neisseria meningitidis si Haemophilus influenzae se complica cu pneumonie, otita medie si sinuzita.

In unele situatii meningita bacteriana se prezinta cu un tablou clinic atipic. La sugari si copiii mici tabloul clinic evolueaza diferit fata de adulti, acestia prezentand doar febra, scaderea poftei de mancare, agitatie, varsaturi, diaree si o eruptie cutanata. La varstnici meningita bacteriana se poate manifesta prin obnubilare si letargie, cu alterare profunda a starii de constienta, febra putand sa lipseasca.

Diagnostic

Diagnostic de laborator

Diagnosticul de certitudine in meningita bacteriana este identificarea agentului patogen in lichidul cefalorahidian obtinut prin punctie lombara. Ori de cate ori se suspecteaza o meningita trebuie efectuat obligatoriu o punctie lombara in vederea efectuarii de culturi dar si pentru determinarea citologiei. Deoarece rezultatul culturilor este obtinut tarziu, dupa 3-4 saptamani, diagnosticul precoce va fi facut pe seama citologiei lichidului cefalorahidian. Citologia si compozitia chimica a lichidului cefalorahidian nu numai ca va confirma diagnosticul de meningita, dar va da indicatii si asupra agentului cauzal. Dupa efectuarea punctiei lombare se va cerceta aspectul macroscopic al lichidului cefalorahidian si se va trimite la laborator pentru analize si culturi. Lichidul cefalorahidian normal are un aspect clar, ca „apa de stanca”. In meningita bacteriana aspectul lichidului este tulbure, de culoare galbuie, cu eventuale flocoane, semn ca are un continut crescut de leucocite. Prezenta sangelui in lichid la punctia lombara poate semnifica doua aspecte: lezarea unui vas de catre acul examinatorului sau sangerare subarahnoidiana. Daca este lezat din greseala un vas, acest lucru nu are nicio importanta, sangerarea se opreste spontan si lichidul se clatifica in primele secunde pe masura ce curge pe ac. Daca sangerarea nu se opreste si lichidul are un aspect hemoragic pe tot parcursul recoltarii, atunci inseamna ca exista o hemoragie subarahnoidiana ceea ce intuneca prognosticul.

Examenul microscopic al lichidului cefalorahidian in meningita bacteriana releva o concentratie crescuta de leucocite, intre 50.000 si 100.000/dl si chiar mai mult, cu predominanta neutrofilelor. Daca leucocitele sunt in concentratii mici, atunci inseamna ca pacientul este imunocompromis, iar prognosticul este sumbru. Proteinorahia (concentratia proteinelor in lichidul cefalorahidian) este crescuta la majoritatea pacientilor. Glicorahia are valori sub 40 mg/dl in meningita bacteriana.

Rezumand, aspectul microscopic al lichidului cefalorahidian in meningita bacteriana este urmatorul: leucocite > 100.000/dl (dintre care 80% neutrofile), proteinorahia > 220 mg/dl, glicorahia < 40 mg/dl, raportul glicorahie/glucoza serica < 0,23.

Se mai efectueaza hemoculturi, de preferat din sange recoltat in timpul puseului febril, pentru a identifica agentul patogen, hemoleucograma cu determinarea proteinei C-reactive (valori scazute ale acesteia infirma diagnosticul de meningita bacteriana), evaluarea factorilor de coagulare si a electrolitilor, sumar de urina si uroculturi pentru a depista o eventuala infectie urinara. Spitalele dotate pot face testul reactiei de polimerizare in lant folosit pentru amplificarea ADN-ului bacterian, folositor pentru depistarea rapida a agentului etiologic. Se recomanda si efectuarea unei biopsii de la nivelul eruptiei cutanate pentru identificarea germenilor oportunisti sau efectuarea de frotiuri din materialul recoltat din leziunile petesiale (care releva coci intracelulari).

Dintre examenele imagistice, cele mai utilizate sunt tomografia computerizata (CT) si radiografia toracica simpla. Radiografia toracica se efectueaza pentru depistarea unei infectii pulmonare si pentru a observa starea plamanilor, daca exista sau nu colectii pleurale. CT de obicei se executa cranian si este de ajutor in evaluarea starii creierului, pentru depistarea edemului cerebral si a leziunilor cerebrale. IRM (imagistica prin rezonanta magnetica) evidentiaza mai bine decat CT revarsatele subdurale, infarctele corticale si cerebrita.

