Elemente de patologie neonatală

Durata normală a gestației la om este între 38 și 42 de săptămâni. Greutatea normală a unui nou-născut la termen se încadrează între 2.800g și 4.000g, media fiind 3.400g. Ca talie, trebuie să măsoare între 48 și 54 cm și să aibă perimetrul cranian între 33-37cm. Lungimea membrelor raportată la talie este proporțional mai mică decât la adult, nou-născutul având membrele mai scurte.

Caracteristicile morfo-funcționale ale nou-născutului la termen

Eritrodermia neonatală este colorația roșie a tegumentelor cu aspect de congestie generalizată și acrocianoză, fiind o consecință a vasodilatației capilare și arteriolare superficiale, a hematocritului crescut datorită poliglobuliei fiziologice, a cantității mari de hemoglobină și a hipervolemiei. Modificările bruște ale colorației diferitelor zone ale tegumentului sunt consecința imaturității funcționale tranzitorii a reglării vasomotricității.
Vernix cazeosa este substanța de culoare alb-gălbuie care acoperă tegumentele la naștere și este secretată de glandele sebacee ale fătului.
Milium sebaceu este o erupție caracterizată prin elemente punctiforme de 1-3 mm apărute pe tegumentele aripilor nasului și feței fiind mici chisturi ale glandelor sebacee.
Lanugo este o pilozitate fină și friabilă, ușor detașabilă constând în fire de păr fără rădăcină. Acestea sunt situate în general pe frunte, umeri și regiunea dorsală a toracelui, având un caracter tranzitoriu și fiind mai abundentă la prematuri.
Descuamarea fiziologică are loc între 7 și 14 zile postnatal și constă în eliminarea stratului cheratinizat al epidermului sub forma unor lambouri mici.
Pata mongoloidiană este o zonă de hiperpigmentare a tegumentelor regiunii sacrolombare și fesiere având o colorație cenușiu-violacee. Dimensiunile sale sunt variabile, apariția ei explicându-se prin oprirea în derm a unor melanocite în migrare de la nivelul crestelor neuroale spre epiderm.
Restul cordonului ombilical care rămâne după ligatura și secționarea cordonului ombilical se mumifică progresiv datorită lipsei de irigare și dispare în 7-10 zile.
Craniotabesul fiziologic al nou-născutului este dat de faptul că oasele calotei sunt moi și elastice la presiune și de prezența fontanelelor. Fontanela anterioară este prezentă la toți nou-născuții, cea posterioară la 25-33% iar cea laterală la 10%.

Crizele fiziologice ale nou-născutului

Sunt elemente caracteristice adaptării la viața extrauterină.
1. Icterul fiziologic apare la 85% dintre nou-născuți fiind o colorație galbenă a tegumentelor apărută după 48 de ore de la naștere care durează 3-5 zile. Hiperbilirubinemia este indirectă și moderată. Icterul se datorează în principal hiperhemolizei fiziologice (nou-născutul are poliglobulie fiziologică) și insuficienței glucuronoconjugării bilirubinei datorită insuficienței tranzitorii a funcției hepatice care apare postnatal.
2. Scăderea fiziologică în greutate constă în pierderea a 5-7% din greutatea de la naștere, până la maximum 10%. Se recuperează în 3-4 zile și este datorată în principal pierderii de apă la nivel digestiv, renal sau prin transpirație.
3. Criza genitală este reprezentată de tumefierea glandelor mamare cu mică secreție opalescent-gălbuie a acestora, tumefierea labiilor mari (uneori mică sângerare vaginală), acumulare de lichid în vaginala testiculară (hidrocel tranzitoriu). Se datorează prezenței hormonilor estrogeni materni în circulația fetală.

Aparatul respirator la nou-născut

Prima respirație apărută în primele 10 secunde de la expulzie este declanșată prin stimularea centrilor respiratori de către un complex de modificări biologice induse de întreruperea circulației feto-placentare, acidoză și hipoxie moderată, creșterea presiunii parțiale a dioxidului de carbon, creșterea presiunii sanguine sistemice și hipotermia prin pierderea de căldură în mediul extrauterin. Nou-născutul are un ritm respirator regulat, tahipnee (60 de respirații pe minut) și respirație superficială putând face cu ușurință tulburări de ventilație și insuficiență respiratorie.

Aparatul cardiovascular la nou-născut

Datorită excluderii circulației placentare în momentul nașterii se va declanșa creșterea bruscă a tensiunii arteriale și a rezistenței vasculare sistemice a nou-născutului. Oxigenarea crescută a țesutului pulmonar și suprimarea circulației prin canalul arterial care se închide funcțional în primele 24 de ore duc la scăderea rezistenței vasculare pulmonare și creșterea fluxului sanguin pulmonar. Rezistența vasculară pulmonară se reduce la jumătate din valoarea de la naștere în prima zi de viață și ajunge la valoarea de adult la sfârșitul primei săptămâni. La naștere, alura ventriculară atinge 130-150 bătăi pe minut în timp ce tensiunea arterială este de 70-80mmHg.

