Intervenția chirurgicală după un AVC cu îngustarea arterei carotide nu mai este necesară pentru un grup mare de pacienți

Rezultatele intermediare pe 2 ani ale studiului ECST-2 (The Second European Carotid Surgery Trial), publicate în Lancet Neurology, oferă o nouă perspectivă asupra tratamentului stenozei carotidiene. Studiul multicentric, randomizat, realizat în 30 de centre din Europa și Canada, a comparat eficiența terapiei medicale optimizate (TMO) față de terapia combinată cu revascularizare (prin endarterectomie carotidiană sau stentare) la pacienții cu stenoză carotidiană de minimum 50%, dar cu risc scăzut sau moderat de accident vascular cerebral.
Majoritatea recomandărilor privind tratamentul stenozei carotidiene provin din studii realizate în anii 1980–1990, când riscul de accident vascular cerebral după endarterectomie era considerabil, iar tratamentul medical era mai puțin eficient. Între timp, terapiile medicamentoase s-au îmbunătățit semnificativ, inclusiv prin controlul agresiv al factorilor de risc cardiovascular. Două studii recente care au comparat terapia medicală modernă cu revascularizarea la pacienții asimptomatici nu au reușit să demonstreze superioritatea intervenției, dar au fost întrerupte prematur. ECST-2 este primul studiu care folosește un scor de risc individualizat (CAR score) pentru a selecta pacienții și a evalua nevoia reală de revascularizare.

Despre studiul ECST-2

Studiul ECST-2 a inclus 429 de pacienți cu stenoză carotidiană ≥50%, dintre care 40% aveau stenoză simptomatică și 60% asimptomatică. Toți pacienții simptomatici incluși aveau un risc estimat la 5 ani de accident vascular cerebral sub 20%, conform scorului CAR recalibrat din ECST. Cei asimptomatici au fost considerați automat ca având un risc redus. Participanții au fost alocați aleatoriu în două grupuri:

• 214 pacienți au primit doar terapie medicală optimizată (TMO)
• 214 pacienți au primit TMO plus revascularizare

TMO a inclus intervenții riguroase privind controlul lipidelor, tensiunii arteriale, utilizarea antiplachetarelor și anticoagulantelor, modificarea stilului de viață și tratamentul comorbidităților. Respectarea recomandărilor a fost excelentă: 97–98% dintre pacienți au urmat tratament cu statine și 86–87% antihipertensive.

Pacienții au fost urmăriți timp de 2 ani, iar evenimentele clinice și imagistice au fost analizate de evaluatori independenți, fără a cunoaște alocarea tratamentului.

Rezultate

Analiza principală a inclus un scor ierarhizat al următoarelor evenimente în ordine descrescătoare a severității: moarte periprocedurală, accident vascular cerebral sau infarct fatal, accident vascular cerebral non-fatal, infarct miocardic non-fatal și infarct cerebral silențios pe imagistică.

• Nu s-au observat diferențe semnificative între cele două grupuri: raportul de câștig a fost 1,01 (IC 95% 0,60–1,70; p=0,97), sugerând echivalență completă.
• Incidența totală a accidentului vascular cerebral a fost de 5,9% în grupul TMO și 8,6% în grupul revascularizat (diferență −2,7%; p=0,14).
• Rata infarctului cerebral silențios a fost aproape identică: 9,4% pentru TMO vs 7,8% pentru revascularizare (p=0,82).
• Evenimente periprocedurale (moarte, AVC sau infarct în primele 90 de zile): 4 cazuri în TMO vs 3 cazuri în grupul revascularizat.
• Spitalizările de orice cauză au fost mai frecvente în grupul cu revascularizare: 35,1% vs 27,2% în TMO (p=0,043).
• Nu s-au înregistrat diferențe semnificative în scorul funcțional mRS la 2 ani (p=0,53).
• La 2 ani, riscul de accident vascular cerebral ipsilateral în grupul TMO a fost de doar 2,9%, față de 6,2% în grupul cu revascularizare.

Implicații și concluzii

Rezultatele ECST-2 demonstrează că la pacienții cu stenoză carotidiană ≥50% și risc scăzut până la moderat de accident vascular cerebral (sub 20%), terapia medicală optimizată este la fel de eficientă ca revascularizarea, fără riscurile procedurale asociate acesteia. În plus, rata de accident vascular cerebral în grupul TMO a fost semnificativ mai mică decât în studiile istorice, ceea ce confirmă eficiența actuală a tratamentului medical.

Acest studiu susține trecerea la un model de tratament individualizat, în care scorul CAR poate ghida decizia terapeutică, evitând intervențiile inutile și reducând costurile sistemului de sănătate. În același timp, rezultatele atrag atenția asupra necesității de a identifica pacienții cu stenoză carotidiană cu risc înalt real, care ar putea beneficia de revascularizare – o direcție importantă pentru cercetările viitoare.

Studiul ECST-2 continuă cu urmărirea până la 5 ani, iar viitoarele rezultate vor contribui la rafinarea strategiilor terapeutice. Până atunci, abordarea recomandată pentru majoritatea pacienților cu stenoză carotidiană asimptomatică sau simptomatică cu risc redus este tratamentul medical intensiv, fără intervenții invazive.