Durerea cardiacă - de ce, când și cum apare?

Durere toracică versus durere cardiacă

Durerea toracică este unul dintre simptomele cardinale atribuite afecțiunilor cardiace. Deși asocierea durere toracică - durere cardiacă este una justificată și bazată pe o premisă corectă, cele două noțiuni nu sunt întotdeauna superpozabile - nu orice durere toracică implică în mod obligatoriu o suferință cardiovasculară. În afara bolilor cardiovasculare, există numeroase patologii care se pot manifesta prin durere în regiunea toracelui:

• pulmonare (pleurezie, pneumonie, pneumotorax),
• gastrointestinale (boala de reflux gastroesofagian, esofagită, ulcer, colecistită, pancreatită),
• infecțioase (Herpes Zoster),
• musculo-scheletale (costocondrită, discopatie, traumatisme) sau
• chiar psihiatrice (sindrom anxios). (1, 2)

Având în vedere spectrul larg al condițiilor determinante, diversitatea cauzelor și variabilitatea individuală de manifestare, percepție și descriere, abordarea unui pacient cu durere toracică necesită o atenție deosebită la fiecare detaliu clinic și o cunoaștere temeinică a tuturor circumstanțelor de apariție. Primul aspect care trebuie clarificat în aceste situații este, mai mult decât substratul durerii, probabilitatea ca ea să anunțe o condiție acută, amenințătoare de viață, care impune intervenție terapeutică de urgență.

Înainte de confirmarea diagnosticului prin investigații paraclinice, identificarea particularităților de manifestare - condiții de apariție, localizare, iradiere, caracter, intensitate, durată, factori agravanți - poate orienta spre o posibilă etiologie cardiacă sau de altă natură a durerii toracice.

Durerea în contextul bolilor cardiovasculare - cauze, substrat, caracteristici

1. Ischemia miocardică

Este cea mai frecventă cauză de durere cardiacă, având la bază dezechilibrul dintre necesarul și aportul propriu-zis de oxigen la nivelul miocardului. Acest dezechilibru apare prin două mecanisme, care deseori se asociază:

• creșterea consumului miocardic de oxigen, ca urmare a creșterii frecvenței cardiace, contractilității sau postsarcinii, cum se întâmplă în cardiomiopatia hipertrofică sau dilatativă, valvulopatiile aortice, hipertensiune arterială sistemică și pulmonară
• reducerea aportului miocardic de oxigen prin scăderea fluxului sangvin coronarian (cel mai adesea datorat aterosclerozei, dar și spasmului sau afectării pereților vasculari, în contextul unor defecte congenitale ale arterelor coronare, disecții, leziuni traumatice, arterite) (1, 2)

Deși nu pe deplin cunoscut până în prezent, se presupune că mecanismul de apariție a durerii este stimularea terminațiilor nervoase senzitive de la nivel miocardic de către substanțele eliberate în timpul episoadelor de ischemie (adenozină, bradikinină). (1)

Durerea cardiacă apărută în contextul suferinței ischemice a miocardului poartă denumirea de „angină pectorală” și, atunci când este stabilă, are câteva caracteristici cvasiconstante: caracter constrictiv sau compresiv, de strângere, greutate, presiune, arsură, localizare pe o zonă mai extinsă a toracelui anterior, (cel mai adesea retro sau substernal), putând fi resimțită oriunde - din regiunea epigastrică până la maxilarul inferior, în umeri, brațe, până la încheieturile mâinilor sau degetelor, unde se poate asocia cu parestezii. Durerea iradiază uneori spre umărul stâng și de-a lungul marginii ulnare a brațul stâng, până la nivelul degetelor, în regiunea gâtului, mandibulă sau chiar în regiunea epigastrică, pretând astfel la confuzie cu probleme digestive. (2, 3)

Intensitatea durerii cardiace crește gradual, în primele minute de la apariție, severitatea ei fiind percepută cu mari variații individuale. Durata este de asemenea variabilă - până la 20 de minute, dar niciodată de ordinul secundelor sau orelor. Tipic, ea este declanșată sau agravată de efort fizic, stres emoțional, expunere la temperaturi scăzute, mese abundente și ameliorată prompt de repaus sau administrarea de nitroglicerină sublingual. Spre deosebire de alte dureri toracice, nu este influențată în niciun fel de poziție, mișcare, respirație sau presiune exercitată manual asupra regiunii dureroase și nu iradiază niciodată în membrele inferioare. În schimb, poate fi deseori însoțită de anxietate sau transpirații profuze. (1, 2, 3)

Apariția durerii cardiace în repaus sau la eforturi progresiv mai mici, creșterea în intensitate, durata prelungită (>20 minute) pot indica o angină pectorală instabilă, având ca substrat eroziunea sau ruptura plăcii de aterom, urmată de tromboză și obstrucția incompletă a arterei coronare interesate, cu reducerea consecutivă a fluxului de sânge în teritoriul miocardului deservit de aceasta. (3, 4)