Aparatul digestiv la nou-născut

Meconiul, conținutul intestinal al nou-născutului este o substanță sterilă de culoare brun verzuie, compusă din grăsimi, pigmenți și săruri biliare și celule epiteliale intestinale descuamate. Este eliminat în primele 12-24 de ore după naștere. Secreția principalelor enzime digestive se instalează la făt în ultimele săptămâni de gestație (săptămânile 28-30) în timp ce creșterea cantității și maturarea lor funcțională continuă în primul an de viață. Secreția acidă a glandelor gastrice este prezentă încă din săptămâna 28 de gestație însă pH-ul gastric de la naștere este neutru datorită înghițirii de lichid amniotic. Tubul digestiv al nou-născutului este perfect adaptat pentru digestia și absorbția laptelui matern. Insuficiența de maturare a coordonării deglutiției și peristaltismului esofagian la care se adaugă hipotonia sfincterului esofagian predispun la regurgitații și vărsături. Sinteza redusă a proteinelor care duce la hipoproteinemie și a factorilor de coagulare care duce la hipoprotrombinemie precum și insuficiența funcțiilor de glucuronoconjugare și excreție a bilirubinei sunt expresia imaturității tranzitorii a funcțiilor hepatice.

Examenul neurologic al nou-născutului

Este esențial pentru evaluarea stării la naștere, prognosticului și tratamentului. Estimarea vârstei de gestație este unul dintre scopurile acestui examen deoarece unele modificări sunt caracteristice prematurilor sau dismaturilor. Aceleași agresiuni au impact diferit asupra diverselor zone ale sistemului nervos central în funcție de vârsta gestațională a copilului.
Starea de alertă este expresia unor funcții neurologice complexe dependente de integritatea diferitelor etaje ale sistemului nervos central. Prematurul sub 28 de săptămâni de gestație nu prezintă practic perioade de veghe. După această vârsta el poate fi trezit prin mobilizări ușoare și rămâne treaz câteva minute. După vârsta de 32 de săptămâni perioada de veghe este mai lungă și apar și mișcările spontane ale globilor oculari. După 37 de săptămâni alternanța somn veghe poate fi delimitată. În perioadele de veghe nou-născutul la termen țipă viguros manifestând atenție la stimuli vizuali și auditivi.
Vederea este asigurată de perechea a II-a de nervi cranieni și este influențată de gradul de maturitate. Prematurul în vârstă de 28 de săptămâni de gestație privește către sursa luminoasă în timp ce la 32 de săptămâni lumina puternică determin închiderea reflexă a ochilor, ceea ce se cheamă reflex Peiper. Nou-născutul la 37 de săptămâni întoarce capul către sursa de lumină și fixează diferențiat privirea după un obiect de culoare roșie aflat în mișcare. O lumină puternică sub formă de flash îl face să închidă ochii, să contracte pupila și să întoarcă capul, toate acestea fiind semne de maturitate și funcție normală a sistemului nervos. Nou-născutul are capacitatea discriminării vizuale complexe preferând în general obiecte cu contururi curbe. Urmărirea cu atenție a unei mingi roșii în mișcare este un semn de integritate al sistemului nervos.
Examenul fundului de ochi poate evidenția hemoragii retiniene corelate cu injurii ale sistemului nervos central prin traumatism obstetrical, având un risc foarte mare de sechele neurologice.
La 32 de săptămâni de gestație apar mișcările spontane ale globilor oculari.
Auzul este asigurat de perechea VIII de nervi cranieni. După 28 de săptămâni de gestație prematurul reacționează la zgomote prin clipit și creșterea activității motorii. Nou-născutul la termen are răspunsuri mai complexe precum încetarea activității motorii, modificarea ritmului respirator și cardiac și coordonarea auditiv-vizuală (întreptarea privirii spre direcția din care se produce sunetul).
Frecvența sunetelor influențează răspunsul nou-născutului. Astfel, la sunete de înaltă frecvență (4000Hz) se obține un răspuns motor chiar dacă nou-născutul este adormit. Vorbirea umană (500-900 Hz) poate inhiba temporar comportamentul motor neonatal, în timp ce sunetele cu frecvență joasă și de intensitate mică (35-40dB) au un efect inhibitor, inducând somnul, chiar dacă anterior nou-născutul țipa. Vocea mamei este un sunet atractiv, fața nou-născutului se va destinde iar respirația și ritmul cardiac se vor rări.
Suptul și deglutiția sunt coordonate de perechile V, VII, IX, X și XII de nervi cranieni. Alimentația necesită coordonarea suptului cu deglutiția și respirația. Aceste acțiuni sunt complet dezvoltate la prematurul de 28 săptămâni. Sub această vârstă de gestație alimentația orală este riscantă, deoarece sincronismul supt- deglutiție este incomplet maturat.

Tonusul muscular și postura

Vor fi apreciate prin manevrarea pasivă a membrelor nou-născutului realizându-se: atingerea pavilionului urechii cu călcâiul, mâna dusă la urechea opusă, redresarea capului și suspensia ventrală. Postura nou-născutului în decubit dorsal reflectă în mare măsură modificările tonusului muscular. Se apreciază gradul de flexie al membrelor inferioare, unghiul popliteu (90 de grade la nou-născutul la termen), flexia dorsală a piciorului. Tonusul muscular se dezvoltă gradat, progresiv în sens caudalo-cefalic. Tonusul mușchilor flexori este în relație cu maturarea intrauterină. La vârsta de 28 de săptămâni de gestație, rezistența opusă mișcărilor pasive este minimă în timp ce la 32 de săptămâni aceasta este crescută, în special la nivelul membrelor inferioare. La nou-născutul la termen tonusul muscular al grupelor de mușchi flexoare este crescut la toate membrele.
O proporție de 80% dintre nou-născuți au tendința de a întoarce capul spre dreapta. Această poziție preferențială este manifestată după vârsta de 28 de săptămâni și se intensifică paralel cu vârsta gestației. Poziția preferențială a capului pare să reflecte asimetria funcțională a celor două emisfere cerebrale, normală la această vârstă.
Se examinează motilitatea și forța musculară cu atenție la simetria mișcărilor. Între 28 și 32 săptămâni de gestație mișcările sunt de mică amplitudine și frecvență, după vârsta de 32 de săptămâni cele mai frecvente mișcări fiind cele de flexie a membrelor inferioare în timp ce la 36 de săptămâni nou-născutul prezintă mișcări active de flexie a membrelor superioare. Dacă este ținut în șezut, capul se menține în poziție câteva secunde apoi cade în față.

