Evaluarea preoperatorie a pacientului: bilanțul clinic și paraclinic obligatoriu

Anamneza preoperatorie structurată

Asistentul medical colectează anamneza preoperatorie la internare, utilizând o structură standardizată care acoperă toate domeniile relevante perioperator. Această anamneză completează și nu înlocuiește evaluarea medicală.^[1]

Antecedentele personale patologice

Documentarea sistematică a bolilor cronice cu impact perioperator:
— Cardiovasculare: HTA (cu date despre nivelul de control), boală coronariană ischemică, ICC (cu FE și clasa NYHA), aritmii, stent coronarian (tipul și data), valvulopatii, AVC/AIT recent (risc trombotic cu antiagregante)
— Respiratorii: astm (frecvența crizelor, nivelul de control cu medicație), BPOC (spirometrie, VEMS), apnee în somn (diagnostic formal sau suspectat — verificare STOPBANG), fumatul activ (pachete×ani)
— Metabolice: diabet zaharat (tip, HbA1c, complicații renale/oculare/neuropatice), obezitate (IMC calculat), tiroidă (hipo/hipertiroidism și tratament)
— Renale și hepatice: insuficiență renală cronică (stadiu, GFR estimat), litiaza, ciroză, hepatite cronice
— Hematologice: anemie (cauza și gradul), tulburări de coagulare (hemofilie, trombocitopenie), anticoagulare cronică^[1]

Antecedentele chirurgicale și anestezice

Intervențiile chirurgicale anterioare și experiența anestezică sunt obligatorii în anamneză: tipul anesteziei, eventualele dificultăți de intubare documentate, hipertermia malignă (risc genetic — test la rudele de gradul I), PONV sever anterior (factori predictivi pentru riscul actual). Orice mențiune de „anestezie dificilă" sau „probleme la operația anterioară" se transmite anestezistului.^[1]

Alergiile: documentarea completă obligatorie

Întrebarea despre alergii trebuie să fie structurată și specifică — nu suficientă formularea generică „alergii cunoscute?". Asistentul întreabă explicit și documentează:
— Medicamente (denumire completă, tipul reacției: urticarie/angioedem/anafilaxie, ora de debut, tratamentul necesar)
— Latex (mănuși, aparate de tensiune, cateterizări) — risc crescut la: copii cu spina bifida, personal medical, pacienți cu alergii la kiwi/banane/avocado
— Dezinfectanți (betadina, clorhexidina) — relevante pentru câmpul operator
— Substanțe de contrast iodate — relevante pre-CT sau angiografie
— Adezivi și plasturi — relevante pentru monitorizare și câmp operator
— Alergii alimentare severe cu risc de anafilaxie^[2]

Evaluarea funcționalității: capacitatea de efort (MET)

Capacitatea funcțională se cuantifică în Echivalenți Metabolici (MET) — o unitate = consumul de O2 în repaus (3,5 ml/kg/min). Evaluarea se face prin întrebare directă despre activitățile cotidiene:^[3]

• 1–3 MET: îngrijire personală (îmbrăcat, baie), mers pe jos plat, activități ușoare la birou
• 4 MET: urcatul unui etaj de scări sau mers în pantă, treburi casnice moderate (curățenie, gătit activ)
• 5–7 MET: dans, grădinărit, sex, mers alert
• ≥ 8 MET: înot, bicicletă, sport de grup

Pacienții cu capacitate funcțională < 4 MET fără a fi explicată de o condiție non-cardiacă (artrită, obezitate morbidă) prezintă risc cardiovascular perioperator crescut și necesită evaluare cardiologică suplimentară înainte de intervenții elective majore.^[3]

Scorul ASA: baza evaluării riscului anestezic

Clasificarea American Society of Anesthesiologists (ASA I–VI) este cel mai utilizat sistem de stratificare a riscului anestezic și corelează cu mortalitatea și morbiditatea perioperatorie. Deși clasificarea finală este responsabilitate a anestezistului, asistentul medical colectează datele care o fundamentează:^[4]

• ASA I: pacient sănătos, fără boală sistemică, nefumător, IMC < 30
• ASA II: boală sistemică ușoară — HTA bine controlată, diabet tip 2 fără complicații, fumător activ, obezitate (IMC 30–40), sarcina
• ASA III: boală sistemică severă, dar fără limitare funcțională permanentă — DZ cu complicații, BPOC sever, ICC compensată (FE < 35%), ICC stadiu III, obezitate morbidă (IMC > 40), AVC în antecedente, alcoolism activ, IRC (GFR < 30)
• ASA IV: boală sistemică severă cu risc vital permanent — ICC decompensată, boală coronariană critică, insuficiență renală cronică terminală, insuficiență hepatică, sepsis
• ASA V: pacient moribund, supraviețuire < 24h cu sau fără intervenție
• ASA VI: moarte cerebrală — donator de organe^[4]

Examenul fizic nursing preoperator

Asistentul medical efectuează un examen fizic orientat, focusat pe aspectele relevante perioperator:^[5]

Căile aeriene: evaluarea intubației potențial dificile

Scorul Mallampati (clasa I–IV, evaluat cu gura larg deschisă) și distanța interdentară sunt parametri de screening pentru intubație dificilă. Clasa Mallampati III–IV, distanța interdentară < 3 cm (2 degete), extensia cervicală limitată, gâtul scurt sau gros, retrognatia — fiecare factor crește riscul de cale aeriană dificilă și se raportează anestezistului. Asistentul nu are responsabilitatea evaluării tehnice a căii aeriene, dar documentează toți factorii anatomici observabili.^[5]

