Valvulopatiile la femeia însărcinată

Bicuspidia aortică

La sub 50% dintre persoanele cu bicuspidie aortică poate apărea dilatare de aortă. Printre factorii de risc la această categorie de paciente se numără morfologia valvei bicuspide, prezența dilatării de aortă și coarctația aortică. Dacă diametrul aortic depășește 50 mm, atunci sarcina ar trebui evitată. (2)

Stenoza mitrală

De regulă, stenoza mitrală ușoară este bine tolerată. (2)

Printre complicațiile bolii se numără insuficiența cardiacă, care apare la o treime din pacientele gravide cu arie valvulară de sub 1 cm2 și la o jumătate dintre cele cu arie valvulară sub 1,5 cm2. Insuficiența cardiacă apare cel mai frecvent în al doilea trimestru de sarcină. De asemenea, gravidele cu stenoză mitrală pot dezvolta fibrilație atrială (<10%), cu risc crescut tromboembolic. În general, complicațiile apar mai frecvent la pacientele cu vârstă înaintată, în clasa NYHA peste II, cu presiune sistolică în artera pulmonară de peste 30 mmHg și cu stenoză mitrala severă. (2)

Riscul de naștere prematură este de 20-30%, de retard de creștere intrauterină de 5-20%, iar de deces intrauterin de 1-5%. (2)

Atunci când gravida devine simptomatică sau când presiunea sistolică în artera pulmonară crește peste 50 mmHg, se recomandă încetarea oricărei activități fizice și inițierea tratamentului betablocant, de preferință cu metoprolol sau bisoprolol. Dacă simptomatologia persistă, la schema de tratament se pot adauga diuretice, dar nu în doze mari. În prezența fibrilației atriale paroxistice sau permanente, a trobozei de urechiușă stângă sau a istoricului de embolie, se recomandă inițierea tratamentului anticoagulant cu heparină nefracționată, heparină cu greutate moleculară mică sau cu antagoniști ai vitaminei K. Se poate lua în considerare anticoagularea și la gravidele în ritm sinusal cu stenoză mitrală semnificativă și contrast spontan în atriul stâng, dilatare atrială stângă sau insuficiență cardiacă congestivă. (2)

Pe parcursul sarcinii se poate efectua comisutoromie mitrală percutană, de preferință după 20 săptămâni gestaționale. Indicație de intervenție au pacientele în clasa NYHA III/IV și cu presiune sistolică în artera pulmonară de peste 50 mmHg, în ciuda tratamentului medicamentos optimal. Operația pe cord deschis este gravată de risc fetal crescut și din acest motiv, ar trebui rezervată doar cazurilor în care viața mamei este în pericol. (2)

Pacientele cu stenoză mitrală ușoară și cele cu stenoză mitrală semnificativă în clasa NYHA I/II fără hipertensiune pulmonară ar trebui îndrumate să aleagă nașterea vaginală. În general, intervenția cezariană se ia în considerare la femeile în clasa NYHA III/IV sau cu hipertensiune pulmonară. (2)

Stenoza aortică

Riscul maternal se corelează cu severitatea stenozei aortice și cu simptomatologia pacientei. La gravidele cu stenoză moderată, precum și la cele asimptomatice preconcepțional, insuficiența cardiacă apare rar, în sub 10% din cazuri. La femeile simptomatice, insuficiența cardiacă se instalează la una din patru paciente. (2)

De obicei, sarcina este bine tolerată chiar și în stenoza severă, dacă toleranța la efort de dinainte de concepție era normală. (2)

Riscul complicațiilor obstetricale poate fi crescut la persoanele cu stenoză severă. Nașterea prematură, retardul de creștere intrauterin și greutatea scăzută la naștere pot apărea la un sfert dintre mamele cu stenoză moderată și severă. Rata de avort și deces intrauterin este de sub 5%. (2)

Dacă apare insuficiență cardiacă, atunci se impune încetarea oricărui tip de efort fizic și inițierea terapiei medicamentoase. La pacientele congestive se pot administra diuretice. (2)

Femeile simptomatice cu stenoză severă sau cele asimptomatice cu disfuncție ventriculară stângă ar trebui sfătuite să evite sarcina, recomandându-se efectuarea intervenției chirurgicale preconcepțional. Persoanele asimptomatice, chiar și cu stenoză severă dar fără disfuncție ventriculară stângă ar putea lua în considerare sarcina. (2)

La pacientele sever simptomatice în ciuda tratamentului medicamentos optim se poate efectua valvuloplastie percutană, de către un medic experimentat. Având în vedere riscul fetal crescut, implantarea transcateter de valvă aortică poate fi o alternativă, dar studiile la gravide sunt limitate în acest sens. (2)

