Otita congestivă

Otita congestivă este o acumulare de lichid seros sau mucos la nivelul urechii, asociat cu un grad mai mare sau mai mic de inflamație. Otita congestivă apare cel mai frecvent la nivelul urechii medii, fiind numită în acest caz otită medie congestivă. Otita medie congestivă apare ca o complicație a unei răceli, a unei faringite sau a unei infecții de căi respiratorii. De cele mai multe ori otita congestivă urmează o otită acută. Lichidul care se dezvoltă la nivelul urechii medii este sub formă de transsudat (conține o cantitate mică de proteine) și este în general steril. Cu toate acestea, acumularea de lichid devine un mediu favorabil pentru colonizarea microbiană a urechii medii și suprainfectarea efuziunii lichidiene cu microorganisme bacteriene.

Otita congestivă a urechii medii apare cel mai frecvent după o otită acută, este mai frecventă la băieți și apare în general în lunile de iarnă, toamnă târzie și primăvară timpurie (anotimpul rece). Este o afecțiune mai frecventă la copiii care prezintă factori de risc și la cei incluși în colectivități (creșe, grădinițe). Cei mai afectați sunt copiii cu vârste cuprinse între 6 luni și 3 ani, cu maximul de frecvență al afecțiunii la vârsta de 2 ani.

La nivel mondial, otita medie este una dintre cele mai frecvente afecțiuni care necesită terapie medicamentoasă și care apare la copilul sub 5 ani. Otita medie congestivă se dezvoltă gradat, pe o perioadă lungă, concomitent cu o infecție a căilor respiratorii sau după aceasta, la debut neexistând semne sau simptome de inflamație la nivelul urechii medii. La o vreme după debut apare însă reacția inflamatorie cu congestie, de aici denumirea de otită congestivă, cu acumulare de fluid în urechea medie care determină scăderea acuității auditive cu hipoacuzie de transmisie. Otita congestivă este acută când afecțiunea are o durată de desfășurare sub 3 săptămâni, subacută atunci când persistă între 3 săptămâni și 3 luni și cronică atunci când are o durată mai lungă de 3 luni. Cel mai frecvent însă este întâlnită otita acută medie congestivă, deoarece odată cu apariția simptomelor părinții se prezintă cu copilul la medic, afecțiunea fiind tratată cu antibiotice, ajungându-se astfel extrem de rar la cronicizare.

Tratamentul este medicamentos, farmacologic în cazul în care este vorba de o suprainfectare a lichidului de stază de la nivelul urechii medii recomandându-se astfel antibiotice sau chirurgical, cu drenajul aspirativ al lichidului din urechea medie asociat cu montarea de tuburi de ventilație pentru egalizarea presiunii. Aceste tuburi vor fi menținute câteva luni postoperator. Durata terapiei antibiotice este de maximum 14 zile. Cel mai frecvent se prescrie antibioterapie pe o durată de 7 zile. [1], [2], [3]

Fiziopatologie

Obstrucția tubei lui Eustachio este cel mai important antecedent clinic asociat cu otita medie congestivă. Marea majoritate a episoadelor de otită sunt declanșate de o infecție de tract respirator superior ce implică și nazofaringele.
Infecția este în general de origine virală dar pot fi implicați și factori alergici sau inflamatori care afectează tuba lui Eustachio. Inflamația nazofaringelui se extinde către capătul medial al tubei lui Eustachio determinând apariția stazei și a inflamației care alterează jocul presiunilor de la nivelul urechii interne. Aceste modificări de persiune pot fi fie în sens negativ (cel mai frecvent) fie în sens pozitiv comparativ cu presiunea ambiantă.

Staza lichidului permite bacteriilor patogene să colonizeze mediul steril în mod normal de la nivelul urechii medii, prin extensie directă de la nivelul nazofaringelui prin reflux, aspirație sau insuflare activă.
Organismul răspunde la invazia bacteriană printr-un proces de inflamație acută reactivă caracterizată prin vasodilatație, apariția exsudatului, invazie leucocitară, fagocitoză și răspuns imunologic local la nivelul urechii medii. Aceste procese determină apariția simptomelor tipice otitei acute congestive. [4]

Anumiți copii sunt predispuși la otită datorită unor anomalii ale trompei lui Eustachio. La copiii cu boli neuromusculare sau cu anomalii de dezvoltare ale primului arc branhial în viața intrauterină prezintă hipotonie a trompei lui Eustachio și sunt predispuși la refluxul conținutului nazo-faringian către urechea medie.