Sistemul cardiovascular

TA, FC, ritm cardiac, absența sau prezența suflurilor cardiace (raportate, nu evaluate de nursing), edemele periferice, turgescența jugulară (indiciu de ICC), saturația SpO2 bazală (pulsoximetrie la toți pacienții cu patologie cardiorespiratorie). Compararea cu valorile de bază ale pacientului — nu cu normalul populațional — pentru a detecta modificări recente față de starea lui obișnuită.^[5]

Sistemul respirator

FR bazală, saturația SpO2 în repaus, auscultația pulmonară (prezent/absent), simptome recente de IVAS (contraindică intervenția electivă), tuse productivă, dispnee la efort. La fumătorii activi: documentarea numărului de pachete/zi și a dorinței de a opri înainte de operație — chiar 2 săptămâni de abstinență reduc semnificativ riscul de complicații respiratorii postoperatorii.^[5]

Tegumentele și accesul venos

Inspecția tegumentelor pentru: leziuni active (infecție cutanată, dermatită) în câmpul operator planificat (contraindică intervenția electivă), fragilitate cutanată crescută (corticoterapie cronică, vârstnic > 80 ani — necesită atenție specială la fixarea pansamentelor și a cateterelor). Evaluarea accesului venos: vene palpabile la ambele brațe, antecedente de acces venos dificil, nevoia de CVC sau PICC.^[5]

Verificarea completitudinii investigațiilor paraclinice

Asistentul medical verifică că toate investigațiile necesare sunt disponibile în dosarul preoperator, respectând termenele de valabilitate:^[6]

Investigații de rutină (adaptate vârstei și tipului de intervenție)

• Hemoleucogramă completă — maxim 30 zile; actualizată la Hb < 10 g/dl sau sângerare recentă
• Biochimie: uree, creatinină, Na, K, glucoză — maxim 30 zile; glucoza și K se repetă în ziua intervenției la pacienți diabetici sau cu tratament diuretic
• Coagulograma (TP, TTPa, INR) — maxim 30 zile; actualizată la modificare de anticoagulant
• Grup sanguin și Rh — fără limită de valabilitate dacă fără transfuzii recente; rezerva de sânge confirmată la intervenții cu risc de sângerare majoră
• ECG 12 derivații — indicat la toți pacienții > 50 ani sau cu patologie cardiovasculară; maxim 30–90 zile în funcție de stabilitate
• Radiografie toracică — la pacienți cu patologie respiratorie; maxim 6 luni

Investigații suplimentare în funcție de patologie

• Ecografie cardiacă/FE la ICC sau valvulopatii — maxim 90 zile
• Spirometrie la BPOC sau astm severe — maxim 6 luni
• HbA1c la diabetici — maxim 90 zile; valori > 8,5% pot amâna intervenții elective
• Hormoni tiroidieni (TSH) la pacienți cu afecțiuni tiroidiene — maxim 90 zile
• Radiografii/CT/RMN ale câmpului operator — recente, conform indicației chirurgicale^[6]

Identificarea factorilor de risc specifici: obezitate, diabet, apnee în somn

Factorii de risc modifcabili și nemodifcabili identificați preoperator permit anestezistului să adapteze planul de management perioperator și asistentului medical să anticipeze necesitățile postoperatorii.^[7]

Obezitatea morbidă (IMC > 40): dificultate de intubare (gât scurt, îndepărtare limitată a mandibulei), risc de aspirare (reflux gastroesofagian), apnee în somn, hipoventilație postoperatorie. Necesită: pat bariatric, mânere de susținere, ciorapi elastici de compresie dimensionați corect, HGMM în doze ajustate la greutate.
Diabetul zaharat: risc crescut de infecție, vindecare întârziată, neuropatie autonomă (hipotensiune ortostatică). Monitorizare glicemică preoperatorie, ajustarea insulinei.
Apneea obstructivă în somn (SAOS): identificată cu chestionarul STOPBANG (scor ≥ 3 = risc înalt). La pacienți netratatată cu CPAP preoperator: risc de hipoxemie nocturnă, sensibilitate crescută la opioide, necesitate de monitorizare pulsoximetrică continuă.^[7]

Documentarea și transmiterea evaluării preoperatorii

Evaluarea preoperatorie nursing se documentează în foaia de observație și în lista de verificare preoperatorie cu: data și ora evaluării, toate componentele anamnezei, rezultatele examenului fizic, lista investigațiilor verificate și cele lipsă, factorii de risc identificați, intervențiile planificate și persoana notificată. La predarea turelor: pacienți cu risc crescut, investigații care lipsesc și care sunt solicitate, reacții alergice documentate noi.^[1]

Concluzii

Evaluarea preoperatorie nursing sistematică — anamneză completă, examen fizic orientat, verificarea investigațiilor și identificarea factorilor de risc — transformă asistentul medical dintr-un executant de proceduri într-un partener activ al echipei perioperatorii. Datele colectate fundamentează clasificarea ASA, planul de anestezie și protocoalele de monitorizare postoperatorie. Documentarea completă și comunicarea eficientă între ture sunt garanțiile că niciun factor de risc relevant nu va fi ratat în procesul de pregătire a pacientului pentru sala de operații.