Atrezia biliară

Atrezia biliară este o malformație a căilor biliare foarte rar întâlnită în practica medicală, care presupune sclerozarea ductului biliar extrahepatic și obstrucția căilor biliare extrahepatice și este caracterizată prin hepatomegalie și icter obstructiv.

De asemenea, au fost descrise cazuri în care obstrucția este localizată nu doar la nivelul căilor extrahepatice, ci și la nivelul căilor intrahepatice.

Boala este frecvent depistată pe parcursul primului an de viață sau în prima copilărie. În majoritatea cazurilor, boala se dezvoltă și devine clinic manifestă în primele săptămâni de viață (la sugari). Cazurile în care boala se dezvoltă la naștere sunt foarte rare.

Atrezia biliară reprezintă cea mai fecventă cauză de efectuare a transplantului hepatic în copilărie. [2], [3], [5]

Epidemiologie

În rândul populației Americii, la fiecare 10.000-20.000 de nașteri a fost înregistrat un caz de atrezie biliară.
Conform studiilor efectuate, atrezia biliară este mai frecvent întâlnită în rândul populației țărilor asiatice, față de populația europeană.
Boala este mai frecvent întâlnită în rândul fetițelor decât în rândul băieților.

Atrezia biliară este o malformație a căilor biliare specifică perioadei neonatale. Incidența maximă a bolii a fost înregistrată în primele două săptămâni după naștere și în rândul copiilor aflați între doi și opt ani.

Atrezia biliară este mai frecvent întâlnită în rândul populației de culoare, cu un raport de afectare de 2 la 1 în favoarea copiilor de culoare. [2], [3], [5]

Etiologie

Factorul etiologic care determină apariția atreziei biliare nu este cunoscut. Studiile efectuate în acest sens au demonstrat existența unor factori care, prin prezență, ar putea favoriza apariția obstrucției căilor biliare. Acești factori favorizanți sunt reprezentați de:

• Factori infecțioși: infecția cu citomegalovirus, infecția cu reovirus de tip 3, infecția cu virusul hepatitic A, B sau C; infecția cu rotavirus de grup A, B sau C
• Ereditatea (factorul genetic): în rândul copiilor diagnosticați cu atrezie biliară, testele genetice efectuate au identificat deleția genei c-jun, un factor de transcriere proto-oncogenic și prezența unor mutații la nivelul altor factori de transcriere. În majoritatea cazurilor de atrezie biliară, au fost înregistrate anomalii cardiace, anomalii gastrointestinale, defecte hepatice sau splenice asociate obstrucției biliare
• Perturbarea procesului de sinteză a acizilor biliari
• Factori teratogeni. Numeroși copii diagnosticați cu atrezie biliară provin din mame care s-au expus diferiților factori teratogeni pe parcursul sarcinii. Acești factori teratogeni sunt reprezentați de următoarele aspecte: alcool, tutun, cafea, medicamente a căror administrare este contraindicată în sarcină (precum medicamentele antibiotice, medicamente citostatice, preparate antivirale, etc.), hipertermie, radiații ionizante, infecții virale în perioada sarcinii (precum infecția cu virusurile gripale, rubeolă, rujeolă, infecția cu virusul HIV, infecția cu citomegalovirus, sifilis, toxoplasmoză, infecția cu virus Coxsackie de tip B, infecția cu Parvovirus B19, etc.). De asemenea, numeroase cazuri de atrezie biliară au fost înregistrate în rândul copiilor care au provenit din mame cunoscute din antecedente sau care au dezvoltat, pe perioada sarcinii, una dintre următoarele afecțiuni: diabet zaharat, afecțiuni autoimune (precum lupus eritematos sistemic, sclerodermie, etc.), hipotiroidism, deficit de iod, anemie prin deficit de folați, hipervitaminoză A, fenicetonurie, tumori virilizante.
• Factori imunologici. [1], [2], [3], [4]

Patogenie

În cadrul atreziei biliare se produce obstrucția şi alterarea morfofuncțională a ductelor biliare prin intermediul cărora are loc drenajul bilei de la nivelul ficatului.

Bila este elaborată la nivelul ficatului de unde este drenată prin intermediul căilor biliare şi a intestinelor. Principala funcție a bilei în organism este de a digera alimentele ingerate, colesterolul şi celelalte substanțe grase ajunse la nivel intestinal.