Examinarea reflexelor primare

Reflexele primare sunt răspunsuri complexe și stereotipe, înnăscute, care se produc întotdeauna în același fel și apar tranzitor în evoluția nou-născutului. Examinarea lor aduce informații despre funcționarea generală a sistemului nervos, uneori fiind utile chiar pentru localizarea procesului patologic.
1. Reflexul Moro: nou-născutul este așezat în decubit dorsal. Se imprimă o mișcare bruscă scutecului pe care este așezat. Imediat se declanșează reflexul care constă în abducția brațelor, extensia antebrațelor și degetelor urmate de adducția brațelor și flexia antebrațelor (reflex de îmbrățișare). Nou-născutul va emite un scurt țipăt la final. Reflexul este prezent la nou-născutul la termen și poate fi schițat și de prematurul de 24 de săptămâni fiind însă mai evident la prematurul de 28 de săptămâni. Este reprodus complet abia la vârsta de 38 de săptămâni și persistă până la vârsta de 3 luni. Persistența reflexului Moro peste vârsta de 5 luni denotă întârziere în dezvoltarea sistemului nervos.
Absența reflexului Moro la naștere este semn de suferință cerebrală datorită hipoxiei sau traumatismului obstetrical. Asimetria acestui reflex apare în paralizia de plex brahial, artrita scapulo-humerală, fractura de claviculă sau de humerus și în hemiplegia spastică.
2. Reflexul tonic al cefei arată că modificarea de poziție a capului față de trunchi conduce la deplasări sau variații de tonus ale membrelor nou-născutului. Reflexul este maxim la două luni și dispare la 5-6 luni. Se execută prin culcarea copilului pe spate cu umerii fixați pe planul mesei de examinat. Se va induce pasiv mișcarea de rotație a capului într-o parte și se va constata extensia brațului și a membrului inferior de partea spre care este întoarsă fața copilului, concomitent cu flexia brațului și a membrului inferior de partea occipitală. Reflexul poate fi asimetric și mai accentuat în pareza spastică.
3. Reflexul de apucare plantară sau grasping plantar constă în excitarea ușoară a plantei nou-născutului care este urmată de o flexie globală a tuturor degetelor piciorului. Reflexul va dispărea odată cu apariția mersului.
4. Reflexul de apucare palmară sau grasping palmar se evidențiază prin plasarea unui obiect sau a degetului examinatorului în palma copilului, pe marginea ulnară a acesteia. Exercitând o ușoară presiune pentru a întinde tendoanele mușchilor flexori ai degetelor, copilul flectează degetele și prinde cu putere obiectul oferit. Datorită acestui reflex care este foarte viguros la nou-născut, acesta poate rămâne timp de câteva secunde agățat de degetele examinatorului. Absența acestui reflex la naștere indică o leziune nervoasă periferică (paralizie de plex brahial) sau centrală gravă. Persistența reflexului de apucare este semn de hemiplegie infantilă.
5. Reflexul de pășire este evidențiat prin susținerea de axile a nou-născutului care va schița câteva mișcări alternante de mers când plantele ating planul mesei de examinat. Aceste mișcări nu au legătură cu mersul propriu-zis, fiind reflexe. Reflexul apare și la prematurii de 32-34 de săptămâni.
6. Reflexul de sprijin este pus în evidență prin susținerea nou-născutului de axile în timp ce fața dorsală a piciorului este pusă în contact cu marginea mesei de examinat. Copilul ridică piciorul, pune în contact fața plantară a piciorului cu planul mesei și produce extensia membrului inferior. Reflexul este prezent în primele două luni de viață, absența sa indicând leziuni senzitivo-motorii.
7. Reflexul Landau se execută prin așezarea nou-născutului în decubit ventral pe mâna examinatorului. În această poziție, capul, trunchiul și picioarele sunt în extensie. Dacă se face flexia activă a capului copilului, el va flecta membrele inferioare.

Scorul APGAR

Prima evaluare medicală a nou-născutului are loc în primele 60 de secunde după expulzie, în sala de nașteri, unde se vor aprecia câțiva parametri: respirația spontană, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor, excitabilitatea reflexă și tonusul muscular. În funcție de simptomatologia pe care o presintă nou-născutul va primi o notă ce constituie un scor.
Scorul APGAR a fost introdus în 1953 de către Virginia Apgar, ca modalitate de evaluare măsurabilă a stării nou-născutului la naștere. Cu excepția excitabilității reflexe care trebuie provocată pentru a fi pusă în evidență (se face la aspirarea căilor respiratorii), celelalte semne se pot evidenția la examenul clinic curent prin inspecție și auscultație.

