Durerea cardiacă - de ce, când și cum apare?
Durere toracică versus durere cardiacă
Durerea toracică este unul dintre simptomele cardinale atribuite afecÈ›iunilor cardiace. DeÈ™i asocierea durere toracică - durere cardiacă este una justificată È™i bazată pe o premisă corectă, cele două noÈ›iuni nu sunt întotdeauna superpozabile - nu orice durere toracică implică în mod obligatoriu o suferință cardiovasculară. În afara bolilor cardiovasculare, există numeroase patologii care se pot manifesta prin durere în regiunea toracelui:
- pulmonare (pleurezie, pneumonie, pneumotorax),
- gastrointestinale (boala de reflux gastroesofagian, esofagită, ulcer, colecistită, pancreatită),
- infecțioase (Herpes Zoster),
- musculo-scheletale (costocondrită, discopatie, traumatisme) sau
- chiar psihiatrice (sindrom anxios). (1, 2)
Având în vedere spectrul larg al condiÈ›iilor determinante, diversitatea cauzelor È™i variabilitatea individuală de manifestare, percepÈ›ie È™i descriere, abordarea unui pacient cu durere toracică necesită o atenÈ›ie deosebită la fiecare detaliu clinic È™i o cunoaÈ™tere temeinică a tuturor circumstanÈ›elor de apariÈ›ie. Primul aspect care trebuie clarificat în aceste situaÈ›ii este, mai mult decât substratul durerii, probabilitatea ca ea să anunÈ›e o condiÈ›ie acută, amenințătoare de viață, care impune intervenÈ›ie terapeutică de urgență.
Înainte de confirmarea diagnosticului prin investigaÈ›ii paraclinice, identificarea particularităților de manifestare - condiÈ›ii de apariÈ›ie, localizare, iradiere, caracter, intensitate, durată, factori agravanÈ›i - poate orienta spre o posibilă etiologie cardiacă sau de altă natură a durerii toracice.
Durerea în contextul bolilor cardiovasculare - cauze, substrat, caracteristici
1. Ischemia miocardică
Este cea mai frecventă cauză de durere cardiacă, având la bază dezechilibrul dintre necesarul È™i aportul propriu-zis de oxigen la nivelul miocardului. Acest dezechilibru apare prin două mecanisme, care deseori se asociază:
- creÈ™terea consumului miocardic de oxigen, ca urmare a creÈ™terii frecvenÈ›ei cardiace, contractilității sau postsarcinii, cum se întâmplă în cardiomiopatia hipertrofică sau dilatativă, valvulopatiile aortice, hipertensiune arterială sistemică È™i pulmonară
- reducerea aportului miocardic de oxigen prin scăderea fluxului sangvin coronarian (cel mai adesea datorat aterosclerozei, dar È™i spasmului sau afectării pereÈ›ilor vasculari, în contextul unor defecte congenitale ale arterelor coronare, disecÈ›ii, leziuni traumatice, arterite) (1, 2)
DeÈ™i nu pe deplin cunoscut până în prezent, se presupune că mecanismul de apariÈ›ie a durerii este stimularea terminaÈ›iilor nervoase senzitive de la nivel miocardic de către substanÈ›ele eliberate în timpul episoadelor de ischemie (adenozină, bradikinină). (1)
Durerea cardiacă apărută în contextul suferinÈ›ei ischemice a miocardului poartă denumirea de „angină pectorală” È™i, atunci când este stabilă, are câteva caracteristici cvasiconstante: caracter constrictiv sau compresiv, de strângere, greutate, presiune, arsură, localizare pe o zonă mai extinsă a toracelui anterior, (cel mai adesea retro sau substernal), putând fi resimÈ›ită oriunde - din regiunea epigastrică până la maxilarul inferior, în umeri, braÈ›e, până la încheieturile mâinilor sau degetelor, unde se poate asocia cu parestezii. Durerea iradiază uneori spre umărul stâng È™i de-a lungul marginii ulnare a braÈ›ul stâng, până la nivelul degetelor, în regiunea gâtului, mandibulă sau chiar în regiunea epigastrică, pretând astfel la confuzie cu probleme digestive. (2, 3)
