Ganglioni limfatici măriți

©

Autor: Stanca Alina Elena

Termeni înrudiți: adenopatie, limfadenopatie.

 

Ganglionii limfatici sunt organe limfoide implicate în iniţierea unui răspuns imun în momentul expunerii organismului uman la un antigen.

Încapsulaţi şi compartimentaţi de septuri conjunctive, nodulii limfatici au în structura lor celule ale sistemului imun (limfocite T şi B, macrofage). Ei sunt situaţi pe traiectul vaselor limfatice şi drenează limfa dintr-un anumit teritoriu al corpului, acţionând ca un filtru: orice particulă necunoscută organismului, de origine externă sau internă ajunsă pe calea limfei la acest nivel duce la activarea şi multiplicarea limfocitelor locale (cu creşterea în dimensiuni a ganglionului limfatic) şi amorsarea unui răspuns imun cu scopul eliminării particulei. [1]

La nivelul organismului uman există peste 600 de astfel de filtre, grupate în staţii ganglionare, însă doar o parte dintre aceşti ganglioni, cei superficiali, sunt accesibili examenului clinic direct. Cele mai importante staţii ganglionare palpabile sunt cele de la nivelul capului şi gâtului, axilei şi regiunii inghinale. [2]

Modificările de dimensiune, număr sau consistenţă a ganglionilor limfatici mai poartă numele de limfadenopatie. Un nodul limfatic poate creşte în dimensiuni prin mai multe mecanisme:

• prin proliferarea limfocitelor ca răspuns la un nou antigen (cum se întâmplă de obicei în infecţii sau boli autoimune);
• prin infiltrarea sa cu celule anormale (în leucemii sau metastaze tumorale);
• prin proliferarea necontrolată a limfocitelor (în limfoame);
• prin infiltrarea cu celule polimorfonucleare (în limfadenită) sau
• prin infiltrarea cu macrofage încărcate cu produşi de metabolism nedegradabili (în bolile de stocaj lipidic). [3]

Din punct de vedere clinic, limfadenopatia poate fi:

• localizată (în 75% din cazuri) – atunci când modificările sunt limitate la ganglionii dintr-o anumită zonă a organismului (inghinali, axilari etc); apar într-o patologie locală sau într-o boală sistemică la debut;
• generalizată (în 25% din cazuri) – atunci când modificările sunt prezente la ganglionii limfatici din două sau mai multe regiuni ale corpului; apar de obicei într-o boală sistemică. [4]

Epidemiologie

Mărirea ganglionilor limfatici este întâlnită la 38-45% dintre copii, pe când la adulţi incidenţa este de 0, 6%. De cele mai multe ori cauza este reprezentată de o infecţie, localizată sau sistemică. Neoplaziile reprezintă o cauză mai rară, astfel că doar 0, 4% din pacienţii sub 40 de ani care se prezintă la medicul de familie cu o limfadenopatie de cauză necunoscută sunt diagnosticaţi ulterior cu o tumoră malignă. Procentul creşte la 4% la pacienţii peste 40 de ani. [2, 5] 

Cauze

Mărirea ganglionilor limfatici poate însoţi o constelaţie foarte mare de afecţiuni:

1. Infecţii: pot determina limfadenopatii localizate (infecţii de tract respirator superior sau din sfera ORL, infecţii ale tractului uro-genital, infecţii ale ţesuturilor moi, bruceloză, tularemie) sau generalizate (sifilis secundar, tuberculoză, febră tifoidă, septicemii, ciumă, mononucleoză infecţioasă, hepatite virale, toxoplasmoză, infecţie cu CMV, HIV, rubeolă, infecţii fungice).

2. Afecţiuni imunologice

• reacţii imune la anumite medicamente (allopurinol, atenolol, captopril, carbamazepină, cefalosporine, săruri de aur, hidralazină, penicilină, fenitoină, primidonă, pirimetamină, chinidină, sulfonamide) sau seruri;
• sarcoidoză;
• boli ale ţesutului conjunctiv: poliartrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, boala Kawasaki etc.