Scorul APGAR va fi apreciat și la 5-10-15 minute după naștere dacă este necesar, iar în funcție de valoarea sa nou-născuții vor fi subîmpărțiți în patru grupe:
APGAR 8-10: respiră spontan, are un ritm cardiac mai mare de 100 bătăi pe minut, tegumentele capătă culoarea roz generalizată. Se aspiră secrețiile orofaringiene, se usucă cu scutece curate și se îmbracă. 90% dintre nou-născuți se află în această situație.
APGAR 5-7: nou-născutul are apnee primară, nu respiră inițial spontan iar respirația se reia doar după manevre tactile (fricțiuni ușoare pe plante sau interscapular). Ritmul cardiac este mai mare de 100 bătăi pe minut dar culoarea tegumentelor rămâne cianotică. Se poate administra oxigen pe mască în concentrație 100%, 5 ml/minut.
APGAR 3-4: copilul nu respiră spontan în ciuda stimulării tactile iar ritmul cardiac este sub 100 bătăi pe minut.
APGAR 0-2: nou-născutul nu respiră, nu are bătăi cardiace audibile, este hipoton, cianotic și nu reacționează reflex la dezobstrucția căilor aeriene. Peste 50% din prematurii cu vârsta gestațională 25-26 săptămâni au scorul APGAR 0-3 fără să aibă acidoză severă și răspund foarte bine la resuscitare. Prelungirea unui scor APGAR cu valoare scăzută la 5-10-15 minute (scor APGAR extins) se corelează cu un viitor neurologic sumbru. Copiii cu scor APGAR 0-3 la 10-15-20 minute de la naștere au mortalitate ridicată iar dacă supraviețuiesc prezintă paralizie cerebrală în procent foarte ridicat.

Resuscitarea în sala de naștere

Se recomandă parcurgerea a trei etape în succesiune: permeabilitatea căilor aeriene superioare, inițierea respirației și menținerea circulației.
Permeabilizarea căilor respiratorii trebuie să se facă prin poziționarea corectă a nou-născutului, dezobstrucția gurii, nasului și a traheei și introducerea sondei endotraheale dacă respirația nu este reluată.
Inițierea respirației se face prin stimulare tactilă și dacă nu răspunde prin ventilație cu presiune pozitivă cu balon și mască sau balon și sondă endotraheală.
Menținerea circulației se face cu masaj cardiac extern sau administrarea de medicamente adrenergice.