În cazul atreziei biliare, datorită obstrucționării ductelor biliare, bila nu se mai drenează şi se acumulează la nivel hepatic. Aceasta va duce, în cele din urmă, la alterarea structurii şi funcționalității hepatice, cu apariția secundară a cirozei hepatice.

În caz de instalare a insuficienței hepatice, prin alterarea cronică şi ireversibilă a structurii şi funcționalității hepatice, se indică efectuarea transplantului hepatic. [1], [2], [3]

Semne și simptome clinice

Atrezia biliară se manifestă din punct de vedere clinic prin sindrom de colestază, caracterizat prin următoarele elemente clinice:

• Icter slero-tegumentar
• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• Urini închise la culoare (urini hipercrome)
• Prurit tegumentar
• Steatoree (scaun gras, prezența de grăsimi în componența materiilor fecale, care prezintă o culoare galben-pală)
• Scaune acolice
• Apariția xantoamelor cutanate.

Numeroase cazuri de copii diagnosticați cu atrezie biliară prezintă greutate mică la naștere. Copiii cu atrezie biliară, aflați între vârstele de 2 și 8 ani, pot prezenta greutate și creștere normală.

La examinarea clinică a copilului cu atrezie biliară asociată altor anomalii, pot fi identificate următoarele aspecte patologice:

• Prezența suflurilor cardiace patologice, în cazul anomaliilor cardiace asociate
• Prezența unei formațiuni tumorale intraadominale, în cazul anomaliilor gastrointestinale asociate
• Prezența unei hepatomegalii gigante și dureroase, palpată la nivelul epigastrului, în cazul defectelor hepatice. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic

Diagnosticul de atrezie biliară se pune coroborând aspectele patologice identificate în timpul examinării clinice a bolnavului (manifestările clinice prezentate anterior) cu aspectele patologice obținute în urma efectuării investigațiilor paraclinice (analize de sânge, ecografia abdominală, colangiopancreatografia endoscopică retrogradă, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară, etc.).

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al atreziei biliare trebuie efectuat cu următoarele afecțiuni:

• Deficitul de alfa1-antitripsină
• Sindromul Algille
• Galactozemia (deficitul de galactoză-1-fosfat uridiltransferază)
• Chisturile coledociene
• Boala Byler
• Hepatita idiopatică neonatală
• Hemocromatoza neonatală
• Boala Caroli pediatrică
• Tulburările de depozitare ale lipidelor
• Hipoplazia ductului biliar intrahepatic
• Sifilisul
• Rubeola
• Infecţi pediatrică cu virusul citomegalic
• Infecţia pediatrică cu virusul herpes simplex
• Manifestările clinice rinosinusale care apar în cadrul fibrozei chistice
• Toxoplasmoza
• Nutriţia parenterală asociată sindromului de colestază.

Investigaţii paraclinice

Examenul biochimic al sângelui indică creşterea valorilor bilirubinei totale, în special a celei directe și creşterea valorilor enzimelor hepatice (fosfataza alcalină, gammaglutamil+trasnpeptidaza, 5+nucleotidaza, alanin aminotransferaza).

Determinarea albuminei şi a proteinelor totale. În cazul afecțiunilor hepatice cronice, inclusiv în cazul atreziei biliare, se poate observa scăderea valorilor albuminei şi a proteinelor totale (hipoalbuminemie şi hiporoteinemie).

Determinarea timpilor de coagulare: timpul parțial activat de tromboplastină şi timpul de protrombină. Buna desfăşurare a procesului de coagulare necesită implicarea proteinelor hepatice. Alterarea structurii hepatice cu apariția hipoproteinemiei totale şi a hipoalbuminemiei va determina implicit perturbarea funcției de coagulare. Astfel, în cazul atreziei biliare, asemenea celorlalte afecțiuni hepatice cronice, se poate identifica prelungirea timpilor de coagulare (care indică alterarea funcției de coagulare).

Ultrasonografia poate indica absența veziculei biliare și a dilatării arborelui biliar.

Scintigrafia hepatobiliară cu technețiu poate oferi informații cu privire la permeabilitatea sistemului biliar extrahepatic.