Diagnostic diferential

Meningita bacteriana trebuie diferentiata de afectiunile care evolueaza cu focare de infectie parameningeala ca abcesele cerebrale si subdurale, MPM-ul subdural. De asemenea, meningita bacteriana poate preta la confuzia cu meningita de etiologie virala sau toxica (cauzata de agenti de radiocontrast, anestezice sau alte droguri), cu meningita tuberculoasa sau fungica, cu sifilisul sistemului nervos central, cu boala Lyme, cu infectia cu rickettsii. Alte afectiuni cu care se face diagnosticul diferential sunt: endocardita bacteriana, neoplasmele sistemului nervos central, vasculitele cerebrale, angeitele granulomatoase, sarcoidoza, hemoragia subarahnoidiana, sindromul neuroleptic malign, febra patata a Muntilor Stancosi (pentru cei ce calatoresc sau sunt rezidenti in SUA).

Tratament

Tratamentul meningitei este in exclusivitate medical. Pacientii cu meningita bacteriana acuta trebuie sa primeasca tratament medical de urgenta, initial empiric pana vin rezultatele analizelor, apoi tintit pe agentul etiologic. Tratamentul medical empiric se incepe inca de la internare dupa ce a fost pus diagnosticul de meningita, iar in acest timp se recolteaza lichid cefalorahidian, doua probe de sange si eventual produse din leziunile petesiale sau purpurice. Cel mai bine este ca cele doua probe de sange sa se recolteze inainte de instituirea tratamentului medical empiric, pentru ca rezultatele analizelor sa fie cat mai relevante. Regimurile medicale empirice sunt stabilite in functie de agentii etiologici cei mai frecventi din regiunea respectiva si in functie de varsta pacientului.

• Pentru nou-nascuti terapia empirica consta din administrarea ampicilinei impreuna cu o cefalosporina de generatia a III-a (cefotaxim). Alt regim ar fi administrarea de ampicilina plus un aminoglicozid. Pentru sugarii de pana in 12 saptamani tratamentul empiric consta din ampicilina plus o cefalosporina de generatia III. La sugarii intre 3 si 6 luni se administreaza o cefalosporina de generatia III si vancomicina (vancomicina se administreaza in functie de caz).
• La adolescenti si adultii tineri, cu varste cuprinse intre 15 si 25 de ani, la care agentii etiologici cei mai frecventi sunt Neisseria meningitidis (meningococul) si Streptococcus pneumoniae, se recomanda cefotaxim sau ceftriaxona.
• La persoanele adulte in varsta de pana la 50 de ani se administreaza ampicilina si o cefalosporina de a III-a generatie, iar uneori se adauga vancomicina in functie de caz.
• La pacientii care au suferit interventii neurochirurgicale si la cei cu sunturi ale lichidului cefalorahidian se administreaza vancomicina plus ceftazidima, deoarece in acest caz meningita este determinata de bacterii de spital rezistente la antibioticele obisnuite (Pseudomonas aeruginosa, stafilococi, difteroizi).

Dupa ce au venit rezultatele de la laborator si se cunoaste agentul etiologic, se trece pe terapie medicamentoasa tintita, orientata dupa antibiograma (testarea sensibilitatii agentului cauzal la antibiotice). Terapia tintita se face cu cel mai ieftin si mai putin toxic antibiotic la care agentul etiologic este sensibil, aceasta regula fiind valabila pentru toate bolile infectioase. Prin aceasta metoda se evita dezvoltarea rezistentei microbilor la antibioticele foarte puternice, scumpe si toxice, care astfel nu ar mai fi eficiente si nu am mai avea antibiotice de rezerva. Meningita bacteriana produsa de Neisseria meningitidis se trateaza cu penicilina G sau ampicilina. Meningita cauzata de Streptococcus pneumoniae a capatat rezistenta in ultima perioada la tratamentul cu penicilina G., dar daca antibiograma indica sensibilitate la acest antibiotic, tratamentul va fi urmat cu penicilina G. In caz contrar se va folosi cefotaximul sau ceftriaxona. Daca nici la aceste antibiotice streptococul nu este sensibil, se va institui tratament cu vancomicina plus o cefalosporina de generatia III sau rifampicina; alt regim este: cefalosporina de generatia III plus fie ampicilina, fie rifampicina sau vancomicina. Pentru Haemophilus influenzae tratamentul se face cu penicilina G sau cloramfenicol. In cazul meningitelor cauzate de bacili enterici Gram-negativi, cel mai eficient tratament este cel cu o cefalosporina de generatia III. Meningitele cu bacili Gram-negativi aerobi pot fi tratate cu aminoglicozide sau agenti chinolonici (ciprofloxacina, ofloxacina, perfloxacina). Pentru meningita cauzata de Listeria monocytogenes se foloseste ampicilina plus o cefalosporina de generatia III sau un aminoglicozid plus ampicilina sau se poate folosi doat trimetoprim-sulfametoxazol. Meningitele cauzate de Staphylococcus aureus vor fi tratate cu oxacilina, nafcilina sau vancomicina. Staphylococcus epidermidis produce meningita la pacientii cu sunt al lichidului cefalorahidian, acesti pacienti fiind tratati cu vancomicina, iar daca nu se obtin rezultate se adauga rifampicina.