Etapele inițiale ale reanimării sunt:
1. Prevenirea pierderilor de căldură se face prin plasarea nou-născutului sub o sursă de cădură radiantă și ștergerea de lichid amniotic cu un scutec cald, steril și absorbant. Se realizează astfel și o ușoară stimulare tactilă menită să declanșeze prima respirație.
2. Permeabilizarea căilor respiratorii se face după poziționarea corectă a nou-născutului în decubit dorsal și cu capul în ușoară extensie cu o sondă moale și o pară de aspirație. Dacă se folosește aspirația electrică presiunea trebuie să fie sub 10mmHg. Se vor aspira blând narinele și gura, aspirația constituind și stimulare tactilă.
3. Inițierea respirației unui nou-născut care nu respiră. Primul gest recomandat este stimularea tactilă precum lovirea tălpilor cu palma sau degetului sau frecarea blândă a spatelui nou-născutului. Aceste manevre sunt foarte eficiente dacă acesta se află în apnee primară. Dacă după 2-3 tentative de stimulare tactilă adecvată nu se reia respirația, se va trece imediat la ventilație pe mască cu presiune pozitivă.
4. Ventilația cu presiune pozitivă presupune existența în sala de nașteri a unui balon, a unei măști și a unei surse de oxigen împreună cu echipamentul pentru intubație. Masca se aplică pe fața nou-născutului acoperind complet orificiile nazale și gura și nu trebuie să-i acopere ochii. Ventilarea se face cu 20-30 ml oxigen pentru fiecare ventilație prin urmare capacitatea balonului trebuie să fie 250-750 ml. Ventilarea nou-născutului se va face cu o frecvență de 40 compresii pe minut.
Presiunea necesară declanșării primei respirații este 30-40 cmH2O iar pentru restul respirațiilor sunt suficienți 15-20 cmH2O. Această presiune poate fi reglată cu ajutorul manometrului atașat la tub. Ventilația cu presiune pozitivă are indicație în orice apnee care nu răspunde la stimulare tactilă sau pentru orice frecvență cardiacă mai mică de 100 bătăi pe minut.
După o perioadă de ventilare de 15-30 de secunde se va evalua frecvența cardiacă. Dacă în urma ventilației frecvența cardiacă se menține sub 80 pe minut se va interveni cu masaj cardiac extern.
Bradicardia sub 80 bătăi pe minut este consecința hipoxiei care influențează atât frecvența cardiacă cât și contractilitatea miocardică și are drept consecință scăderea fluxului sanguin către organele vitale. Dacă după intubație și ventilație cu 100% oxigen ritmul cardiac se menține la 60-80 bătăi pe minut este necesară instituirea masajului cardiac extern.
5. Masajul cardiac extern susține circulația nou-născutului aflat în stare de hipoxie. Scopul urmărit este menținerea unei circulații minime care să asigure supraviețuirea. Se aplică întotdeauna la un nou-nascut deja ventilat cu oxigen 100% cu presiune pozitivă. Tehnica constă în compesiun ritmice aplicate asupra sternului cu indexul și mediusul perpendicular pe stern. Se realizează astfel compresiunea cordului pe coloana vertebrală, crește presiunea intratoracică și sângele este propulsat în artere. Când compresiunea încetează sângele pătrunde în cord prin vene.
Deprimarea sternului trebuie să fie 1,2-2 mm iar ritmul 120 de comprimări pe minut. Eficiența masajului este dovedită de apariția pulsului periferic palpabil la una din arterele carotidă, brahială, radială. Trebuie să existe coordonare între mișcările ventilatorii și compresia sternului astfel ca la a 3-a compresiune toracică să se inerpună pătrunderea de oxigen cu presiune prin ventilație asistată. După o perioadă de 30 de secunde de masaj cardiac extern frecvența cardiacă trebuie verificată și masajul cardiac se întrerupe dacă frecvența cardiacă depășește 80 bătăi pe minut.
Dacă nou-născutul nu răspunde adecvat la ventilația cu presiune pozitivă și oxigen 100% asociată cu masaj cardiac extern este necesară administrarea medicației.
6. Medicația pentru resuscitare neonatală are ca scop stimularea cardiacă și ameliorarea perfuziei tisulare cu restabilirea echilibrului acido-bazic. Căile de administrare utilizate sunt venele periferice, vena ombilicală și instilarea endotraheală, calea preferată fiind pe vena ombilicală. Cateterul se introduce în vena ombilicală chiar sub tegument.
Medicația pentru resuscitarea neonatală se indică în următoarele două eventualități: dacă frecvența cardiacă rămâne sub 80 bătăi pe minut în ciuda ventilației cu oxigen 100% și a masajului cardiac extern efectuat timp de un minut sau dacă zgomotele cordului nu sunt perceptibile.
Se recomandă adrenalină, bicarbonat de sodiu în caz de acidoză metabolică confirmată și volum-expanderi pentru tratarea hipovolemiei.
Dacă se suspectează sindrom de detresă respiratorie a nou-născutului din cauza narcoticelor administrate mamei se administrează naloxonă clorhidrat (Narcan) în doză de 0,1 ml/kg intravenos rapid.
Adrenalina sau epinefrina crește forța de contracție a miocardului și frecvența cardiacă. Este indicată în bradicardie sub 80 bătăi pe minut sau dacă zgomotele cordului sunt inaudibile. Concentrația substanței în fiolă este 1/10.000 iar doza recomandată din aceasta este 0,1-0,3 ml/kg intravenos. Se estimează că frecvența cardiacă va crește la peste 100 pe minut la 30 de secunde de la administrare. După 5 minute, dacă nu s-a obținut efectul scontat se repetă doza.
Volum-expanderii cresc volumul circulant ameliorând astfel perfuzia tisulară. Hipovolemia este sugerată de paloare, pulsul slab asociat cu frecvența cardiacă inadecvată și răspunsul nesatisfăcător la manevrele de reanimare. Se pot utiliza sânge integral, albumină umană 5%, ser fiziologic sau soluție Ringer-lactat. Doza recomandată este de 10 ml/kgcorp cu administrare intravenos. Se va umple patul vascular ceea ce va duce la scăderea acidozei metabolice prin ameliorarea perfuziei tisulare.
Bicarbonatul de sodiu este indicat în resuscitarea nou-născutului hipoxic care prezintă acidoză metabolică demonstrată cu pH sanguin mai mic de 7,3. Se recomandă soluție de 0,5 miliechivalenți/L în concentrație de 4,2% în doză de 2 miliechivalenți/Kg administrată lent. Conținutul în sodiu al acestei soluții va corecta echilibrul acidobazic și va determina expansionarea volumului sanguin. Efectul clinic anticipat este creșterea frecvenței cardiace la minimum 100/ minut la 30 de secunde de la administrare.

Prematurul

Este nou-născutul cu vârsta gestațională sub 37 de săptămâni sau mai mic de 259 de zile, calculat în funcție de data ultimei menstruații. 10-15% dintre nașteri sunt cu prematuri. Cauzele prematurității sunt foarte multe, incluzând:
Cauze materne:
- Vârsta mamei: mai mică de 16 ani sau mai mare de 40 de ani
- Factori personali: nivel socio-economic scăzut, fumat, c onsum de alcool, consum de droguri, supraalimentație, traume fizice
- Boli ale mamei: diabet zaharat, boli renale, infecții urinare, boli cardiace și/sau pulmonare, hipertenisune arterială, a nemie, izoimunizare, trombocitopenie, medicație cronică anticonvulsivantă, alte nașteri cu icter precoce neonatal sau detresă respiratorie, sângerări precoce în sarcină, hipertermie, sângerări în al treilea trimestru, ruptura prematură de membrane amniotice, infecții TORCH
- Cauze fetale: gestații multiple, sindrom de insuficiență placentară, macrosomie, poziții fetale anormale, boli congenitale de cord, aritmii supraventriculare cu debut intrauterin sau la naștere, acidoză, polihidramnios, oligohidramnios
- Condiții legate de naștere și expulzie: prematuritate, febră, hipertensiune maternă, travaliu precipitat, prolabare de cordon, prezentație anormală, tetanie uterină, lichida mniotic contaminat cu meconiu, operație cezariană, analgezie obstetricală, anomalii de placentă
Prematuritatea însăși este un factor de risc foarte mare, întrucât maturitatea organelor și sistemelor va induce dificultăți mari de adaptare la viața extrauterină.