Pentru a determina reacție inflamatorie, bacteriile trebuie să adere la mucoasa sinusală și la mucoasa de la nivelul urechii medii. Infecțiile virale care atacă și determină anomalii ale mucoasei respiratorii nazale și faringiene construiesc practic un teren pentru favorizarea invaziei bacteriane la nivelul nazofaringelui, tubei lui Eustachio și urechii medii. Și endotoxinele secretate de bacteriile invadante sporesc capacitatea de adeziune a agenților patogeni la mucoasă. Virusurile cel mai frecvent depistate prin mijloace indirecte precum ELISA sunt virusul respirator sincițial și virusul influenza. Prezența antigenelor virale este detectată în aproximativ un sfert din aspiratele recoltate din urechea medie. [3]

Factorii imunologici joacă de asemenea un rol important în frecvența otitei congestive și în ceea ce privește prognosticul acesteia. S-a dovedit că o producție bună de anticorpi determină scăderea rapidă a congestiei după un atac acut de otită și că expunerea anterioară la infecție poate avea un rol preventiv prin suprimarea colonizării nazofaringelui cu organisme patogene. Deficitele imunologice pot determina recurența episoadelor de otită.
Imunoglobulinele sunt de asemenea elemente ale sistemului imun extrem de importante în patogenia otitei congestive. Imunoglobulina G2 și imunoglobulina G4 sunt responsabile pentru imunitatea împotriva antigenilor polizaharidici, deficitele în formarea acestor două tipuri de anticorpi determinând frecvent otită medie acută. Foarte mulți pacienți cu sindromul Down prezintă o funcție scăzută a imunoglobulinei A, imunoglobulinei G2 și imunoglobulinei G4 ceea ce îi predispune la rinită cronică și otită medie. [2]

Nazofaringele joacă un rol foarte important în patogenia otitei congestive deoarece aici are loc prima dată colonizarea virală și bacteriană. Funcționalitatea bună a sistemului limfoid de la nivel nazo-faringian detemrină drenarea rapidă a antigenilor și scăderea riscului de infecție a suprafețelor mucosale. Prezența imunoglobulinei A la nivel nazofaringian este benefică deoarece imunoglobulina A este un anticorp anti pneumolizină, toxină eliberată de pneumococi, prin urmare astfel are loc protecția împotriva invaziei nazo-faringelui cu acest microorganism.
Cu toate acestea, nu toate imunoglobulinele de la nivelul nazofaringelui sunt protectoare. Imunoglobulina E are de exemplu un rol de hipersensibilizare asupra mucoasei tubei lui Eustachio, determinând reacții alergice exagerate la acest nivel, care determină stază și apariția edemului. [5], [4]

Etiologie

Patogenii care pot determina otită congestivă sunt virali și bacterieni. Dintre patogenii virali amintim virusul respirator sincițial, un paramixovirus de tip ARN care este foarte frecvent asociat cu bronșiolita și pneumonia la persoanele foarte tinere și poate determina boli acute respiratorii la persoanele din toate grupele de vârstă. O infecție cu virus respirator sincițial trebuie suspectată la orice nou-născut letargic, iritabil, cu apnee șicu otită medie. La copiii mai mari simptomele respiratorii sunt predominante, apoi apar și simptomele auriculare.

Virusul respirator sincițial este un patogen ce determină apariția de complicații pulmonare pe termen lung precum astmul la mai mult de jumătate dintre copiii ce dezvoltă episoade repetate de bronșiolită. Infecția cu virus respirator sincițial poate fi letală la copiii cu boli cardiace congenitale, fibroză chistică, imunodeficiențe, displazie bronhopulmonară sau prematuritate sub 37 de săptămâni. La acești copii cu risc ridicat de complicații severe se recomandă injecția cu imunoglobuline intravenoase anti-virus respirator sincițial în scop profilactic. Drenajul auricular prin timpanocenteză sau miringotomie cu efectuare de culturi poate fi necesar în anumite cazuri. Drenajul este obligatoriu la nou-născuții suspecți de sepsis și la copiii imunodeprimați.

