Evaluarea copilului cu purpură

Un semnal de alarmă generator de spaimă pentru orice părinte este apariția unei erupții hemoragice numite purpură la nivelul pielii sau mucoaselor. De cealaltă parte a baricadei, medicul pediatru se află în fața unui diagnostic diferențial dificil extrem de vast.

Stabilirea unui diagnostic de certitudine într-un interval de timp cât mai scurt, devine imperios necesară. Se impune o evaluare minuțioasă, mai ales în cazul copiilor cu o stare generală gravă. Tipul, localizarea, gradul de extindere al leziunilor purpurice și aspectul general al copilului sunt definitorii pentru evaluarea inițială [1].

Ce este purpura?

Purpura constituie rezultatul extravazării sângelui din vase la nivelul pielii sau membranelor mucoase. [2] Prin urmare, spre deosebire de leziunile cutanate eritematoase sau vasculare, leziunile purpurice nu dispar la vitropresiune. În funcție de dimensiune, pot fi clasificate în:

• peteșii – reprezintă zone punctiforme de culoare roșie-purpurică, cu diametrul sub 2 m;
• echimoze – reprezintă leziuni confluente de dimensiuni variabile (diametrul mai mare de 1 cm), cunoscute în limbajul standard sub formă de vânătăi [1].

Cauze

Cauzele erupției purpurice pot fi grupate, în funcție de mecanismul fiziopatologic, în două mari categorii: alterări ale integrității structurii peretelui vascular și tulburări ale hemostazei primare sau secundare [1].

Afectarea integrității peretelui vascular

• Traumă
• Infecție
• Pupura Henoch-Schönlein
• Vasculita indusă medicamentos
• Pupura fulminans neonatală
• Deficit de vitamina C
• Sindrom Ehlers-Danlos. [1]

Afectarea hemostazei

1. Defecte ale trombocitelor ce conduc la trombocitopenie:

Producție deficitară a trombocitelor, care poate fi:

• Congenitală/genetică (sindromul TAR, anemia Fanconi, sindromul Wiskott-Aldrich, sindromul Bernard-Soulier)
• Dobândită (tratament chimioterapic, radioterapie)
• Infiltrație medulară (neoplazie - leucemie, neuroblastom) 

Distrucție crescută a trombocitelor

• Purpura trombocitopenică imună
• Trombocitopenie neonatală autoimună
• Trombocitopenie indusă medicamentos
• Sindrom hemolitic uremic
• Purpura trombocitopenică trombotică
• Coagulare intravasculară diseminată
  

Anomalii dobândite calitative ale trombocitelor  [1]

2. Deficite ale factorilor de coagulare

• boala von Willebrand
  
• hemofilie A (deficit FVIII), B (deficit FIX)
  
• deficit de vitamina K
  
• insuficiență hepatică. [1]

Istoric

Clinicianul este obligat să realizeze o anamneză amănunțită în timp util, deoarece fiecare element constituie un indiciu ce poate ajuta la stabilirea diagnosticului.

Vârsta

• tulburările congenitale hemoragice debutează în primul an de viață;
  
• nou-născut - infecție intrauterină, purpură maternă trombocitopenică idiopatică, lupus eritematos sistemic matern, sindrom TAR, trombocitopenie amegacariocitară congenitală;
• 2-4 ani - purpură trombocitopenică imună;
  4-7 ani - purpură Henoch-Schönlein [1], [3].

Sexul

• hemofilia este o maladie cu transmitere X-linkată, fiind întâlnită doar în rândul băieților;
  
• boala von Willebrand are transmitere autozomal dominantă cu distribuție egală pe ambele sexe. [1, 2]

Debutul simptomatologiei

• acut, după o infecție virală recentă (IACRS) - afecțiune dobândită (purpură trombocitopenică imună, purpură Henoch-Schönlein); [2, 3]
  
• episoade recurente de la vârsta de sugar - afecțiune congenitală (anomalii plachetare sau deficit de factor de coagulare). [3, 4]

Simptomatologia

• peteșii – sugestive pentru anomalii ale hemostazei primare (defecte cantitative sau calitative ale trombocitelor, afectarea integrității peretelui vascular); [4]
  
• sângerări la nivelul mucoaselor (bucală, nazală, gastrointestinală) – sugestive pentru afectarea hemostazei primare (anomalii plachetare sau boala von Willebrand). [2]

Echimoze

• mici și superficiale – defecte calitative sau cantitative ale trombocitelor;
  
• mari, subcutanate, hematoame de țesuturi moi – deficit de factor de coagulare. [3, 4]

Hematoame musculare

• sugestive pentru hemofilie (deficite ușoare spre moderate). [4]

Simptome generale asociate

• durere abdominală, artralgii - purpură Henoch-Schönlein;
  
• letargie, febră, dureri osoase - leucemie;
  
• febră intermitentă, simptomatologie musculoscheletală - lupus eritematos sistemic;
  
• letargie, poliurie, polidipsie - uremie. [2, 3]

Istoric de sângerări

O atenție sporită trebuie acordată în cazul prezenței unui istoric personal de sângerări.

