Primul ajutor în criza epileptică

Epidemiologia epilepsiei

Epilepsia este una dintre cele mai comune afecțiuni neurologice cronice: 50 de milioane de persoane afectate global, cu o incidență anuală de aproximativ 5 milioane de cazuri noi. Organizația Mondială a Sănătății estimează că 70% dintre epileptici ar putea fi liberi de crize dacă ar fi diagnosticați și tratați corect, dar în țările cu venituri mici și medii, 75% nu au acces la tratamentul necesar.^[1]

Prevalența epilepsiei în România este estimată la 0,5-1% din populație, cu circa 100.000-200.000 de persoane diagnosticate. Mortalitatea prematură la epileptici este de 2-3 ori mai mare decât în populația generală, parțial din cauza statusului epilepticus și a morții subite în epilepsie (SUDEP — Sudden Unexpected Death in Epilepsy).^[2]

Tipuri de crize epileptice

Liga Internațională Împotriva Epilepsiei (ILAE) clasifică crizele după mecanismul de debut:^[3]

Crize cu debut focal (parțiale)

Provin dintr-o rețea neuronală limitată la un emisfer cerebral. Pot fi fără afectarea conștiinței (ex: automatisme motorii, senzații epigastrice, aură vizuală — fostele crize parțiale simple) sau cu afectarea conștiinței (pacientul nu răspunde, poate prezenta automatisme: smăcăitul buzelor, mișcări repetitive ale mâinilor — fostele crize parțiale complexe). Se pot generaliza secundar.^[3]

Crize cu debut generalizat

Implică ambele emisfere de la debut. Cele mai importante tipuri:
— Tonico-clonice (grand mal): faza tonică (contracție musculară generalizată, apnee, cianoză, 10-30 secunde) urmată de faza clonică (mișcări ritmice bilaterale, gradual decrescânde, 1-3 minute), apoi stare postcritică (confuzie, somn, durată de minute la ore)
— Absențele: oprire bruscă a activității cu privire fixă, durata 5-30 secunde, fără stare postcritică — frecvente la copii
— Mioclonice: jerciuri musculare scurte, bilaterale
— Atonice (drop attacks): pierderea bruscă a tonusului postural, cu cădere^[3]

Primul ajutor în criza tonico-clonică — ce faci și ce nu faci

Ce trebuie să faci

• Rămâi calm și cronometrezi durata crizei de la debutul observat — informație esențială pentru decizia terapeutică
• Protejează capul pacientului: plasează o haină pliată sau o pernă sub cap pentru a preveni traumatismul cranio-cerebral
• Îndepărtează obiectele periculoase din jur: mobilier cu colțuri, obiecte dure sau ascuțite^[4]
• Dezleagă gulerele strânse, cravatele sau orice îmbrăcăminte care comprimă gâtul
• Nota orice informație relevantă: debutul crizei, tipul mișcărilor, lateralizarea (dacă există), durata, aspectul pacientului în criză și post-critic
• Dacă pacientul vomită sau bavează excesiv, rotește-l ușor în decubit lateral pentru a preveni aspirația
• După criză, plasează pacientul în poziția laterală de siguranță (decubit lateral, gura în jos) — protejează calea aeriană în starea postcritică^[4]

Ce NU trebuie să faci — erori frecvente

• NU imobiliza forțat pacientul — mișcările clonice sunt involuntare și imobilizarea poate fractura oase sau dezarticula articulații^[4]
• NU introduce nimic în gura pacientului — nici lame de lemn, nici linguri, nici degetul tău — riscul de fractură dentară, lacerare mucoasă și mușcătură a degetului este real; nu există risc de înghițire a limbii
• NU da apă sau medicamente oral în timpul crizei sau imediat după — riscul de aspirație este maxim
• NU lăsa pacientul singur — supravegherea continuă este esențială pentru siguranță și documentare
• NU efectua RCR dacă pacientul respiră în starea postcritică — respirația stertorului postictal nu reprezintă stop respirator

Când se sună 112 — criteriile de urgență

Nu orice criză epileptică la un pacient cunoscut necesită transport de urgență. Sunați 112 dacă:^[4]

• Criza durează mai mult de 5 minute (status epilepticus convulsiv incipient)
• Pacientul are crize repetate fără a-și reveni complet între ele
• Este o primă criză (diagnostic nedocumentat)
• Criza apare în apă (risc de înec), în timpul condusului sau la înălțime
• Pacientul s-a traumatizat în timpul crizei (TCC, fractură)
• Apare dificultate respiratorie după criză sau cianoză persistentă
• Pacientul este gravidă sau are diabet zaharat
• Nu există o recuperare completă în 10-20 de minute

Status epilepticus — urgența majoră

Status epilepticus (SE) este definit ca o criză cu durată > 5 minute (pragul de intervenție) sau crize repetate fără recuperare completă a conștiinței. Mortalitatea SE convulsiv generalizat este de aproximativ 20%, cu leziuni neuronale permanente după 30 de minute de activitate ictală continuă.^[5]

Protocolul de tratament în SE (linia 1 — benzodiazepine):^[6]

• Diazepam 10 mg IV lent (2 mg/min) sau 5 mg rectal — la adult, repetabil la 5-10 minute
• Lorazepam 4 mg IV — la adult, repetabil la 5-10 minute; superioritate demonstrată față de diazepam în SE
• Midazolam 10 mg IM sau bucal — alternativă excelentă când nu există acces IV
• La copil: midazolam 0,15-0,2 mg/kg IM/IV sau diazepam rectal 0,5 mg/kg