Scanarea biliară permite urmărirea substanței izotopice injectate care pătrunde de la nivel hepatic în intestine, iar mai apoi la nivelul ductelor biliare.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este utilă pentru diagnosticarea atreziei biliare. Această metodă imagistică poate indica cu exactitate zone la nivelul căreia este localizată obstrucția.

Biopsia hepatică percutană presupune prelevarea unui fragment de țesut de la nivel hepatic care va fi examinat microscopic. Această investigație permite diferențierea între factorii hepatocelulari și cei obstructivi care pot determina apariția obstrucției biliare. Biopsia prezintă o sensibilitate și o specificitate de aproximativ 90% pentru atrezia biliară.

Colangiografia intraoperatorie poate oferi informații precise cu privire la structura anatomică și permeabilitatea căilor biliare extrahepatice. Colangiografia intraoperatorie este indicată atunci când biopsia hepatică indică o cauză obstructivă al sindromului colestatic sau atunci când scanarea biliară nu oferă rezultate sugestive. [2], [3], [4], [5]

Tratament

Tratament chirurgical

Intervenția chirurgicală este unicul tratament care permite corectarea atreziei biliare. Se practică portoenterostomia Kasai, o procedură de tratament chirurgical care pesupune crearea unui pasaj de drenaj al bilei prin disecția venei porte hepatice, eliminarea ductelor biliare obstrucționate şi crearea unei anastomoze la nivelul segmentului jejunal retrocolic. Studiile efectuate în acest sens au demonstrat faptul că efectuarea disecției dincolo de bifurcația venei porte hepatice duce la crearea unei căi de drenare a bilei mult mai eficiente.

Transplantul hepatic este indicat în cazul în care intervenția chirurgicală Kasai este lipsită de rezultate terapeutice favorabile. În cazul copiilor cu atrezie biliară apărută precoce în perioada postnatală (după naştere), se indică efectuarea transplantul hepatic în perioada primilor doi ani de viață.

În cazul copiilor cu boală hepatică aflată în ultimul stadiu de evoluție, precum și în rândul celor în care nu a putut fi realizat un drenaj adecvat al bilei în urma efectuării portoenterostomiei, se recomandă transplantul hepatic ca unică metodă terapeutică.

Regimul igieno-dietetic

În cazul sugarilor, în urma efectuării intervenției chirurgicale se recomandă alăptarea la sân întotdeauna când acest lucru este posibil, deoarece în componența laptelui matern se găsesc lipaza și sărurile biliare care facilitează hidrolizarea lipidelor și degradarea lipidelor alimentare, fiind stimulată astfel funcția biliară. De asemenea, laptele matern previne colangita, complicație care apare frecvent în urma efectuării portoenterostomiei și care se datorează întreruperii colonizării florei anaerobe și gram-negative la nivelul căilor biliare.

Sugarii alimentați cu formule de lapte, în cazul cărora s-a realizat drenajul biliar, nu necesită regim alimentar. Pentru a stimula procesul de digestie a lipidelor, pot fi administrate preparate medicamentoase pe bază de trigliceride, precum Pregestimil, alimentum, etc.

Tratament medicamentos

În rândul bolnavilor sindrom colestatic cronic sau cu alterarea cronică a permeabilității ductelor biliare se recomandă administrarea de acid ursodioxicolic (preparat medicamentos Ursodiol).
Prevenirea colangitei postoperatorii se poate realiza prin administrarea de Trimetoprim în asociere cu Sulfametoxazol, pe termen lung. [1], [2], [3], [4], [5]

Evoluție. Prognostic. Complicații

În urma efectuării portoenterostomiei Kasai, boala prezintă prognostic favorabil. În absența tratamentului chirurgical, boala este asociată unui prognostic sever, evoluând spre exitus (deces) în aproximativ doi sau trei ani.

Principalele complicații care pot apărea în urma efectuării portoenterostomiei Kasai sunt următoarele:

• Colangită
• Ciroză biliară
• Hipertensiunea portală
• Carcinom hepatocelular.

Rata de supraviețuire la 5 ani în rândul copiilor cu atrezie biliară supuși portoenterostomiei Kasai este cuprinsă între 50 și 60%, iar rata de supraviețuire la 10 ani este cuprinsă între 25 și 35%. [1], [2], [3]