Dintre bacteriile patogene recoltate de la nivelul efuziunilor din urechea medie, cele mai frecvent întâlnite sunt pneumococul, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis și Streptococcus pyogenes. Acestea sunt repsonsabile pentru majoritatea episoadelor de otită congestivă la copiii cu vârsta mai mare de 6 săptămâni. Alte bacterii implicate în apariția otitei congestive sunt Staphylococcus aureus, streptococcus viridans și Pseudomonas aeruginosa. [3], [3], [4]
Creșterea numărului de bacterii rezistente la agenții antimicrobieni este o problemă foarte importantă în ceea ce privește managementul otitei congestive și al celorlaltor boli bacteriene.

Streptococcus pneumoniae sau pneumococul este agentul bacterian patogen cel mai frecvent implicat în declanșarea otitei acute medii și infecțiilor acute bacteriene invazive la copiii din toate grupele de vârstă. Este un diplococ gram pozitiv cu 90 de serotipuri identificate până la momentul actual, clasificate pe baza antigenului polizaharidic de la nivelul capsulei. Bacteria este izolată însă destul de rar, în doar 20-40% din cazuri. Infecțiile cu pneumococ sunt responsabile pentru cel puțin 50% dintre episoadele de otită acută congestivă. Pneumococul era în trecut sensibil la majoritatea antibioticelor, însă alterările de la nivelul proteinelor ce leagă penicilina situate la nivelul peretelui celular au determinat apariția unui streptococ multirezistent la beta-lactamide, macrolide și sulfamide. Ratele de rezistență au ajuns la 40% pentru aceste 3 grupuri de substanțe antimicrobiene. Eficiență terapeutică au însă ceftriaxona, cefotaxima, rifampicina și vancomicina precum și prevenția efectuată prin imunizare cu vaccin pneumococic polivalent. [6], [5]

Haemophilus influenzae este al doilea microorganism bacterian recoltat din aspiratele auriculare ale pacienților cu otită congestivă și este responsabil de 20% dintre episoadele de otită la copiii preșcolari. Frecvența este mai crescută la copiii predispuși la otită, la copiii mai mari și la adulții care au primit vaccin pneumococic profilactic. Vaccinul pneumococic se face doar la persoanele imunodeprimate sau la cei care au fost supuși unei splenectomii, nefiind recomandat pentru vaccinarea în masă a populației.
Haemophilus este un cocobacil mic, pleomorf, gram-negativ. Bacteria prezintă o capsulă polizaharidică și sunt în număr de 6 tipuri (a-f) însă există și tipuri non-incapsulate, repsonsabile pentru majoritatea episoadelor de otită. Acest agent patogen este sensibil la cefalosporine, macrolide și sulfamide. Capacitatea acestei bacterii de a forma biofilme îi conferă însă un înalt potențial patogen și o face capabilă de invazia mucoaselor.

Moraxella catarrhalis determină aproximativ 10% din totalitatea episoadelor de otită și este izolată la aproximativ un sfert dintre copiii cu otită congestivă. Este rezistentă la betalactamidele de tip ampicilinic.
Moraxella catarrhalis este un diplococ gram-negativ și este considerat un constituent normal al tractului respirator uman, o bacterie ce aparține florei saprofite din căile respiratorii superioare. Cu toate acestea însă bacteria poate deveni patogenă la persoanele susceptibile. Este sensibilă la sulfamide, cefalosporine și macrolide.

Streptococcus pyogenes poate fi asociat cu sindromul de șoc toxic streptococic: coagulopatie, necroză sau fasciită a țesutului moale, rash la nivelul pielii cu descuamare și implicare hepatică și/sau renală. Este un patogen primar al faringelui, mai mult de 80 de tipuri distincte de proteină M. Tratamentul agresiv instituit rapid este obligatoriu. Infecția cu acest patogen determină otită medie acută necrotizantă, o boală asociată cu pneumonia și cu gripa. Perforația timpanului apare foarte rapid în aceste cazuri, aproape concomitent cu debutul otalgiei. Inspecția membranei timpanice poate evidenția perforație și necroză tisulară care poate cuprinde membrana timpanică, oasele urechii medii și mucoperiostul ce înconjoară zona timpanică. Apare hipoacuzia severă de transmisie.
Proliferarea vasculară la nivelul urechii medii este foarte redusă și este asociată cu o reacție inflamatorie foarte dezvoltată. Datorită acestei vascularizații reduse apare necroza iar procesul de vindecare se face prin invazie epitelială și cicatrici. [3], [4]

Stafilococul Auriu are o incidență crescută în dezvoltarea otitei medii congestive în țările subdezvoltate iar mycobacterium tuberculosis este implicată în apariția otitei congestive cronice și trebuie luată în calcul ca agent etiologic în momentul în care pacientul se prezintă cu otoree (secreție auriculară) neînsoțită de otalgie și/sau a prezentat în trecut perforație la nivel timpanic. Orice pacient cu un sistem imunitar compromis poate fi la risc pentru o infecție oportunistă.

