Ce facem în puseul hipertensiv?
Hipertensiunea arterială (HTA) este o afecÈ›iune din ce în ce mai des întâlnită, de la vârste din ce în ce mai fragede. Se pune diagnosticul la o tensiune arterială sistolică >140 mmHg È™i o tensiune arterială diastolică >90 mmHg. (1)
Epidemiologie: PacienÈ›ii hipertensivi sunt în număr de 1 miliard în lume, iar numărul deceselor cauzate de hipertensiune se ridică la 7,1 milioane/an. 1% din hipertensivi vor dezvolta la un moment dat un puseu hipertensiv. (2)
În România, această patologie afectează peste 3 milioane de pacienÈ›i, incidenÈ›a deceselor având la bază acest substrat fiind în creÈ™tere. (3)
Crizele hipertensive sau puseul hipertensiv sunt catalogate drept urgențe hipertensive și depind de valorile tensionale și prezența insuficienței de organ. Valori ale tensiunii arteriale sistolice > 180 mmHg, a tensiunii diastolice > 120 mmHg și semnele de insuficiență de organ ghidează diagnosticul spre puseu hipertensiv. (2, 5)
Cauze și factori de risc
Etiopatogenia puseului hipertensiv nu este clară, dar rezistența vasculară sistemică crescută și incapacitatea autoreglării fluxului sanguin cerebral pot precipita declanșarea puseului hipertensiv.
Pentru un bilanț corect se urmăresc următorii factori de risc:
- Sexul masculin
- Vârsta >55 ani pentru bărbaÈ›i, >65 ani pentru femei
- Antecedente heredocolaterale pentru boli cardiovasculare (<55 ani pentru bărbați, <65 ani pentru femei)
- Boli cardiovasculare
- Diabetul zaharat
- Boală coronariană
- Sedentarismul
- Fumatul
- Obezitate centrală
- Hipertrigliceridemia, hiperfibrinogenemia, High Sensitivity Proteina C-Reactivă (hsPCR) și apolipoproteina a crescute (1)
Semne și simptome
Acuze subiective:
- Grețuri
- Vărsături
- Cefalee
- Amețeli
- Durere toracică
- Durere de spate
- Dispnee
- Crize epileptice
- Tulburări vizuale
- Alterarea stării de conștiență
Insuficiența neurologică include:
- Encefalopatia hipertensivă
- Accidentul vascular cerebral
- Hemoragia subarahnoidiană
- Hemoragia cerebrală
Insuficiența cardio-vasculară include:
- Infarctul miocardic acut
- InsuficienÈ›a acută de ventricul stâng
- Edemul pulmonar acut
- Disecția de aortă
Alte insuficiențe de organ:
- Insuficiența renală acută
- Retinopatia
- Eclampsia
- Anemia hemolitică microangiopată (4, 6)
- Criza din feocromocitom
- Criza hipertensivă simpatomimetică: cocaină, amfetamină, inhibitori de monoaminoxidază, reducerea bruscă a clonidinei sau alte medicamente simpatolitice.
Afectare de organ asimptomatică:
- Presiunea pulsului >60 mmHg
- Îngustarea peretelui carotidian sau placă de aterom
- Indexul gleznă-braț <0,9
- Rata filtrării glomerulare= 30-60 ml/min/1,73 m2
- Microalbuminurie = 30-300 mg/24 h sau raportul albumină/creatinină= 30-300 mg/g
- EKG: indicele Sokolov-Lyon >3,5 (hipertrovie ventriculară stângă)
- Ecocardiografie: hipertrofie ventriculară stângă sau masa ventriculului stâng >115 g/m2 (bărbaÈ›i) sau >95 g/m2 (femei) (2)
Diagnostic
Evaluarea inițială a pacientului hipertensiv include:
- Confirmarea diagnosticului de HTA
- Evaluarea cauzelor secundare de HTA
- Evaluarea riscului cardiovascular
Aceasta presupune:
- Măsurarea valorilor tensionale
- Istoricul familial și personal
- Analize de laborator
- Teste diagnostice suplimentare (fundul de ochi, evaluare cardiologică, pulmonară și neurologică)
Examenul obiectiv trebuie să includă măsurarea tensiunii arteriale atât în ortostatism, cât È™i în clinostatism, dar È™i la ambele braÈ›e (în caz de suspiciunea disecÈ›iei de aortă va fi o diferență notabilă între valorile determinate la cele două membre superioare).
