Avortul recurent (habitual)

Pierderea timpurie a sarcinii este cea mai frecventa complicatie care apare la cel putin 75% dintre femeile insarcinate. Cele mai multe dintre pierderile de sarcini sunt nerecunoscute de femei si survin inainte de data normala a viitoarei menstruatii. Restul de 15-20% sunt avorturi spontane sau sarcini ectopice diagnosticate dupa recunoasterea de sarcina. Cele mai multe dintre femeile sanatoase nu au nevoie de evaluare dupa unul sau chiar doua avorturi.

 

Aproximativ 80-90% dintre femeile cu un singur avort spontan va naste un fat viabil la urmatoarea sarcina. Sansa de o sarcina normala este mai mare daca femeia a nascut unul sau mai multi feti viabili si este redusa la femeile peste 35 ani.

 

Dupa a doua pierdere de sarcina, este normala dorinta cuplului de a sti care este riscul unei noi pierderi de sarcina si ce pot face pentru a avea o sarcina normala. De cele mai multe ori medicul ofera doar suport emotional si consiliere, abordarea fiind incarcata de incertudini asupra cauzelor avorturilor.

Definitie

Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit avortul spontan ca expulzarea unui embrion sau fat cu greutatea de 500 g sau mai putin, corespunzator la aproximativ 20-22 de saptamani de gestatie. Definitia avortului recurent (habitual) variaza.

Clasic, avortul recurent sau habitual a fost definit ca trei sau mai multe avorturi spontane.

Totusi unii specialisti considera ca doua perderi de sarcina constituie avorturi recurente.

 

La o femeie cu doua pierderi de sarcina in antecedente riscul de avort creste la circa 25%, iar la femeile cu trei pierderi de sarcina in antecedente creste la 33%. Cu toate acestea nu exista un prag clar pentru numarul de avorturi care justifica fara echivoc evaluarea si tratamentul.

Cauze

Aproximativ 5% din femeile insarcinate au doua avorturi consecutive si 1% au 3 sau mai multe pierderi de sarcina consecutive. Cu toate acestea s-a stabilit ca, chiar si o femeie care a pierdut trei sarcini si nu a primit tratament specific, are sanse de a naste un copil sanatos in circa 50% din cazuri.

Totusi, rezultatele sarcinilor anterioare au  o influenta scazuta asupra riscului de avort la sarcina urmatoare. Cel mai nefavorabil caz este cel in care toate sarcinile anterioare s-au soldat cu avort, riscul crescand succesiv cu fiecare pierdere de sarcina dupa primele doua. Mai mult, cu cat avortul a survenit mai tarziu in gestatie cu atat este mai mare riscul pierderii urmatoarei sarcini. Chiar daca sarcina este dusa pana la capat sau gravida trece de prima jumatate a perioadei de gestatie, studiile actuale au evidentiat faptul ca o femeie cu antecedente de avorturi spontane are risc mai mare de avea un fat cu crestere mica intrauterina sau nastere prematura.

Stabilirea cauzelor avorturilor recurente poate constitui o problema. Pierderile de sarcina din primul trimestru sunt adesea (dar nu intotdeauna) provocate de defecte fetale genitale. Cu toate acestea, chiar si avorturile produse la mijlocul sarcinii de cauze nongenetice, la aceeasi femeie nu au intotdeauna aceeasi etiologie. Cauzele avorturilor recurente pot sa includa factorii de implantare, factori genetici, factori autoimuni, factori endocrini, infectii si defecte anatomice uterine.

Factorii de implantare

Implantarea este complexa, fiind un proces fin programat care implica multe interactiuni intre populatiile celulare materne si fetale. Factori polipeptidici denumiti citokine, asigura semnalele esentiale cu efect pozitv asupra implantarii. Endometrul este un furnizor activ de citokine absolut necesare fazelor implantarii. Prin urmare, un defect de citokine poate duce la esecul implantarii, dar acest mecanism nu a fost stabilit exact.

Factori genetici

Aproximativ 50-60% din avorturile spontane de prin trimestru sunt din cauze genetice; cele mai comune sunt trisomia, monosomia X si poliploidia. Aceste sarcini sunt intrerupte ca un mecanism de aparare impotriva nasterii copiilor cu malformatii. Analizele cromozomiale efectuate cuplului pot diagnostica anomalii (doar la 2-3% din cupluri) la oricare dintre parinti. O sarcina cu sperma sau ovul donat poate fi singura solutie in acest caz.

Factori hormonali

Deficitul de progesteron este o problema comuna mai ales la pacientele care folosesc agenti de inducere a ovulatiei. Suportul hormonal este foarte important in timpul primelor trei luni de sarcina. Anomalii ale functiei tiroidei si diabetul pot conduce de asemenea la avort. Totusi, acestea sunt cauze tratabile si, cu un control adecvat al tiroidei si diabetului, sarcina poate decurge normal.