Intensitatea durerii cardiace creÈ™te gradual, în primele minute de la apariÈ›ie, severitatea ei fiind percepută cu mari variaÈ›ii individuale. Durata este de asemenea variabilă - până la 20 de minute, dar niciodată de ordinul secundelor sau orelor. Tipic, ea este declanÈ™ată sau agravată de efort fizic, stres emoÈ›ional, expunere la temperaturi scăzute, mese abundente È™i ameliorată prompt de repaus sau administrarea de nitroglicerină sublingual. Spre deosebire de alte dureri toracice, nu este influenÈ›ată în niciun fel de poziÈ›ie, miÈ™care, respiraÈ›ie sau presiune exercitată manual asupra regiunii dureroase È™i nu iradiază niciodată în membrele inferioare. În schimb, poate fi deseori însoÈ›ită de anxietate sau transpiraÈ›ii profuze. (1, 2, 3)
ApariÈ›ia durerii cardiace în repaus sau la eforturi progresiv mai mici, creÈ™terea în intensitate, durata prelungită (>20 minute) pot indica o angină pectorală instabilă, având ca substrat eroziunea sau ruptura plăcii de aterom, urmată de tromboză È™i obstrucÈ›ia incompletă a arterei coronare interesate, cu reducerea consecutivă a fluxului de sânge în teritoriul miocardului deservit de aceasta. (3, 4)
În infarctul miocardic, trombul obstruează complet lumenul vascular, cu întreruperea circulaÈ›iei coronariene locale, cauzând o ischemie prelungită È™i, după un anumit timp, necroză miocardică. Momentul apariÈ›iei necrozei corespunde cu dispariÈ›ia durerii care devine aÈ™adar un marker al viabilității miocardului. Caracterul È™i localizarea sunt similare anginei pectorale, însă are intensitate mai mare, apariÈ›ie bruscă, durată prelungită (de la 30 de minute la câteva ore dacă nu se realizează reperfuzia) È™i, spre deosebire de angina stabilă, nu cedează la repaus sau nitroglicerină sublingual. Tabloul clinic poate fi adesea completat de simptome precum: dificultăți de respiraÈ›ie, diaforeză, palpitaÈ›ii, greÈ›uri, vărsături. (1, 2, 4)
2. Pericardita
Durerea cardiacă produsă de inflamaÈ›ia pericardului are un caracter ascuÈ›it È™i este cel mai adesea localizată în regiunea precordială, cu iradiere tipică spre marginea muÈ™chiului trapez È™i uneori spre zona gâtului, umeri, braÈ›e sau epigastru (dacă este afectat È™i diafragmul). Intensitatea depinde în mare măsură È™i de gradul de extindere al procesului inflamator la pleura adiacentă. Astfel se explică manifestările mai zgomotoase ale pericarditelor infecÈ›ioase, care, pe lângă pericard, afectează È™i o parte importantă a pleurei. Durerea pericardică este exacerbată de clinostatism (poziÈ›ia culcată), miÈ™cările respiratorii, tuse È™i se ameliorează la aplecarea toracelui înainte, având o durată variabilă (ore, zile). Se poate asocia uneori cu febră, dispnee, tuse, ocazional cu sughiÈ›. (1, 2)
3. Disecția acută de aortă
Durerea cardiacă apare prin afectarea integrității peretelui aortic, separarea consecutivă a straturilor constituente, urmată de formarea unui lumen arterial fals. Specifice durerii din disecÈ›ia aortică sunt apariÈ›ia bruscă È™i intensitatea maximă încă de la debut. Durerea are caracter transfixiant, penetrant, pacienÈ›ii folosind pentru a o descrie termeni precum „sfâÈ™iere” sau „ruptură”. Localizarea la nivelul toracelui anterior sau posterior (interscapulovertebral), precum È™i iradierea la nivelul gâtului, maxilarului, abdomenului sau extremităților inferioare sunt determinate de sediul È™i traiectul disecÈ›iei. Etiologia durerii poate fi sugerată È™i de diferenÈ›a de tensiune arterială sistolică între membre, deficitul de puls sau prezenÈ›a suflului de regurgitare aortică. (1, 2, 5)