Ocular: Exudatul, edemul papilar, hemoragia retiniană sugerează o urgență hipertensivă.
Cardiac: Distensia venelor jugulare, ralurile crepitante la auscultație și edemele periferice ne ghidează spre o insuficiență cardiacă.
Sistem nervos: Afectarea sistemului nervos central prin modificări ale conștienței sau vederii sau prezența unor semne neurologice focale.
Formațiuni abdominale sau sufluri pot fi decelate la examenul obiectiv.
Evaluarea HTA necontrolate:
Renal:1. Electroliți
2. Uree
3. Creatinină
4. Sumar și sediment urinar
-> Funcția renală
Sânge:
1. Hemoleucogramă
2. Frotiu de sânge periferic
-> Anemia microangiopată
Altele:
1. Toxicologie.
2. Test de sarcină
3. Dozări hormonale
Radiografie toracică
EKG
-> Simptome de edem pulmonar sau durere toracică
Computer Tomografie (CT)
-> simptome neurologice (4, 6)
Tratament
Obiectivul principal: reducerea valorilor tensionale în siguranță.
Abordarea terapeutică depinde de simptomatologia clinică individuală.
PacienÈ›ii cu urgenÈ›e hipertensive sunt trataÈ›i adecvat într-o secÈ›ie de terapie intensivă cu agenÈ›i hipotensori, intravenos, titrabili. AgenÈ›i hipertensivi cu acÈ›iune rapid È™i administrare intravenoasă sunt:
Labetalol, Esmolol, Fenoldopam, Nicardipin, Nitroprusiat de sodiu.
AgenÈ›i hipotensori noi, precum Clevidipin sau Fenoldopam pot avea avantaje considerabile față de celelalte medicamente menÈ›ionate în managementul crizei hipertensive.
Nitroprusiatul de sodiu are toxicitate ridicată și ar trebui evitat.
Nifedipina, nitroglicerina și hidralazina nu ar trebui folosite ca medicamente de primă linie datorită toxicității și efectelor adverse. (2)
- În disecÈ›ia de aortă, de elecÈ›ie se foloseÈ™te Esmololul. Reducerea imediată È™i rapid în 5-10 minute este necesară. Dacă tensiunea nu răspunde la beta-blocant se poate administra Nitroglicerină sau Nitroprusiat.
- În edemul pulmonar acut se administrează Nitroglicerină intrevenos, Clevidipin sau Nitroprusiat. Beta-blocantele sunt contraindicate. Cu excepÈ›ia disecÈ›iei de aortă când se reduce cât mai repede, tensiunea se reduce cu până la 20-25% în prima oră.
- În infarctul miocardic se adminstrează Esmolol intravenos. Nitroglicerina este o alternativă, iar È›inta tensională este < 140/90 mmHg. La externare se doreÈ™te o valoare de 130/80 mmHg.
- În insuficienÈ›a renală se dă Clevidipin, Fenoldopam sau Nicardipin. (5)
Tratament de linia I sunt considerați blocanții canalelor de calciu dihidropiridinici (inhibă canalele de calciu de tip L): Nifedipin, Nicardipin, Clevidipin, datorită puternicului efect vasodilatator și puținelor efecte adverse pe conducerea cardiacă și contractilitate comparativ cu beta-blocantele. (6)
Recomandări
Recomandările în ceea ce priveÈ™te stilul de viață includ: dietă hiposodată, hipolipidică, bogată în legume È™i fibre, reducerea consumului de alcool, scăderea în greutate, renunÈ›area la fumat È™i exerciÈ›iile fizice regulate. (1)
Adresarea într-un serviciu de urgență este imperioasă, datorită complicaÈ›iilor È™i riscurilor apărute în urma unor valori tensionale ridicate.