Bacteriile anaerobe sunt implicate în otita congestivă la copiii foarte mici, care se manifestă cu inflamație cronică și cu formarea de biofilme.
În perioada perinatală și neonatală agenții cel mai frecvent incriminați pentru această patologie sunt Escherichia coli, enterococii și streptococii de grup B care determină și complicații foarte grave precum meningita și sepsisul. Acești agenți sunt identificați la 10% dintre nou-născuții cu otită congestivă.

Streptococcus pneumoniae rămâne agentul patogen cel mai frecvent responsabil pentru otita congestivă la toate grupurile de vârstă, inclusiv la nou-născuți. Hemophilus influenzae necapsulat și varietățile non-tipabile de hemophilus pot fi invazive mai ales la copiii mici și constituie al doilea cel mai frecvent agent patogen determinant al otitei congestive la toate grupele de vârstă.
Datorită faptului că bacteriemia este foarte frecventă la nou-născuții cu otită acută congestivă, timpanocenteza ar trebui efectuată atât în scop diagnostic cât și în scop terapeutic la toți nou-născuții ce prezintă semne de otită acută medie congestivă. [6], [4]

Factori de risc

Următorii sunt factori de risc cu implicare dovedită în apariția otitei medii congestive:

• prematuritatea și greutatea scăzută la naștere
• vârsta foarte tânără
• debutul precoce
• istoric familial de otită medie congestivă
• deficite imunitare
• anomalii cranio-faciale
• bolile neuromusculare
• alergiile
• petrecerea unui timp îndelungat în colectivități precum creșele și grădinițele
• statulsul socio-economic precar
• expunerea la tutun și poluanți
• utilizarea continuă a suzetei (obiect frecvent purtător de microbi)
• absența alăptării la sân și utilizarea prelungită a biberonului în alimentație.

Disfuncția trompei lui Eustachio manifestată cel mai frecvent prin hipotonia acesteia este mai frecventă la pacienții cu boli neuromusculare. În cazul în care aceasta este prezentă, se dezvoltă o presiune negativă la nivelul urechii medii datorită absorbției și/sau difuziei azotului și oxigenului la nivelul celulelor mucoase. În cazul în care această hipotonie a tubei Eustachio persistă suficient de mult, presiunea negativă determină apariția unui transsudat la nivelul mucoasei ceea ce determină acumularea unei efuziuni seroase inițial sterilă. Din cauza faptului că trompa lui eustachio este hipotonă și disfuncțională, efuzia seroasă devine un mediu ideal pentru proliferarea bacteriilor, ceea ce duce la dezvoltarea otitei medii acute. [2]

Otita medie congestivă se dezvoltă cel mai frecvent ca urmare a unei otite medii acute dar nu este obligatoriu să fie așa, uneori poate să apară și otită congestivă de sine stătătoare, mai ales atunci când este vorba de jocuri de presiune și de diferențe mari între presiunea intraauriculară și presiunea atmosferică. Cei mai supuși acestor diferențe de presiune sunt cei care practică scuba-diving și cei care efectuează călătorii îndelungate și frecvente cu avionul.

Otita congestivă apare foarte frecvent și la copiii cu palatoschizis. În acest caz apare o obstrucție funcțională a tubei lui Eustachio datorită faptului că mușchiul tensor al vălului palatin nu se inseră corespunzător la nivelul palatului moale, prin urmare tuba lui Eustahcio nu se va deschide în timpul deglutiției sau în momentul în care copilul deschide gura. [1]

Epidemiologie

În Statele Unite, 70% dintre copii prezinta unul sau mai multe episoade de otită congestivă înainte de vârsta de 2 ani. Incidența este foarte mare, atingând aproximativ 48% la vârsta de 6 luni, 79% la vârsta de 1 an și 91% la vârsta de 2 ani. Vârful de incidență al otitei congestive este la copiii între 3 și 18 luni. Anumiți copii au primul episod de otită congestivă la scurt timp după naștere, aceștia fiind considerați copii predispuși la această afecțiune și la risc pentru otită medie recurentă. Frecvența episoadelor de otită scade după vârsta de 18 luni. Incidența este sensibil mai mare la băieți față de fete. Foarte puțini copii dezvoltă otita mai târziu, în jurul vârstei de 4-5 ani. După erupția dentiției permanente, incidența otitei congestive scade dramatic, cu toate că indivizii predispuși la otită și cei cu factori de risc continuă să prezinte episoade acute de otită congestivă până la vârsta adultă.