În infarctul miocardic, trombul obstruează complet lumenul vascular, cu întreruperea circulației coronariene locale, cauzând o ischemie prelungită și, după un anumit timp, necroză miocardică. Momentul apariției necrozei corespunde cu dispariția durerii care devine așadar un marker al viabilității miocardului. Caracterul și localizarea sunt similare anginei pectorale, însă are intensitate mai mare, apariție bruscă, durată prelungită (de la 30 de minute la câteva ore dacă nu se realizează reperfuzia) și, spre deosebire de angina stabilă, nu cedează la repaus sau nitroglicerină sublingual. Tabloul clinic poate fi adesea completat de simptome precum: dificultăți de respirație, diaforeză, palpitații, grețuri, vărsături. (1, 2, 4)

2. Pericardita

Durerea cardiacă produsă de inflamația pericardului are un caracter ascuțit și este cel mai adesea localizată în regiunea precordială, cu iradiere tipică spre marginea mușchiului trapez și uneori spre zona gâtului, umeri, brațe sau epigastru (dacă este afectat și diafragmul). Intensitatea depinde în mare măsură și de gradul de extindere al procesului inflamator la pleura adiacentă. Astfel se explică manifestările mai zgomotoase ale pericarditelor infecțioase, care, pe lângă pericard, afectează și o parte importantă a pleurei. Durerea pericardică este exacerbată de clinostatism (poziția culcată), mișcările respiratorii, tuse și se ameliorează la aplecarea toracelui înainte, având o durată variabilă (ore, zile). Se poate asocia uneori cu febră, dispnee, tuse, ocazional cu sughiț. (1, 2)

3. Disecția acută de aortă

Durerea cardiacă apare prin afectarea integrității peretelui aortic, separarea consecutivă a straturilor constituente, urmată de formarea unui lumen arterial fals. Specifice durerii din disecția aortică sunt apariția bruscă și intensitatea maximă încă de la debut. Durerea are caracter transfixiant, penetrant, pacienții folosind pentru a o descrie termeni precum „sfâșiere” sau „ruptură”. Localizarea la nivelul toracelui anterior sau posterior (interscapulovertebral), precum și iradierea la nivelul gâtului, maxilarului, abdomenului sau extremităților inferioare sunt determinate de sediul și traiectul disecției. Etiologia durerii poate fi sugerată și de diferența de tensiune arterială sistolică între membre, deficitul de puls sau prezența suflului de regurgitare aortică. (1, 2, 5)

Dată fiind mortalitatea ridicată, diagnosticul trebuie stabilit prompt, pornind de la un grad înalt de suspiciune clinică, în funcție de prezența factorilor care alterează proprietățile peretelui aortic: hipertensiune arterială necontrolată, anevrisme aortice, boli de colagen (sindromul Marfan), anomalii congenitale ale aortei toracice (bicuspidie, coarctație aortică), antecedente familiale de boală aortică, boli vasculare inflamatorii / infecțioase, istoric de traumatisme sau intervenții chirurgicale cardiace. (2, 5)

4. Embolia pulmonară

Durerea cardiacă are ca substrat fie iritația pleurală, produsă prin obstrucția distală, periferică a arborelui arterial pulmonar, urmată de infarctizare pulmonară, fie ischemia de ventricul drept cauzată de emboliile interesând trunchiul sau ramurile principale ale arterelor pulmonare. Este o durere de tip „pleuritic”, dependentă ca localizare și severitate de mărimea segmentelor arteriale afectate, de obicei latero-toracică, asociată adesea cu dispnee, tahicardie, hipotensiune sau, în cazuri severe, chiar cu sincopă și semne de insuficiență ventriculară dreaptă. Fiind un simptom frecvent, dar nespecific pentru embolia pulmonară, suspiciunea clinică trebuie ridicată pe baza unui scor de probabilitate, ținând cont, în primul rând, de prezența factorilor de risc pentru tromboembolismul venos (antecedente tromboembolice, traumatisme majore sau intervenții chirurgicale recente, boală varicoasă, anomalii de coagulare, boli autoimune, neoplazii, insuficiență cardiacă sau respiratorie, tratamente hormonale sau oncologice, infecții, sarcină și perioada postpartum, boală renală cronică, imobilizare prelungită, obezitate). (1, 2)

În concluzie, valoarea diagnostică a durerii toracice depinde de măsura în care pacientul poate oferi sau medicul poate obține răspunsuri la câteva întrebări:

• În ce condiții a debutat?
• Unde se localizează?
• Cum și cât de intens este percepută?
• Cât sau de când durează?
• Care sunt factorii care o agravează, respectiv o ameliorează?
• Cu ce alte simptome se asociază?

Prin restrângerea spectrului de afecțiuni probabile, fiecare informație poate optimiza diagnosticul, crescând șansele pacientului de a beneficia de un tratament eficient, aplicat în timp util.