La gravidele simptomatice cu stenoză aortică severă se preferă nașterea cezariană. Cele cu stenoza non-severă pot naște natural. (2)

Stenoza pulmonară

Stenoza pulmonară se referă la obstrucția fluxului de sânge de la ventriculul drept la artera pulmonară, ceea ce determină în final hipertrofia ventriculului drept. Deși majoritatea cazurilor sunt diagnosticate și tratate în copilărie, există persoane descoperite la vârsta adultă. Printre cauzele dobândite de stenoză pulmonară se numără boala reumatismală, tumorile carcinoide, tumorile cardiace. Cei mai mulți copii și adulți cu stenoză pulmonară ușoară sau moderată sunt asimptomatci. Indivizii simptomatici prin dispnee și fatigabilitate au cel mai adesea stenoză severă. (8)

În general, stenoza pulmonară este bine tolerată. Stenoza pulmonară severă poate determina complicații, precum insuficiență ventriculară dreaptă și aritmii. Deoarece stenoza ușoară și moderată sunt valvulopatii cu risc scăzut, monitorizarea pacientei se recomandă a fi făcută de 2 sau 3 ori în timpul sarcinii. Femeile cu stenoză severă ar trebui urmărite lunar sau de 2 ori pe lună, evaluându-se funcția ventriculului drept. În stenoza severă simptomatică, refractară la tratament, se poate recomanda valvuloplastia percutană. (2)

Regurgitarea mitrală și aortică

Riscul de insuficiență cardiacă este crescut la pacientele simptomatice, cu regurgitare severă sau disfuncție ventriculară stânga. Ea apare la aproximativ un sfert dintre pacientele cu regurgitare mitrală reumatismală moderată sau severă. (2)

În 5-10% dintre cazuri poate apărea retard de creștere intrauterină. (2)

Simptomele congestiei pot fi abordate medicamentos. Repararea valvulară ar trebui efectuată preconcepțional. Totuși, intervenția chirurgicală poate fi necesară și pe parcursul sarcinii, la pacientele cu regurgitare acută severă, refractară la tratamentul medicamentos. Dacă fătul este suficient de dezvoltat, atunci operația se recomandă a fi efectuată postpartum. (2)

Regurgitarea tricuspidiană

Riscul matern variază în funcție de coexistența valvulopatiilor de cord stâng sau a hipertensiunii pulmonare. El poate fi crescut și în regurgitarea tricuspdiană severă simptomatică sau în disfuncția de ventricul drept. (2)

Chiar și dacă gravida asociază regurgitare severă cu insuficiență cardiacă, aceasta poate fi de obicei abordată medicamentos. Dacă este necesară corecția chirurgicală a valvulopatiilor de cord stâng, se indică și repararea valvei tricuspide (dacă regurgitarea este severă). În acest caz, intervenția ar trebui luată în considerare și dacă regurgitarea este moderată, iar inelul tricuspidiana depășește 40 mm în diametru. (2)

Valvele cardiace mecanice și biologice

La gravidele cu valve mecanice, există un risc foarte crescut de complicații: tromboză valvulară, complicații hemoragice, disfuncție ventriculară sau valvulară. (2)

Toate medicamentele anticoagulante cresc riscul de avort și evenimente hemoragice, inclusiv hemoragii postpartum și sângerare retroplacentară. Registrul ROPAC (Registrul de sarcină și boli cardiace) a arătat că administrarea de antivitamină K în primul trimestru se corelează cu risc crescut de avort, în comparație cu HGMM sau heparină nefracționată. Având în vedere că HGMM și heparina nefracționată nu traversează placenta, administrarea lor în săptămânile 6-12 reduce riscul de embriopatie. Dacă mama este în tratament cu antivitamină K, atunci nașterea naturală este contraindicată, din cauza riscului de hemoragie intracraniană fetală. (2)

Adăugarea de aspirină în doză mică la tratamentul cu antivitamină K sau heparină nu s-a dovedit benefică în prevenția trombozelor valvulare, fiind asociată cu evenimente hemoragice, uneori fatale. (2)

Dacă se decide nașterea naturală, atunci anticoagulantul administrat trebuie schimbat cu heparină intravenoasă. Deoarece utilizarea anesteziei epidurale impune oprirea de durată a tratamentului anticoagulant, ea ar putea fi contraindicată la gravidele cu proteză mecanică. Nașterea cezariană ar trebui efectuată dacă travaliul se instalează cât timp pacienta este în tratament cu antivitamina K. (2)

Fibrilația atrială

Având în vedere riscul tromboembolic crescut din fibrilația atrială, se recomandă inițierea tratamentului anticoagulant cu heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) în primul și ultimul trimestru de sarcină și cu antivitamine K sau HGMM în al doilea trimestru. Anticoagulantele orale noi sunt contraindicate în sarcină. (2)