Factori anatomici

Anomalii de forma ale uterului cum ar fi uterul septat, uterul dublu sau uterul fibros pot fi de asemenea cauze de avort tarziu. Cavitatea uterului se poate ingusta prin apropierea peretilor (adeziuni intrauterine), determinand avortul. Un col dehiscent poate uneori sa nu fie capabil sa mentina o sarcina. Toate aceste cauze pot fi tratate cu succes prin operatie.

Factori imunologici

Exista anumiti anticorpi in sange care sunt indreptati asupra propriilor tesuturi. Acestia se numesc autoanticorpi. Dintre multitudinea de autoanticorpi, cativa au fost asociati cu avortul recurent. Cei mai comuni sunt anticoagulantul lupic si anticorpii anticardiolipinici. Altii, precum anticorpii antitiroida, nu au o asociere clara cu avortul recurent. Tratamentul cu heparina cu greutate moleculara mica si aspirina este eficient.

Infectiile

Desi nu exista o dovada clara ca infectiile pot determina avortul recurent, mecanismul de producere a diverselor infectii poate explica avortul sporadic, dar nu si cel recurent (produsi toxici metabolici, exotoxine, endotoxine sau citokine). Infectiile fetale pot determina moartea fetala sau malformatii incompatibile cu viata. Infectiile cronice ale endometrului pot interfera cu implantarea. Amniotita in primul trimestru poate cauza pierderea sarcinii. Infectiile genitale cronice cu Listeria monocytogenes pot determina avorturi repetate, putand aparea la femeile imunocompromise. Mzcoplasma, ureaplasma si chlamydia pot determina endometrita si cervicita si sunt descoperite mai frecvent la femeile cu istoric de avort repetat. Totusi, o dovada clara a acestor asocieri nu s-a gasit inca. Sifilisul poate determina avort in trimestrul doi de sarcina, dar nu este asociat cu avortul recurent. Infectia primara cu virusul herps simplex (VHS) a fost legata de avortul spontan iar infectia cronica cu VHS cu avortul recurent. Toxoplasmoza poate afecta placenta si fatul in ultimul trimestru, dar nu este un factor suficient de avort recurent cu exceptia femeilor imunocompromise. Femeile asimptomatice infectate cu hiv nu au un risc mai mare de avort spontan. Femeile simptomatice prezinta acest risc. In practica curenta nu e nevoie, in general , de investigarea infectiilor exotice, decat daca exista un istoric sugestiv pentru aceste infectii.

Factorii psihologici

Depresia se intalneste frecvent ca raspuns la pierderea unei sarcini. Femeile pot fi in stare de soc, negare, furie, anxietate, vina. Importanta acestor trairi nu depinde de durata sarcinii, ci de atasarea materna de fat. Pentru femeile care au pierdut mai multe sarcini, stresul emotional provocat de fiecare pierdere poate fi cumulativ. Consilierea psihologica poate fi una dintre cele mai importante forme de tratament in aceste cazuri.

Investigatii paraclinice

Analize uzuale de sange:

• hemoleucograma
• glicemie
• uree
• creatinina
• TGO
• TGp
• VSH;

Analize speciale:

• serologie pentru TORCH,
• serologie pentru Listeria, AgHBs, VDRL/RBW, HIV,
• hemoglobina glicozilata si test de toleranta la glucoza,
• anticorpi antifosfolipidici,
• dozari hormonale (FSH, LH, TSH, testosteron, prolactina in ziua 3 a ciclului menstrual si progesteron in ziua 21 a ciclului menstrual),
• screening pentru trombofilie (Antitrombina III, factor XII, proteina C si S),
• examen de secretie vaginala si antigen Chlamidia Trachomatis,
• examen sumar de urina si urocultura,
• cariotip la ambii parteneri, cariotip la produsul de conceptie,
• ecografie transvaginala,
• histerosalpingografie,
• chiuretaj biopsic,
• consult endocrinologic, reumatologic, diabet si boli de nutritie, boli interne, consult genetic.

Tratament

Daca cauzele avortului recurent pot fi stabilite, atunci tratamentul poate fi stabilit adecvat in functie de acestea. La pacientele cu avort habitual de cauze necunoscute, sansele ca urmatoarea sarcina sa se incheie cu succes fara tratament sunt de 60-70%.

 

In unele cazuri (ex. anomalii cromozomiale) nu exista tratament. In acest caz, consultul genetic prenatal este esential.

 

Urmarirea atenta a sarcinii la femeile cu istoric de avort habitual este de asemenea foarte importanta. Chiar si cu un tratament adecvat, exista riscul avortului, deoarece fiecare sarcina implica riscuri.