• factorii care au favorizat sângerările (traume minore);
  
• localizarea sângerării;
  
• frecvența;
  
• intervenții chirurgicale, extracții dentare – hemoragii greu controlate. [1, 4]

Sângerări asociate cu proceduri invazive, intervenții chirurgicale

• survin imediat – afectarea hemostazei primare - anomalii plachetare (severitatea hemoragiei este dependentă de gravitatea deficitului;
• pot surveni în cursul intervenției sau postoperator – deficite de factori de coagulare (gravitatea hemoragiei depinde de tipul sau de severitatea deficitului. [1, 2]

De asemenea, este necesar să fie identificate afecțiuni care pot favoriza coagulopatii – insuficiență renală cronică, insuficiență hepatică, maladii cardiace congenitale, sindroame severe de malabsorbție. [1, 3]

Trebuie identificate cazurile familiale de tendință la sângerări sau hemoragii spontane - istoric familial pozitiv de hemoragii (tipul, severitatea, vârsta debutului), de erupții purpurice sau de echimoze

• istoric prezent la rudele de sex masculin pe linie maternă sugerează deficit de factor VIII sau IX;
• istoric prezent la mai multe rude atât de sex feminin, cât și de sex masculin sugerează o afecțiune cu transmitere autozomal dominantă precum boala von Willebrand. [1, 2]

Examenul clinic

Inspecție generală

• hipotrofie staturoponderală - afecțiune cronică;
  
• febră - cauză infecțioasă;
  
• hipertensiune arterială - insuficiență renală cronică, vasculită renală;
  
• febră, stare de șoc, purpură cutaneomucoasă - coagulare intravasculară diseminată (CID) asociată cu bacteriemie[2], [3]

Erupția purpurică

Ca localizare poate să apară:

• la nivelul membrelor inferioare, simetric, pe fețele de extensie și/sau tumefacții articulare - purpura Henoch-Schönlein; [1]
• la nivelul palmelor sau plantelor - infecție cu Rickettsia. [3]

Ca aspect se prezintă sub formă de:

• peteșii - trombocitopenie;
• peteșii cu o zonă centrală eritematoasă și un halou periferic - deficit de vitamina C;
• echimoze și/sau sângerări la nivelul mucoaselor - coagulopatii;
• purpură palpabilă - vasculită;
• peteșii punctiforme generalizate - purpură trombocitopenică idiopatică;
• echimoze asimetrice - purpură trombocitopenică idiopatic;
• leziuni purpurice palpabile cu tendința la confluență cu dimensiunea 2-10 mm - purpura Henoch-Schonlein;
• leziuni purpurice dureroase, indurate, confluente, zona centrală cu tendință la necroză hemoragică (albastre sau negre), care evoluează rapid - purpura fulminans. [1], [3]

Echimoze sugestive pentru abuzul fizic al copilului:

• echimozele întâlnite la sugar;
• echimozele întâlnite la copiii imobilizați;
• echimoze la nivelul feței, toracelui posterior, abdomenului, regiunii fesiere, antebrațelor;
• multiple echimoze cu formă regulată (mărci ale obiectului folosit pentru abuz);
• urme de degete. [1]

Sistemul ganglionar

Adenopatia generalizată poate fi întâlnită în: neoplazii sanguine (leucemie, lupus eritematos sistemic, infecții virale (mononucleoză infecțioasă). [1, 2]

Sistemul osteo-articular

• hiperlaxitate ligamentară, hipermobilitate articulară - sugestive pentru sindrom Ehlers-Danlos;
  
• anomalii scheletale – sugestive pentru sindrom TAR, sindrom Fanconi; 
  
• tumefacție articulară sugestivă pentru purpură Henoch-Schonlein și hemartroză – hemofilie. [3, 4]

Aparatul digestiv

• cavitatea bucală - gingivoragii;
  
• hepatomegalie – afecțiune hepatică;
  
