Statinele de mare potență, pilonul principal în reducerea LDL și prevenirea bolilor cardiovasculare

Un editorial publicat recent în Trends in Cardiovascular Medicine de cercetători de la Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University, subliniază importanța reducerii colesterolului LDL („colesterolul rău”) prin inițierea tratamentului cu cele mai mari doze de statine cu potență ridicată – în special rosuvastatin și atorvastatin – încă din prima etapă a managementului pacienților cu risc cardiovascular. Autorii recomandă ca aceste terapii să fie utilizate ca adjuvant la modificările terapeutice ale stilului de viață, recunoscute pentru beneficiile lor dovedite.

Context

Există un consens larg că scăderea colesterolului LDL reduce semnificativ riscul de infarct miocardic și accident vascular cerebral, atât statistic, cât și clinic. LDL-ul crescut favorizează depunerea plăcilor de aterom și îngustarea arterelor, crescând dramatic riscul de evenimente cardiovasculare majore.

Modificările stilului de viață – renunțarea la fumat, menținerea unei greutăți sănătoase, controlul tensiunii arteriale, activitatea fizică regulată și limitarea consumului de alcool – sunt eficiente atât în prevenirea, cât și în tratamentul bolilor cardiovasculare, indiferent dacă sunt combinate sau nu cu terapii medicamentoase.

Cu toate acestea, realitatea epidemiologică este îngrijorătoare:

• Aproximativ 40% dintre adulții din SUA au sindrom metabolic, un set de factori de risc (obezitate, hipertensiune, dislipidemie, rezistență la insulină) echivalenți ca risc cardiovascular cu antecedentele de infarct sau accident vascular cerebral.

• Doar 21% dintre americani îndeplinesc cerințele minime de activitate fizică zilnică.

• Mulți pacienți rămân subdiagnosticați și netratați.

Despre recomandările autorilor

Analizând dovezile din numeroase trialuri randomizate și meta-analize, autorii concluzionează că rosuvastatin și atorvastatin sunt medicamentele cu cea mai solidă și constantă bază de dovezi pentru tratamentul și prevenția bolilor cardiovasculare, atât la bărbați, cât și la femei, inclusiv la vârstnici.

Ei subliniază câteva aspecte cheie:

• Deoarece pacienții tind să rămână la doza inițială de statină, terapia ar trebui să înceapă cu doza maximă, ajustată ulterior dacă este necesar.

• Statinele ar trebui să fie prima alegere farmacologică înaintea altor terapii adjuvante.

• Beneficiile statinelor și aspirinei sunt cel puțin aditive și posibil sinergice în prevenția secundară. În prevenția primară, aspirina trebuie prescrisă doar după statine și doar dacă riscul rezidual de eveniment trombotic depășește riscul de sângerare majoră, mai ales gastrointestinală.

Alte terapii analizate

Autorii au o poziție prudentă față de terapiile adjuvante:

• Ezetimibe: în studiul IMPROVE-IT, adăugarea sa la simvastatin a adus doar un beneficiu minor.

• Evolocumab: în studiul FOURIER, eficient doar în prevenția secundară la pacienții cu hipercolesterolemie familială aflați deja pe doze maxime de statine.

• Astfel de terapii ar trebui rezervate pacienților cu risc foarte mare care nu ating obiectivele LDL doar cu statine.

În ceea ce privește acizii grași omega-3, rezultatele studiilor recente sunt mixte. Doar icosapent etil (acid eicosapentaenoic purificat) a demonstrat beneficii clare în studiul REDUCE-IT, reducând cu 25% riscul de evenimente cardiovasculare majore, cu un număr necesar de tratat de doar 21 de pacienți.

Concluzii

Mesajul central al autorilor este clar:

• Statinele de mare potență, în doze maxime, trebuie să fie tratamentul de bază în scăderea LDL și prevenirea bolilor cardiovasculare.

• Modificările stilului de viață rămân fundamentale și trebuie aplicate concomitent cu tratamentul farmacologic.

• Alte terapii trebuie adăugate doar în cazuri selectate, cu justificare clinică solidă.

Editorialul reamintește și relevanța observației lui Benjamin Franklin din 1736: „O uncie de prevenție valorează cât o livră de tratament”, un principiu la fel de actual astăzi în cardiologie.