3. Boli maligne: metastaze tumorale, leucemii, limfoame, carcinomatoză difuză.

4. Boli de stocaj lipidic

5. Boala Graves, boala Addison

6. Asociată cu implanturile mamare cu silicon (ca urmare a ruperii acestora şi migrării siliconului la nivelul ganglionilor limfatici regionali). [1, 2, 3, 4, 6]

Protocol diagnostic

Dat fiind numărul foarte mare de patologii care se însoţesc de limfadenopatie, anamneza şi examenul clinic general al pacientului deţin un rol crucial în identificarea cauzei, reuşind să scutească uneori medicul de realizarea unor investigaţii paraclinice inutile.

Există patru puncte cheie care ar trebui abordate în anamneza pacientului cu limfadenopatie:

• existenţa anumitor semne sau simptome locale satelite adenopatiei care ar putea îndrepta diagnosticul spre o infecţie sau un neoplasm;
• existenţa unor simptome constituţionale (febră, scădere în greutate marcată într-o perioadă scurtă de timp, oboseală, transpiraţii nocturne) care ar putea sugera tuberculoză, limfom, boli ale ţesutului conjunctiv, infecţii sistemice sau neoplazii;
• contextul epidemiologic: expunerea ocupaţională, călătorii recente în zone endemice pentru o anumită boală infecţioasă, contactul cu animale, comportamente la risc (consum de carne sau lapte nepreparate termic corespunzător, transfuzie de sânge sau transplant recent, comportament sexual la risc, utilizare de droguri injectabile intravenos);
• luarea unui medicament care poate induce ca reacţie mărirea ganglionilor limfatici. [2]

În ceea ce priveşte examenul clinic, acesta ar trebui efectuat complet, acordând o atenţie sporită atât examinării ganglionilor limfatici, cât şi posibilelor semne de însoţire.

Fiecare ganglion limfatic ar trebui evaluat prin inspecţie şi palpare, cu notarea:

• dimensiunilor - la adulţi, se consideră patologici ganglionii limfatici mai mari de 1 cm; la copii sunt consideraţi anormali ganglionii cervicali anteriori peste 2 cm, cei axilari peste 1 cm şi cei inghinali peste 1, 5 cm; [1, 2]
• formei – ganglionii limfatici normali sunt de formă ovalară, aplatizată;
• consistenţei – cei normali sunt de consistenţă elastică, pe când ganglionii duri şi lemnoşi indică de obicei o metastază tumorală, cei foarte fermi sunt mai degrabă întâlniţi în limfoame, iar cei mai moi sau chiar fluctuenţi sunt apanajul unei boli infecţioase sau inflamatorii;
• mobilităţii (faţă de planurile superficiale şi de cele profunde) – pierderea mobilităţii normale a ganglionilor se întâlneşte adeseori în adenopatiile de cauză tumorală, când procesul tumoral s-a extins dincolo de capsula ganglionară;
• raporturilor cu ganglionii limfatici vecini – pierderea mobilităţii unui ganglion faţă de vecinii săi, cu formarea de placarde poate apărea în afecţiuni benigne (tuberculoză sau sarcoidoză) sau maligne (metastaze tumorale sau limfoame);
• sensibilităţii – în mod normal, ganglionii sunt nedureroşi spontan şi la palpare; durerea apare ca urmare a întinderii capsulei ganglionare în condiţiile unei creşteri rapide în dimensiuni, de obicei într-un proces inflamator;
• locaţiei – riscul ca mărirea ganglionului respectiv să fie de cauză malignă diferă în funcţie de localizarea acestuia; cel mai mare risc de malignitate îl are adenopatia supraclaviculară (90% în cazul pacienţilor peste 40 de ani şi 25% în cadrul pacienţilor sub această vârstă). [2, 7]

În cazul unei limfadenopatii localizate, medicul ar trebui să insiste pe examinarea atentă a regiunii drenate de ganglionii respectivi pentru evidenţierea eventualelor semne de infecţie, leziuni ale pielii sau tumori, precum şi pe examinarea celorlalte lanţuri ganglionare, pentru a exclude o limfadenopatie generalizată. 

În cazul unei limfadenopatii generalizate, examenul clinic ar trebui să se axeze pe evaluarea prezenţei unor semne de boală sistemică precum erupţii cutanate, leziuni la nivelul membranelor mucoase, hepatomegalie, splenomegalie sau artrită.