Dată fiind mortalitatea ridicată, diagnosticul trebuie stabilit prompt, pornind de la un grad înalt de suspiciune clinică, în funcÈ›ie de prezenÈ›a factorilor care alterează proprietățile peretelui aortic: hipertensiune arterială necontrolată, anevrisme aortice, boli de colagen (sindromul Marfan), anomalii congenitale ale aortei toracice (bicuspidie, coarctaÈ›ie aortică), antecedente familiale de boală aortică, boli vasculare inflamatorii / infecÈ›ioase, istoric de traumatisme sau intervenÈ›ii chirurgicale cardiace. (2, 5)
4. Embolia pulmonară
Durerea cardiacă are ca substrat fie iritaÈ›ia pleurală, produsă prin obstrucÈ›ia distală, periferică a arborelui arterial pulmonar, urmată de infarctizare pulmonară, fie ischemia de ventricul drept cauzată de emboliile interesând trunchiul sau ramurile principale ale arterelor pulmonare. Este o durere de tip „pleuritic”, dependentă ca localizare È™i severitate de mărimea segmentelor arteriale afectate, de obicei latero-toracică, asociată adesea cu dispnee, tahicardie, hipotensiune sau, în cazuri severe, chiar cu sincopă È™i semne de insuficiență ventriculară dreaptă. Fiind un simptom frecvent, dar nespecific pentru embolia pulmonară, suspiciunea clinică trebuie ridicată pe baza unui scor de probabilitate, È›inând cont, în primul rând, de prezenÈ›a factorilor de risc pentru tromboembolismul venos (antecedente tromboembolice, traumatisme majore sau intervenÈ›ii chirurgicale recente, boală varicoasă, anomalii de coagulare, boli autoimune, neoplazii, insuficiență cardiacă sau respiratorie, tratamente hormonale sau oncologice, infecÈ›ii, sarcină È™i perioada postpartum, boală renală cronică, imobilizare prelungită, obezitate). (1, 2)
În concluzie, valoarea diagnostică a durerii toracice depinde de măsura în care pacientul poate oferi sau medicul poate obÈ›ine răspunsuri la câteva întrebări:
- În ce condiÈ›ii a debutat?
- Unde se localizează?
- Cum È™i cât de intens este percepută?
- Cât sau de când durează?
- Care sunt factorii care o agravează, respectiv o ameliorează?
- Cu ce alte simptome se asociază?
Prin restrângerea spectrului de afecÈ›iuni probabile, fiecare informaÈ›ie poate optimiza diagnosticul, crescând È™ansele pacientului de a beneficia de un tratament eficient, aplicat în timp util.
2. Ginghină C, Mic Tratat de Cardiologie, Ediția a II-a revăzută și adăugită, 2017, București, Editura Academiei Române
3. Juhani Knuuti, William Wijns et al, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 3, 14 January 2020, Pages 407–477, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425
4. Braunwald E, Antman EM, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2002 Oct 2;40(7):1366-74.
5. American College Of Cardiology Foundation, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. Journal of the American College of Cardiology, 2010, 55.14: e27-e129.
Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!
- Durerea precordiala
- Durere în piept
- Durere în piept apărută la efort (durerea toracică de efort)
- Durere toracică (în piept) în partea dreaptă
- Durere în piept în partea stângă (durerea toracică sângă)
- Durere toracică centrală (în piept, retrosternal, precordial)
- Durere toracică (în piept) cu iradiere în brațul stâng
- Înțepături în piept
- Durerea pleuro-pulmonară - caracteristici, diagnostic diferențial și tratament
- Durerea toracală - durere de spate în zona coastelor
- Durerea în capul pieptului
- Dureri in piept
- Simt o mica durere in mijlocul pieptului
- Dureri in piept
- Dureri în capul pieptului
- Durere in piept
- Dureri în piept de anul trecut din decembrie
- Durere in dreptul inimii
- Durere in piept
- Dureri in piept - sportiv
- Dureri in piept si spate