Prognosticul unei otite congestive este în general bun deoarece cu ajutorul terapiei antibiotice eficiente, semnele sistemice de febră și letargie dispar în 48 de ore, odată cu otalgia. Tot în urma terapiei antibiotice eficiente reacția inflamatorie și edemul se remit, astfel încât dispare și hipoacuzia de transmisie. Edemul și hipoacuzia dispar însă mai greu, în general după 14 zile de terapie antibiotică continuă, cu toate acestea 20% dintre pacienți experimentează dispariția acestor semne la două luni de la episodul acut. [1], [2]

Tablou clinic

Manifestările otitei acute medii congestive variază în funcție de vârsta pacientului. La pacienții cu risc care prezintă recidive, simptomele sunt în general similare cu cele ale episodului anterior. Otita congestivă urmează aproape totdeauna un episod de otită acută medie fără congestie.

La nou-născut, iritabilitatea și refuzul alimentației pot fi singurele semne ale existenței unui focar septic în organism. Copiii mai mari pot prezenta febră asociată sau nu cu o infecție de tract respirator superior și otalgie. Aceste simptome nu sunt specifice otitei medii congestive, erupția dinților și faringita cu coxsackie virus putând mima simptomele otitei congestive. [1]

La copiii mai mari și la adult, hipoacuzia de transmisie devine simptomul principal al otitei congestive, otalgia apărând în general concomitent cu dezvoltarea edemului și otalgia.

Otita medie congestivă poate fi fie seroasă, fie mucoidă. Pe măsură ce otita acută medie devine congestivă, febra scade în intensitate și apare hipoacuzia de transmisie care semnifică instalarea edemului la nivelul urechii medii. Otita medie congestivă seroasă este cauzată de formarea transsudatului datorată unei scăderi acute de presiune la nivel intra-auricular comparativ cu presiunea atmosferică. Fluidul este apos și clar. În cazul copiilor de vârstă mai mare, după dispariția febrei și semnelor specifice unei infecții de căi respiratorii superioare, părinții pot observa o scădere a acuității auditive a acestuia: copilul vorbește mai tare, dă televizorul mai tare și nu înțelege de cele mai multe ori ceea ce i se spune. [2]

Adulții cu otită congestivă simt în general o tensiune la nivel auricular, își simt urechile înfundate și prezintă de asemenea scăderea acuității auditive. Otalgia este foarte rară la adulți.

Din istoric putem reține:

• infecție de tract respirator superior în antecedente
• o excursie recentă cu avionul (datorită diferențelor de presiune se poate forma transsudat seros la nivel auricular)
• o excursie la scuba diving.

Și persoanele cu alergii sunt susceptibile la dezvoltarea otitei congestive.

La examenul clinic cu otoscopul se observă semne de inflamație la nivelul urechii medii precum:

• scăderea mobilității membranei timpanice care devine bombată,
• dificultatea stabilirii reperelor osoase,
• roșeața și/sau colorația gălbuie a membranei timpanice cu hipervascularizație.

În otita medie acută înainte de dezvoltarea otitei congestive se poate vizualiza puroi la nivelul urechiii medii. [4]

Semnele care sugerează prezența unei otite medii congestive presupun observarea:

• unor nivele hidroaerice orientate vertical,
• fluid seros la nivelul urechii medii
• o membrană timpanică translucidă, cu mobilitate scăzută.

Inflamația extensivă și efuziunile purulente de la nivelul urechii medii nu sunt specifice otitei congestive ci otitei acute.