În urma efectuării anamnezei şi a examenului clinic, medicul se poate confrunta cu una din următoarele trei situaţii:

1. Examenul clinic identifică o patologie în teritoriul de drenaj deservit de ganglionii măriţi, consecventă cu istoricul bolii şi antecedentele pacientului – în acest caz diagnosticul bolii care a dus la apariţia limfadenopatiei este evident.

2. Anamneza pacientului şi examenul clinic sunt sugestive pentru o anumită categorie de patologii, însă nu pot identifica boala cu certitudine. În această categorie sunt incluse:

• bolile cu sindrom mononucleozic-like (febră, angină şi adenopatie): mononucleoza infecţioasă, primoinfecţia cu HIV (orice adenopatie apărută la un pacient cu comportament la risc pentru HIV la câteva săptămâni de la un posibil contact infectant ar trebui investigată cu serologie HIV), infecţia cu CMV, HHV-6, HSV-1, toxoplasmoza sau faringita cu streptococ de grup A;
• bolile cu sindrom ulceroglandular (leziune cutanată ulcerată cu adenopatie satelită): boala zgârieturii de pisică, tularemia;
• bolile cu sindrom oculoglandular (conjunctivită însoţită de adenopatie preauriculară): conjunctivite virale, boala zgârieturii de pisică, sarcoidoza;
• bolile cu context epidemiologic sugestiv: tuberculoză, boala zgârieturii de pisică, boli transmise de muşcătura de căpuşă;

În aceste cazuri, este necesară efectuarea unor teste specifice.

3. Limfadenopatia de cauză necunoscută – este acea limfadenopatie în care anamneza, examenul clinic şi, uneori, nici testele specifice amintite la punctul 2 nu evidenţiază o etiologie clară. În cazul unei limfadenopatii localizate, în absenţa unor semne clinice sugestive de malignitate (ganglioni duri, aderenţi la planurile adicente, în placard, cu dimensiuni mărite) sau boală severă, pacientul poate fi ţinut sub observaţie timp de 3-4 săptămâni cu evaluare ulterioră (regresia adenopatiei nu impune alte investigaţii, pe când persistenţa ei impune efectuarea unei biopsii ganglionare). În schimb, limfadenopatia localizată însoţită de semne de malignitate sau boală severă se biopsiază de la prima referire la medicul specialist.

În cazul unei limfadenopatii generalizate de cauză necunoscută, se recomandă iniţial efectuarea unei hemograme complete şi a unei radiografii toracice, eventual însoţite de o examinare ecografică a ganglionului mărit. Orice anormalitate detectată la aceste teste impune efectuarea imediată a unei biopsii ganglionare. Restul pacienţilor cu limfadenopatie generalizată ar trebui testaţi serologic pentru HIV, EBV, CMV, toxoplasmoză, Bartonella, sifilis şi pentru boli autoimune. În eventualitatea în care în urma acestor investigaţii cauza limfadenopatiei rămâne necunoscută, se va face o biopsie ganglionară. [2, 8]

Tratament

Tratamentul limfadenopatiei este reprezentat de tratamentul bolii de fond. Nu se recomandă administrarea de antibiotice în absenţa unor semne clinice şi paraclinice evidente de infecţie. De asemenea, nu se recomandă administrarea de corticosteroizi în absenţa identificării unei etiologii clare a limfadenopatiei (cu excepţia situaţiilor cu risc vital) pentru că ei pot determina regresia temporară a ganglionilor şi întârzia procesul de diagnosticare. [5]

Recomandări

Limfadenopatia este unul dintre cele mai comune simptome şi, deşi de cele mai multe ori cauza este reprezentată de un proces infecţios banal, evaluarea ei medicală corectă este esenţială, dat fiind riscul ca ea să însoţească o boală cu risc vital, precum infecţia HIV sau neoplaziile.

Semnalele de alarmă care ar trebui să aducă pacientul imediat la medic sunt: ganglioni limfatici mai mari de 2 cm, ganglioni limfatici supuraţi, duri sau aderenţi la planurile adiacente, adenopatie supraclaviculară, factori de risc pentru infecţie HIV sau tuberculoză, febră şi/sau scădere ponderală, splenomegalie. [4]