Riscuri ale prematurității pe termen scurt

Pe aparatul respirator poate să apară detresa respiratorie prin deficit de surfactant care menține alveolele destinse, crize de apnee prin imaturitatea centrului respirator și displazie bronhopulmonară.
Ca suferință a sistemului nervos poate să apară hemoragia cerebrală periventriculară.
La nivelul aparatului cardiovascular întâlnim stare de șoc neonatal în special șocul septic. Persistența canalului arterial poate determina apariția insuficienței cardiace prin supraîncărcare volumetrică a plămânilor.
Din punct de vedere hematologic întâlnim anemia de diferite cauze precum hemoliza septică și hiperbilirubinemia indirectă cu risc de icter nuclear.
Din punct de vedere nutrițional apar dificultăți mari de alimentație, iar toleranța digestivă scăzută va face dificilă asigurarea unui aport nutrițional adecvat pentru o creștere postnatală într-un ritm comparabil cu ritmul de creștere intrauterină. Enterocolita ulcero-necrotică este cu atât mai frecventă cu cât vârsta gestațională este mai mică.
Prematurul are pe termen scurt un risc mare de hipotermie și hipertermie care pot să alterneze de la un minut la altul datorită tulburărilor de termoreglare, în timp ce marile deficiențe ale apărării imunitare îl predispun la infecții nozocomiale. Acestea sunt extrem de dificil de controlat în condițiile unei flore de spital tot mai puțin sensibilă la antibioticele curente.
Din punct de vedere oftalmologic poate să apară retinopatia prin prematuritate.

Riscuri ale prematurității pe termen lung

Mai probabile la foștii prematuri sunt prezența retardului mental și a paraliziei cerebrale. Riscul afectării senzoriale precum surditatea și scăderea acuității vizuale până la cecitate prin retinopatia de prematuritate este foarte mare. Displazia bronhopulmonară determină riscul infecțiilor respiratorii repetate și mai frecvente cu virus respirator sincițial. Hiperreactivitatea căilor respiratorii determină sindrom bronhoobstructiv recurent asociat cu distrofie și anemie feriprivă.

Dismaturitatea

Acești copii sunt denumiți SGA sau Small for Gestational Age. În această categorie sunt incluși nou-născuții cu o greutate mai mică cu două deviații standard față de greutatea corespunzătoare vârstei gestaționale. Dismaturii reprezintă 1/3 din nou-născuții cu greutate mică la naștere. Nou-născutul este astfel născut la o vârstă de gestație corespunzătoare (nu este prematur) dar cu toate acestea greutatea sa la naștere este mai mică.
Factorii materni și sindromul insuficienței placentare constituie cauzele determinante ale dismaturității iar dintre factorii fetali cel mai frecvent întâlniți sunt bolile genetice, anomaliile cromozomiale, malformațiile sistemului nervos și ale scheletului, rubeola și infecția cu citomegalovirus.
Diagnosticul poate fi stabilit prenatal prin ecografie. Ecografia Doppler evaluează fluxul sanguin placentar și poate diagnostica induficiența utero-placentară. Amniocenteza efectuată la 10-14 săptămâni permite diagnosticul unor boli genetice șie fectuarea cariotipului fetal identificându-se astfel 73% dintre anomaliile cromozomiale. Biopsia corionică la 10-12 săptămâni este o altă metodă foarte bună de realizarea diagnosticului genetic.
Nașterea înainte de termen, de obicei prin cezariană va fi luată în discuție dacă se consideră că riscul prematurității nu întrece riscul continuării sarcinii în cazul insuficienței placentare. Accelerarea maturității pulmonare a nou-născutului prin steroizi administrați mamei cu câteva zile înaintea nașterii este o metodă cu rezultate remarcabile.
Nou-născutul dismatur va fi evaluat postnatal prin indexul ponderal care cuantifică deficitul ponderal. Tabloul clinic este al unui nou-născut slab. Se va începe aportul oral cât mai precoce dar dacă acesta este imposibil se va face parenteral. Se are în vedere faptul că acești copii necesită un număr mai mare de calorii/kg pentru a obține un ritm de creștere acceptabil. Este necesară monitorizarea nivelelor serice ale glicemiei și calcemiei la intervale scurte, între 6 și 10 ore.
Riscul copiilor dismaturi de avea un ritm de creștere postnatal nesatisfăcător sau un handicap mental este foarte mare. Se consideră că la o greutate mai mică de 1.700g la naștere, afectarea dezvoltării sistemului nervos central este foarte probabilă, chiar în absența unor aberații cromozomiale asociate. Riscul de moarte perinatală nu este mai mare decât la prematurii adevărați însă există riscuri suplimentare pentru morbiditate înainte de vârsta de 1 an.