Otita medie congestivă poate fi asociată și cu prezența presiunii negative la nivelu lurechii medii. Această presiune negativă este sugerată de proeminanța procesului lateral, orientarea orizontală a maeolei și apariția mișcării acesteia numai la pneumatoscopia negativă. Ocazional, hipertrofia amigdalelor poate acompania semnele otitei medii congestive. Hipertrofia ganglionilor limfatici este frecventă, mai ales la pacienții cu afecțiune cronică sau recurentă. Otita congestivă medie asociază și alte afecțiuni precum rinoreea și scurgerile lacrimale excesive cu prezența ochilor apoși, infecții ale căilor aeriene superioare sau alergii la factorii poluanți din mediu. [5]

Diagnostic diferențial

La adulți, este foarte importantă recunoașterea unei otite medii congestive unilaterale. Această entitate trebuie considerată per primam ca o masă nazo-faringiană până la proba contrară. Cea mai mare greșeală pe care o fac medicii în diagnosticarea otitei medii congestive este ignorarea faptului că la un adult cu otită congestivă recurentă unilaterală poate exista o proliferare la nivel nazo-faringian care să predispună la dezvoltarea acestei afecțiuni. Examinarea indirectă cu oglinda sau nazofaringoscopia flexibilă trebuie efectuate obligatoriu în cazul în care medicul se află în fața unui pacient adult cu otită congestivă medie unilaterală. Studiile imagistice și efectuarea de biopsii pot fi indicate în cazurile în care se evidențiază existența unei mase proliferative nazo-faringiene. În diagnosticul diferențial trebuie incluse anumite entități în cazul în care la medic se prezintă un adult suspect de otită medie congestivă: prezența tumorilor beninge nazo-faringiene, carcinomul nazofaringian, otita medie acută, hipertrofia adenoidă, anomaliile congenitale ce afectează trompa lui eustachio, diskinezia ciliară și deficitele subclaselor imunoglobulinei G.

Alte entități de diagnostic diferențial:

• palatoschizis
• anomalii funcționale ale tubei lui Eustachio
• tumorile maligne ale cavității nazale
• tumorile maligne ale osului temporal
• malformații ale urechii medii
• infecția sau inflamația la nivelul urechii medii sau a tubeilui Eustachio
• infecția membranie timpanice
• manifestările nazo-sinusale ale fibrozie chistice. [3], [5], [6]

Diagnostic

Testele de laborator sunt foarte rar utile în diagnosticul otitei medii congestive. O anamneză bună și un examen clinic riguros sunt de bază în diagnosticarea acestei afecțiuni și suficient de specifice pentru a determina și tratamentul necesar. Obținerea de culturi nu este un procedeu de rutină.
În rare cazuri viteza de sedimentare a hematiilor este prelucrată pentru detectarea gradului de inflamație în cazul în care se suspectează apariția distrucției osoase, iar hemoleucograma este obligatorie pentru diagnosticarea sau eliminarea existenței unei infecții active la acel nivel. O infecție activă se manifestă pe hemoleucogramă prin leucocitoză (creșterea numărului de leucocite). Proteina C reactivă crescută indică persistența unei inflamații în corp și este asociată în general unei infecții bacteriene.
În otita acută medie, studiile histologice efectuate la nivelul osului temporal relevă dilatația vaselor și hiperplazie, inflamație și metaplazie a mucoasei, formarea de glande, edem și infiltrare cu celule mononucleare. Aceste anomalii histologice sunt prezente și în cazurile de otită medie congestivă. [2]

Radiografia plană a zonei mastoidiene este rareori utilizată, deși în trecut se folosea pentru efectuarea screeningului otitei congestive. La momentul actual examenul clinic oferă informații suficient de bune.

Tomografia computerizată este o examinare extrem de sensibilă. Nu este obligatorie efectuarea sa pentru diagnostic dar este importantă în diagnosticarea complicațiilor otitei congestive și otitei medii acute precum mastoidita, tromboza de sinus sigmoid și eroziunea osului temporal cu extensie intracraniană. Această investigație este recomandată în special în cazurile cu otită congestivă unilaterală deoarece în aceste cazuri trebuie efectuat diagnosticul diferențial sau trebuie detectată o masă tumorală nazofaringiană sau la nivelul tubei lui Eustachio.

Rezonanța magnetică nucleară este o procedură imagistică ce are sensibilitate și specificitate foarte mare în determinarea anomaliilor țesuturilor moi și poate fi utilă în diagnosticul complicațiilor otitei congestive datorită capacității sale crescute de a delimita zonele de țesut moale și de a delimita extinderea extensiei intracraniene (mai ales în cazul maselor tumorale nazo-faringiene) . Variantele mai performante de diagnostic sunt RMN-ul cu arteriografie și cu venografie ce presupun introducerea substanței de contrast în vederea diagnosticării complicațiilor vasculare ale otitei congestive precum tromboza de sinusuri intracraniene. În momentul în care extensia la nivel intracranian este prezentă, fie prin invazia de la nivelu nazo-faringelui fie prin invazia osului temporal, computer tomografia este de mai mare ajutor în determinarea anomaliilor de structură osoasă, prin urmare ar trebui efectuată în asociere cu RMN-ul. [4], [5]

Timpanometria este un test în diagnosticul otitei congestive. Timpanometria este în special utilizată la copiii de vârstă mică deoarece canalele auditive externe ale acestora sunt mult prea mici pentru a permite vizualizarea adecvată a membranei timpanice.