• splenomegalie – mononucleoză infecțioasă, leucemie, afecțiune hepatică;
  
• abdomen dureros la palpare – purpura Henoch-Schonlein. [3, 4]

Aparatul genitourinar

• menoragie – debut de la menarhă – boală von Willebrand;
  
• hematurie – purpură Henoch-Schonlein, lupus eritematos sistemic, sindrom hemolitic uremic. [5]

Evaluare neurologică

• riguroasă în cazul suspiciunii de traumatism cranian (hemoragii intracraniene);
  
• ochi – hemoragii conjunctivale, retiniene. [1, 4]

Investigații de laborator

Investigații de laborator de primă intenție (de screening)

hemogramă+reticulocite

• anemie – pierderi sanguine, hemoliză;
• neutrofilie – infecție bacteriană;
• limfocitoză atipică – mononucleoză infecțioasă, infecție cu CMV;
• trombocitopenie (distrucție crescută a trombocitelor - defecte calitative sau cantitative, hipersplenism -, producție scăzută a trombocitelor - sindroame genetice, infiltrație medulară -, sechestrarea trombocitelor -hipersplenism, arsuri);
• anemie + trombocitopenie – leucemie, lupus eritematos sistemic, anemie aplastică;
• reticulocitoză – anemie hemolitică.

frotiu de sânge periferic

• schizocite – sindrom hemolitic uremic, purpură trombocitopenică trombotică, coagulare intravasculară diseminată;
• blaști – leucemie acută;
• limfocite atipice – mononucleoză infecțioasă, infecție cu CMV.

probe de coagulare

• timpul de protrombină (PT) - evaluează calea extrinsecă a coagulării (factorii VII, IX, II, X, V, fibrinogen), este utilizat în special pentru dozarea factorului VII, alungirea PT-ului se produce atunci când nivelul unuia dintre factori scade sub 30% sau nivelul fibrinogenului scade sb 100 mg/dL;
• timpul de tromboplastină parțial activată (aPTT) - evaluează calea intrinsecă (prekalikreină, kininogenul cu greutate moleculară mare-HK, factorii XII, XI, IX, VIII) și calea comună a coagulării (factorii X, V, II, I), are o sensibilitate crescută pentru anticoagulantul lupic (este folosit ca test de screening), alungirea aPTT-ului se produce atunci când nivelul factorilor XII, XI, IX si VIII scade sub 35%. [1-4]

Investigații de a doua intenție (în funcție de rezultatul investigațiilor inițiale)

hemogramă, frotiu, PT, aPTT – normale

• suspiciune de defect calitativ al trombocitelor - sunt indicate teste pentru evaluarea funcției plachetare - testul de agregare plachetară – prelungit în boala von Willebrand, sindrom Bernard-Soulier, trombastenia Glanzmann [1], [2]
• suspiciune de boală von Willebrand - dozarea factorului VIII coagulant VIII:C, factorului von Willebrand (vWF), cofactorului ristocetină, activitatea factorului von Willebrand; aceste teste au valori fluctuante în timp, uneori putând fi normale la indivizii afectați (sunt necesare testări repetate). [1]

PT prelungit (restul testelor în limite normale) - dozarea nivelului factorului VII [1]

aPTT prelungit (restul testelor în limite normale) - testul de mixare cu plasmă normală

• dacă se normalizează – se dozează factori specifici VIII, IX, XI, antigenul von Willebrand, activitatea factorului von Willebrand;
• dacă se corectează parțial sau nu se înregistrează nicio modificare - suspiciunea prezenței de inhibitor - teste confirmatorii pentru prezența anticoagulantului lupic. [1, 2, 5]

PT prelungit, aPTT prelungit (trombocite normale)

• dozarea factorilor II, V, VII, VIII și fibrinogenului pentru a diferenția disfuncția hepatică și deficitul de vitamina K;
  
• determinarea timpului de trombină (TT);
  
• determinarea enzimelor hepatice și a albuminei serice pentru a evalua funcția hepatică. [1]

PT prelungit, aPTT prelungit, trombocitopenie, frotiu periferic - schizocite

• suspiciune de coagulare intravasculară diseminată;
• dozarea fibrinogenului, D-dimerilor, produșilor de degradare ai fibrinei. [1]

trombocitopenie (PT normal, aPTT normal)

• frotiul de sânge periferic – afectarea măduvei hematogene
• volumul mediu plachetar – crescut în distrucții ale trombocitelor, scăzut în sindromul Wiskott-Aldrich
• medulogramă. [1]