Prematurii cu greutate foarte mică la naștere

Acest subgrup cuprinde toți nou-născuții cu o greutate mai mică de 1.500 de grame numiți very low birth weight infants= WLBW. Au cel mai mare risc de mortalitate și morbiditate precoce și tardivă de aceea este recomandat să fie asistați doar în secții de neonatologie foarte bine utilate. Supraviețuirea lor s-a ameliorat remarcabil în ultimele decenii, reușindu-se să se obțină o supraviețuire de 20% pentru nou-născuții prematuri după o gestație de 23 săptămâni. Un procent ridicat dintre cei care supraviețuiesc au însă un grad foarte mare de afectare neuropsihică prin leucomalacie periventriculară. Este preferabil ca înainte de naștere mamei să i se administreze corticoizi parenteral deoarece aceștia scad remarcabil riscul apariției detresei respiratorii prin deficit de surfactant, deci scad riscul de hipoxie cerebrală.
În funcție de vârsta gestațională, greutatea estimativă pentru naștere este următoarea: la 24 de săptămâni 600 g, la 25 de săptămâni 750g, la 26 săptămâni 850g, la 27 săptămâni 1.000g. Sub 23 de săptămâni, la o greutate sub 500g supraviețuirea nu este posibilă.
Se va face întotdeauna resuscitare postnatală dar riscurile potențiale de infecție sistemică, sindrom al detresei respiratorii prin deficit de surfactant și de hemoragie intraventriculară cu previzibile sechele precum retinopatia prin prematuritate și surditatea sunt enorme.

Supravegherea diferențiată a nou-născuților cu greutate foarte mică la naștere comparativ cu nou-născuții la termen presupune monitorizarea următoarelor funcții:
1. Supraviețuirea este scopul imediat care trebuie urmărit, primele 24 de ore reprezentând perioada cea mai critică.
2. Încălzirea cu o sursă specială de căldură radiantă apoi la incubator după ce nou-născutul a fost șters cu material uscat este obligatorie.
3. Suportul ventilator este necesar în majoritatea cazurilor. Se recurge la administrarea preventivă de surfactant și la ventilație cu presiune pozitivă. Dacă aceasta nu dă rezultate nou-născutul va fi intubat.
4. Administrarea parenterală de lichide va fi asigurată prin calcularea volumelor adecvate în funcție de greutate, pierderi urinare și folosirea surselor de căldură radiantă. Pentru greutatea de 1.000 de grame se recomandă 120-130ml/kg/zi, cantitate ce se va crește la 140-200 ml/kg/zi la prematurul de 600g. În paralel se vor monitoriza greutatea, tensiunea arterială, debitul urinar și nivelul electroliților serici. Glicemia va fi menținută la minim 40mg/dl. Soluțiile de glucoză recomandate vor avea o concentrație de 7,5-10%.
5. Nutriția constituie esențialul pentru evoluția ulterioară. În primele zile este posibil ca ei să fie alimentați exclusiv parenteral dar cât mai curând posibil se va trece la nutriție enterală, inițial pe sondă gastrică cu infuzie continuă. Toleranța alimentară bună exclude existența reziduurilor gastrice, a vărsăturilor și a distensiei abdominale. Momentul trecerii la alimentația în bolus este dificil de prevăzut iar intoleranța la alimente reprezintă de fapt apariția unei complicații foarte mari și anume a enteritei ulcero-necrotice. Indiferent de situație copilul trebuie să primească totuși un minim de lapte pe cale orală constând în 10ml/kg/zi lapte de mamă, aceasta fiind alimentația trofică care nu asigură nevoile nutritive și calorice dar susține funcținalitatea epiteliului intestinal. Alimentul ideal pentru VLBW este tot laptele de mamă suplimentat cu formule speciale pentru prematuri. Modul de administrare va fi diferențiat în funcție de comorbiditățile fiecărui copil în parte, calea enterală fiind cea recomandată de preferință. Un reziduu gastric la interval de 3 ore de la alimentația prin gavaj semnalează de obicei o infecție sistemică.
Volumul de lapte se crește progresiv până se ajunge la cantitatea de 100ml/kg/zi dar nu se va crește cu mai mult de 30ml/zi pentru un prematur cu greutatea sub 1.500g. În final, volumul de lapte va ajunge la 140-160 ml/kg/zi administrat pe sondă gastrică în infuzie continuă cu pompă sau în bolus. Infuzia continuă este recomandată prematurilor cu greutate sub 1.000g sau celor cu instabilitate funcțională perinatală. Hotărârea de administrație orală se ia în funcție de starea clinică și stabilitatea metabolică, amânându-se pentru copiii cu instabilitate hemodinamică, crize frecvențe de apnee, sepsis și asfixie perinatală.
Alimentația enterală este posibilă încă din prima zi de viață pentru prematurii cu greutatea mai mare de 1.500g și cu vârsta peste 32 de săptămâni fără probleme perinatale. Alimentația trofică se recomandă pentru toate cazurile începând cu ziua 2-3 de viață. Singura contraindicație absolută a alimentației enterale este enterocolita ulceronecrotică.
Pe măsură ce se poate crește cantitativ aportul oral de lapte se va scădea corespunzător cantitatea de fluide administrată parenteral pentru ca aportul oral zilnic să rămână același.
6. Administrarea profilactică de gamaglobulină pe cale intravenoasă este o metodă eficientă pentru prevenirea sepsisului neonatal cu debut tardiv, după a 7-a zi de la naștere. Doza recomandată este de 500-700ml/kg per doză administrată la interval de 4-6 ore începând cu a 3-a zi de viață și repetată la interval de 7-14 zile.