Testarea lingvistică a fost introdusă în practica clinică, fiind efectuată al copiii cu pierdere de auz mai mare de 20 de decibeli la testarea audiometrică. Testarea pentru detecția problemelor de vorbire și de achiziție la limbajului este foarte importantă deoarece bazele comunicării se dezvoltă la vârste mici și dezvoltarea ulterioară a copilului poate fi afectată dacă limbajul nu este achiziționat corect. Copiii cu întârzieri în achiziția limbajului la vârste preșcolare au un risc mai mare de a dezvolta probleme de comunicare și de a achiziționa mai greu cititul și scrisul.

Timpanocenteza este un procedeu care presupune aspirația efuziunii lichidiene din urechea medie. Această procedură poate fi efectuată la toate vârstele, chiar și la copiii foarte mici, dacă este necesară. Este o procedură cu valență dublă, diagnostică și terapeutică. Timpanocenteza este folosită în scop terapeutic în vederea eliminării efuziunii lichidiene care determină scăderea acuității auditive și care cauzează o senzație de presiune în ureche și ureche înfundată. Procedura se efectuează în momentul în care simptomele devin deranjante pentru pacient.

Miringotomia este procedeul standard efectuat în diagnosticul otitei medii congestive. Cu ajutorul acestei proceduri se poate face o aspirație mult mai bună a lichidului comparativ cu timpanocenteza. Principalul dezavantaj al miringotomiei este însă acela că presupune efectuarea unei incizii mai largi față de timpanocenteză și post-procedură otoreea persistă mai mult. [3], [4]

Tratament

Înainte de începerea tratamentului se vor stabili:

• durata simptomelor
• momentul debutului efuziei din urechea medie
• prezența simptomelor asociate.

Se va determina dacă copilul afectat prezintă hipoacuzie și este are risc de întârziere în dezvoltarea limbajului și risc de dezvoltare a problemelor de comunciare, caz în care este necesară o intervenție. Copilul cu otită medie congestivă dezvoltată după o otită medie acută la care s-a efectuat tratament antibiotic corect nu este la risc, de aceea se poate aștepta 3 luni iar dacă efuzia este încă prezentă după 3 luni se va indica evacuarea acesteia. Evacuarea se indică obligatoriu în cazurile în care există hipoacuzie de transmisie. [1]

Intervenția chirurgicală constă în inserția unui tub de timpanostomie pentru aspirarea lichidului din urechea medie. Nu se va efectua scoaterea amigdalelor în cazul în care nu există o indicație în acest sens.
Otorinolaringologul trebuie consultat obligatoriu în vederea efectuării procedurii chirurgicale care este indicată în cazul în care lichidul persistă mai mult de 3 luni și/sau există hipoacuzie de transmisie.

Factorii de risc pentru dezvoltarea otitei congestive trebuie obligatoriu evitați postoperator:

• se va evita fumatul pasiv și expunerea la fum și la agenți poluanți din mediul extern
• sugarul se va alimenta la sân
• se va evita alimentarea cu biberonul
• copilul va fi ținut acasă postoperator, reintroducerea lui în colectivitate nefiind recomandată imediat.
• Se vor evita de asemenea substanțele potențial alergene.

Terapia farmacologică a otitei congestive implică administrarea de antibiotice, steroizi, antihistaminice, decongestionante și mucolitice. [3]

Deoarece otita medie congestivă apare cel mai frecvent ca urmare a unei infecții virale suprainfectate bacterian sau a unei infecții bacteriene ce determină otită medie acută, tratamentul antibiotic este obligatoriu. Se vor administra eritromicină, sulfamide, amoxicilină, amoxicilin-clavulanat sau trimetoprim-sulfametoxazol. Eficiența terapiei antibiotice este foarte mare în timpul episodului acut, în otita congestivă cronică terapia antibiotică neavând un efect foarte bun, recurgându-se în acest caz la aspirația chirurgicală a lichidului. Se pot asocia și corticosteroizi la terapia antibiotică, mai ales la pacienții cu alergii și cu iritații la nivelul mucoasei nazale și faringiene. Se preferă corticosteroizii inhalanți, sub formă de spray deoarece aceștia nu au efecte secundare sistemice.
Antihistaminicele și decongestionantele sunt utilizate pentru tratamentul fenomenelor însoțitoare ale otitei congestive precum rinita, rinoreea și sinuzita. Antihistaminicele previn degranularea celulelor mastocitare evitând de asemenea eliberarea de histamină care determină reacții alergice și obstrucție nazală. Mucoliticele sunt utile în alergii și în cazurile de obstrucție nazală persistentă. [4]