Durata tratamentului este variabila in functie de agentul cauzal. Astfel, pentru meningitele cauzate de Neisseria meningitidis, durata tratamentului este de 7 zile. Pentru meningitele produse de Haemophilus influenzae tratamentul dureaza de la 7 la 10 zile. Meningita cu Streptococcus pneumoniae va fi tratata 10-14 zile. Meningitele cu bacili Gram-negativi aerobi vor fi tratate pe o perioada de 3 saptamani. Toate antibioticele se vor administra intravenos, aceasta cale avand cea mai buna eficienta.

Ca si tratament adjuvant pentru meningita, se va avea in vedere reducerea presiunii intracraniene daca aceasta este prea mare. Pentru aceasta pacientul va fi pozitionat cu capul pe o perna la 300 si se va administra oxigen pe masca pana la o presiune arteriala a CO2 de 27-30 mmHg. Se mai pot administra agenti hiperosmolari ca manitolul si lidocaina sau glucocorticoizi. In cazul utilizarii dexametazonei se poate administra preventiv glicerol care reduce sechelele auditive. Crizele convulsive se vor trata cu diazepam sau lorazepam.

Prognostic

Mortalitatea cea mai ridicata este intalnita in cazul meningitei produsa de Neisseria meningitidis (meningococ), mai ales daca tratamentul antibacterian este instituit tarziu. Rata mortalitatii in cazul meningitelor cauzate de Haemophilus influenzae este in jur de 8%, fiind mai mare in tarile africane. In cazul meningitelor cu bacili Gram-negativi aerobi, acestea au obiceiul sa recidiveze dupa un timp din cauza persistentei formelor tinere de bacili in focarul de origine. Vindecarea meningitelor se poate produce cu unele sechele neurologice, de obicei cu un usor deficit cognitiv. Cele severe se traduc prin deficit auditiv, deficit de vorbire, paralizii in diferite regiuni, crize convulsive si tulburari de comportament. Sechelele apar cu atat mai frecvent cu cat tratamentul este initiat mai tarziu, dar depinde si de starea generala a pacientului de dinainte de imbolnavire. Sechelele neurologice intereseaza aproximativ o treime dintre pacienti.

Profilaxie

Vaccinand copilul impotriva unor germeni cauzatori ai meningitei se va reduce simtitor incidenta acesteia in populatie. Astfel, intre 12 si 15 luni copilul se va Vaccina impotriva pojarului, oreionului si rubeolei. La 18 luni se va vaccina impotriva varicelei. Intre varsta de doua luni si 5 ani se recomanda vaccinul impotriva Haemophilus influenzae tip B. Acest vaccin va fi facut si persoanelor cu un sistem imunitar slabit. De asemenea, persoanele imunotarate, precum si cele care calatoresc in zone endemice (Africa) trebuie sa faca vaccin impotriva meningococului si Streptococcus pneumoniae. De asemenea, se recomanda evitarea contactului cu persoanele bolnave de meningita, mai ales cu saliva si secretiile nazale ale acestora. Persoanele care totusi au venit in contact cu acesti produsi beneficiaza de tratament profilactic cu ciprofloxacina si ceftriaxona, aceasta masura luandu-se in caz de contact repetat, nu ocazional.