Riscurile prematurilor cu VLBW

Problemele neurologice sunt cele mai probabile dacă prematuritatea se asociază cu hemoragie intracraniană sau cu leucomalacie periventriculară. Acești prematuri pot dezvolta paralizie cerebrală, convulsii, hidrocefalie, surditate, retard mental sau tulburări ale acuității vizuale prin retinopatie de prematuritate. Riscul handicapului neuroligic și neurosenzorial crește cu cât greutatea la naștere este mai mică.
Displazia bronhopulmonară și hiperreactivitatea căilor respiratorii sunt de asemenea frecvente iar rezolvarea simptomelor se așteaptă abia după vârsta de doi ani. Hiperreactivitatea căilor respiratorii apare la 20% dintre VLBW și se manifestă prin sindrom bronho-obstructiv permanent sau recurent, care necesită terapie inhalatorie continuă la domicilui cu substanțe bronhodilatatoare și/sau corticoterapie.
Tulburările de creștere postnatală sunt asociate mai frecvent cu deficiențe de îngrijire, mediu social precar, malformații, spitalizări repetate, infecții nozocomiale. Ajungând la vârsta școlară acești copii au talia și greutatea sub percentila 50 și pot asocia tulburări de comportament și IQ sub 60-70.
Rahitismul și anemia prin prematuritate sunt previzibile dar ușor de prevenit și tratat prin administrare profilactică precoce de vitamina D și preparate orale de fier.

Nou-născutul macrosom

Greutatea mare la naștere mai mare de 4.000 de grame constituie un factor de risc atât pentru mamă cât și pentru copil. Macrosomia reprezintă creșterea prenatală excesivă, peste percentila 90. Cauzele primitive de macrosomie sunt transpoziția de vase mari, sindromul Sotos, sindromul Wiedemann-Beckwith, hamaromatozele.
Dintre cauzele secundare de macrosomie pe primul loc se situează anomaliile metabolismului glucozei, mai ales diabetul insulinodependent la mamă sau diabetul gestațional.
Sarcina femeilor diabetice se caracterizează prin hiperglicemie în al treilea trimestru. Glucoza traversează placenta prin difuziune și fătul va beneficia astfel de 75% din concentrația de glucoză a mamei. Prin urmare fătul va reacționa prin creșterea secreției de insulină devenind hiperinsulinemic și excesiv de anabolic. Glicogenul se va acumula în ficat iar sinteza de trigliceride în celulele adipoase și grăsimea subcutanată vor crește. Copilul ia mult în dimensiuni prenatal. Creșterea dimensiunilor copilului nu se însoțește însă de accelerarea maturizării, el fiind de fapt mult mai puțin matur comparativ cu dimensiunile sale. Acești copii au dificultăți de trecere la viața extrauterină atât datorită dimensiunilor crescute cât și datorită stării precare a metabolismului lor. Nu rezistă regimului hipocaloric tranzitoriu care urmează pensării cordonului ombilical pentru că hiperinsulinismul lor le scade și glicemia. El va prezenta astfel hipoglucagonemie secundară supresiei celulelor alfa pancreatice prin supraactivitatea celulelor beta pancreatice deci va prezenta un risc mare de hipoglicemie. Riscul de detresă respiratorie idiopatică este de asemenea foarte crescut precum și riscul de hipocalcemie, policitemie și tromboză a venei renale.
Unii macrosomi nu provin însă din mame diabetice. Uneori greutatea mare la naștere reflectă creșterea volumului extracelular secundară creșterii placentei în caz de anasarcă placentară sau de corioangiom placentar. Femeile obeze nasc adesea feți macrosomi. Pentru defiinirea obezității mamei se ia drept criteriu excesul ponderal peste 15% în afara sarcinii.
Multiparitatea (mai mare de patru sarcini), obezitatea maternă anterioară sarcinii, îngrășarea excesivă în timpul sarcinii sau sarcina supramatură (mai mare de 294 zile) sutn factori de risc pentru nașterea feților macrosomi. O primă consecință pentru mamă este creșterea disproporției cefalo-pelvice ceea ce determină travaliu prelungit și greu și necesitatea administrării ocitocicelor la naștere, ajungându-se în cele din urmă la cezariană. Creșterea excesivă a fătului în viața intrauterină crește riscul matern pentru complicații obstetricale și influențează chiar mortalitatea maternă.
Riscul fetal este foarte crescut pentru traumatism obstetircal ceea ce determină creșterea mortalității perinatale și neonatală. Macrosomii pot suferi de asfixie severă, traumatism obstetrical cu hemoragie intracraniană, hematom cranian, fractură de claviculă sau paralizie de plex brahial. Policitemia și hiperbilirubinemia neonatală sunt alte complicații posibile prin urmare atât mama cât și copilul macrosom sunt considerați persoane cu risc crescut.

Postmaturitatea

Prelungirea vieții intrauterine peste 42 de săptămâni determină sindromul de postmaturitate. Cu cât durata sarcinii crește cu atât crește riscul de deprivare nutrițională intrauterină. În funcție de durata suplimentară petrucută în uterul mamei copilul se va naște cu tegumente uscate, mâini foarte ridate, țesut celular subcutanat diminuat și ochi deschiși și foarte vioi. În unele cazuri tegumentele sunt impregnate cu meconiu și riscul de deces perinatal este mai ridicat decât la alte categorii de copii. Există o relație între greutatea placentei și riscul de mortalitate postnatală. Se recomandă ca după scurgerea intervalului de 42 de săptămâni de gestație să se efectueze operația cezariană. Dintre complicațiile postnatale posiblie se amintesc hiperglicemia, hipocalcemia, sindromul aspirației de meconiu, policitemia și hipertensiunea plumonară persistentă.