Indicații pentru intervenția chirurgicală

Intervenția chirurgicală este tratamentul de elecție al otitei medii congestive persistente care nu a răspuns la terapia medicamentoasă sau nu s-a remis de la sine. Intervenția include miringotomie cu sau fără inserția de tub de dren și /sau adenoidectomie. Tonsilectomia nu este utilă în tratamentul otitei congestibe medii. Intervenția chirurgicală este indicată în cazul în care fluidul persistă în urechea medie mai mult de 3 luni și/sau în cazul în care pierderea audititvă cauzată de hipoacuzia de transmisie este mai mare de 20 de decibeli.
Miringotomia cu aspirație este tratamentul indicat la adulții care prezintă presiune intraauriculară și își simt urechile înfundate. Procedura poate fi efectuată și ambulator iar incizia de la nivelul timpanului se vindecă în maximum 1 săptămână. Miringotomia cu aspirație este foarte utilă și pentru tratamentul pacienților cu hipoacuzie de transmisie cauzată de otita congestivă. [2], [6]

După mirindogomie se plasează tuburi pentru egalizarea presiunii intra-auriculare și care permit ventilarea urechii medii și a sistemului mastoid. Ventilația urechii medii scade hiperplazia mucosală și metaplazia asociate cu otita congestivă. Otoreea persistentă este cea mai frecventă complicație ce apare după plasarea tuburilor egalizatoare de presiune. Timpanoscleroza este a doua cea mai frecventă complicație.
Pacienții sunt monitorizați timp de 3 săptămâni după plasarea tuburilor egalizatoare de presiune și la fiecare 6 săptămâni după, până în momentul înlăturării tuburilor. Pacienții sunt sfătuiți ca în momentul în care prezintă mai mult de două episoade de otoree în primele 6 luni să se preznite la medicul otorinolaringolog deoarece aceasta este cea mai frecventă complicație, iar tuburile trebuie înlăturate. Tuburile se scot în general la 18-24 de săptămâni de la plasare. Scoaterea tardivă a tuburilor de ventilație predispune pacientul la perforarea membranei timpanice. [3], [6], [4]

 

Sfaturi pentru părinți

În cazul în care otita congestivă este de natură seroasă iar lichidul ce s-a acumulat la nivelul urechii medii este neinfectat, medicul vă va sfătui să nu vă alarmați și va ține copilul sub observație. Otita medie congestivă apare deseori după o otită medie acută. În cazul în care infecția anterioară a fost tratată antibiotic corespunzător și copilul nu prezintă pierderi auditive datorate unei eventuale hipoacuzii de transmisie, acesta va fi ținut sub observație câteva săptămâni deoarece de cele mai multe ori efuziunea lichidiană dispare de la sine. În cazul în care apar semnele de infecție precum febra sau apatia și/sau sunt prezente semnele scăderii acuității auditive în timpul perioadei de supraveghere, prezentați-vă cu copilul la medic. La copiii foarte mici, în special la sugar, un semn foarte important de infecție este refuzul alimentației asociat cu febră și apatie sau agitație. Dacă este vorba doar despre o suprainfecție a stazei lichidiene din urechea medie acesta va prescrie doar antibiotice. În cazul în care se asociază hipoacuzia de transmisie se va face drenajul chirurgical al colecției cu plasarea de tuburi de ventilație care vor fi menținute câteva luni.

Evaluarea pierderii auditive este foarte importantă la copil, mai ales dacă acesta este de vârstă mică și se alfă în etapa de achiziție a limbajului. Pierderea auditivă se evaluează cu ajutorul unei audiograme și se măsoară în decibeli. În cazul unei pierderi mai mari de 20 de decibeli asociată cu persistența efuziunii lichidiene la nivelul urechii medii, se va indica procedura chirurgicală de drenaj aspirativ al lichidului.