Concluzii
Cel mai bun tratament în puseul hipertensiv nu este clar stabilit. Factorii aditivi hipertensiunii precum comorbiditățile, insuficienÈ›a de organ, sexul, vârsta pacientului È™i chiar etnia influenÈ›ează decizia terapeutică.
Scăderea rapidă a tensiunii arteriale poate duce la hipoperfuzia organelor, iar menÈ›inerea unor valori mari atrage o mortalitate È™i o morbiditate crescută. Fără un control strict al tensiunii, oscilarea între hipotensiune È™i hipertensiune produce efectul de „roller-coaster”.
Clevidipinul reprezintă o alternativă terapeutică potrivită datorită timpului de înjumătățire foarte scurt (5 minute), efectului rapid È™i a titrabilității uÈ™oare, efectul în criza hipertensivă fiind demonstrat È™tiinÈ›ific. (6)
2. Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents. Drugs. 2008;68(3):283-97.
3. G Sur, M Sur, L Kudor-Szabadi, L Sur, D Sporis, D Surc. Arterial hypertension – prevalence of risk factors and morbide associations that increase cardiovascular risk. Maedica (Buchar). 2010 Jan; 5(1): 34–40.
4. Christy Hopkins. Hypertensive Emergencies. Medscape.com. Feb 06, 2018. Web link: https://emedicine.medscape.com/article/1952052-overview?pa=hsNcGr9wlV5Of6N7prcrAArWL1oMuxQfk5EpwJ6HqzvcSNuQqfSuf1AZGfOhxRAYVrJxKJt4DRD8mxYr6kYfOw%3D%3D
5. Wilbert S. Aronow. Treatment of hypertensive emergencies. Ann Transl Med. 2017 May; 5(Suppl 1): S5.
6. David B. Tulman, B.S., Stanislaw P.A. Stawicki, Thomas J. Papadimos, Claire V. Murphy and Sergio D. Bergese. Advances in Management of Acute Hypertension: A Concise Review. Discov Med. 2012 May; 13(72): 375–383
Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!
- Tensiunea mică / scăzută (hipotensiunea) - cauze, manifestări, riscuri, tratament, sfaturi utile
- Cordon dureros sub piele - ce ar putea fi?
- Despre EKG (electrocardiograma, ECG) - ce ne poate arăta și când este indicat să o facem
- Sunt ceasurile inteligente potrivite pentru a măsura tensiunea cu precizie?
- Hipertensiunea intracraniana
- Hipertensiunea pulmonara
- Hipertensiunea portala
- Hipertensiunea arteriala (HTA)
- Hipertensiunea indusa de sarcina - Preeclampsia si eclampsia
- Boala cardiaca hipertensiva
- Hipertensiunea arteriala la copil
- Hipertensiunea de halat alb (sindromul de halat alb)
- Hipertensiunea arterială secundară de cauză endocrină
- Hipertensiunea arterială la gravidă
- Inhibitorii enzimei de conversie (IECA)
- Dieta in hipertensiunea arteriala
- Alimentele cu multă sare și efectul lor asupra sănătății
- Anxietate/Tulburare de panica/Tensiune
- HTA + Hepatita cronica
- Hipertensiune + probleme oculare + dureri de cap - ce sa fac?
- Adolescent si HTA oscilant
- Interpretare analize, va rog pentru sotul meu, varsta 45 ani
- Hipertensiune sau altă cauză ?
- Tensiune
- Hipertensiune arteriala
- Probleme cu Tensiunea?
- Hipertensiune