Dacă crizele persistă după 2 doze de benzodiazepine (SE refractar la prima linie), se administrează levetiracetam IV 60 mg/kg sau valproat sodic IV 40 mg/kg sau fenitoină/fosfenitoina IV. SE super-refractar (persistent > 24 ore) necesită anestezie generală în UTI cu monitorizare EEG continuă.^[5]

Identificarea și tratarea cauzelor precipitante

La pacienții cu epilepsie diagnosticată, crizele pot fi precipitate de:^[3]

• Non-aderența la tratamentul antiepileptic (cea mai frecventă cauză) — verifică dacă pacientul a omis doze
• Privarea de somn, consumul de alcool sau droguri
• Hipoglicemia — testare obligatorie la orice criză
• Hiponatremia sau alte diselectrolitemii
• Febra și infecțiile — scad pragul convulsivant
• Medicamentele contraindicate la epileptici: tramadol, fluorochinolone în doze mari, antidepresive triciclice

Starea postcritică și monitorizarea după criză

Starea postcritică (perioada imediat după criză) poate dura de la câteva minute la câteva ore și se caracterizează prin: confuzie, dezorientare, agitație, durere de cap (cefalee postcritică), somnolență marcată, parezie Todd (deficit motor tranzitoriu ipsilateral focarului epileptic — durează minute la ore și poate mima un AVC). Asistentul medical supraveghează pacientul în această perioadă pentru a preveni autotraumatismele și pentru a evalua revenirea completă a conștiinței.^[4]

Parametrii de monitorizat în starea postcritică: nivelul de conștiință (GCS sau AVPU la 5, 15, 30 minute), semnele vitale (TA, AV, FR, SpO2 — hipoxia postcritică este frecventă), glicemia capilară, eventuale traumatisme (examinare cap-cou, mușcătură de limbă laterală — patognomică pentru criza tonico-clonică generalizată, nu pentru lipotimia vasovagală), incontinența urinară sau fecală.^[3]

Status epilepticus non-convulsiv — o urgență frecvent ratată

Status epilepticus non-convulsiv (NCSE) este o formă insidioasă de status epilepticus în care activitatea ictală persistă la EEG fără manifestări motorii evidente. Se manifestă prin: alterarea conștiinței (de la obnubilare ușoară la comă), comportament automatist, privire fixă, confuzie persistentă sau fluctuantă, mutism. NCSE este frecvent subestimat și ratardianosticat, mai ales la pacienții internați în UTI, la vârstnici sau la cei cu encefalopatie metabolică.^[5]

Asistentul medical care observă un pacient cu alterarea inexplicabilă a conștiinței, mai ales cu antecedente epileptice sau în contextul post-operator, trebuie să semnaleze imediat medicului pentru considerarea NCSE. Diagnosticul de certitudine necesită EEG (ideal EEG continuu în UTI). Tratamentul este similar SE convulsiv: benzodiazepine, urmate de antiepileptic de linia a doua IV.^[5]

Epilepsia la femei — considerații speciale

Femeile cu epilepsie au nevoi specifice pe care asistentul medical trebuie să le cunoască:^[2]

• Interacțiunile medicamentoase: inductorii enzimatici (carbamazepina, fenitoina, fenobarbitalul, oxcarbazepina) reduc eficacitatea contraceptivelor orale hormonale — riscul de sarcini neplanificate este semnificativ crescut la femeia epileptică sub aceste medicamente.
• Epilepsia catamenială: la 30-35% din femeile cu epilepsie, crizele se agravează perimenstrual (modificările hormonale afectează excitabilitatea neuronală).
• Sarcina și epilepsia: riscul de malformații fetale este crescut la antiepileptice (în special valproat — contraindicat în sarcina planificată); suplimentarea cu acid folic (5 mg/zi) înainte de concepție și în primul trimestru este obligatorie; modificările farmacocinetice în sarcina necesita ajustarea dozelor.
• Eclampsia: convulsiile la femeia gravidă (mai ales după săptămâna 20) sunt eclampsia până la proba contrarie — tratamentul de urgență este magneziul sulfat IV, nu antiepileptice clasice.

Educarea pacientului cu epilepsie — rolul asistentului medical

Asistentul medical are un rol central în educarea terapeutică a pacientului epileptic și a familiei. Principalele componente ale educației:^[7]

• Aderența la tratament: omiterea dozelor este cauza principală a crizelor la pacienții diagnosticați — educație privind importanța dozelor regulate, ce se face dacă o doză e omisă, stocarea medicamentelor.
• Factorii precipitanți identificabili: privarea de somn, consumul de alcool, stresul intens, febra, lumini intermitente (epilepsia fotosensibilă) — identificarea și evitarea factorilor individuali.
• Restricțiile de activitate: condusul (legislația română interzice condusul timp de 2 ani de la ultima criză), înotul (întotdeauna cu supraveghere), activitățile la înălțime, operarea mașinilor periculoase.
• Planul de acțiune în caz de criză: familia primește instrucțiuni clare de prim ajutor, numărul de urgență și medicația de urgență (diazepam rectal sau midazolam bucal) dacă criza depășește 5 minute.
• Suportul psihosocial: stigmatul social asociat epilepsiei rămâne o barieră majoră pentru calitatea vieții — pacientul este îndrumat spre grupuri de suport și resurse online (Epilepsy Foundation, EPIEA România).

Concluzii

Interventia corectă în criza epileptică necesită cunoașterea a trei lucruri esențiale: ce să faci (protejezi, cronometrezi, observi), ce să nu faci (nu imobilizezi, nu introduci nimic în gură) și când chemat ajutorul (criză > 5 minute, crize repetate, primă criză, traumatism). Asistentul medical care cunoaște aceste principii și protocolul de tratament al statusului epilepticus este un element central în siguranța pacientului cu epilepsie, atât în comunitate, cât și în mediul spitalicesc.