Modificarile corpului in timpul sarcinii

Durerile

Pe masura ce uterul creste in volum, durerile de spate, abdominale sau la nivelul coapselor isi fac aparitia.

 

Pentru a le calma puteti sa va intindeti, sa va odihniti sau sa aplicati comprese calde.

Daca aceste dureri nu trec, mergeti la o consultatie medicala.

Modificarile sanilor in timpul sarcinii

In timpul sarcinii, sanii cresc si se ingreuneaza. Pe masura ce se apropie termenul nasterii, modificarile hormonale determina cresterea sanilor in scopul pregatirii acestora pentru alaptare. Sanii pot fi grei si plini, sau moi si durerosi.

 

In al treilea trimestru, la unele femei, glandele mamare incep sa secrete colostru - lapte matern care va constitui prima hrana a nou-nascutului. Colostrul este un lichid galbui care contine anticorpi pentru a proteja nou-nascutul impotriva infectiilor. Daca secretia de colostru devine suparatoare, puteti pune comprese sterile in interiorul sutienului.

 

Alte modificari ale sanilor apar in zona areolei: aceasta se va inchide la culoare, se va lati si va capata un aspect neuniform, iar glandele sudoripare devin mai proeminente sub forma unor mici umflaturi. Reteaua de vene albastrui care traverseaza sanii va deveni evidenta, mai ales la femeile cu pielea deschisa la culoare. Toate aceste modificari vor fi reversate dupa incetarea alaptarii.

 

Sfaturi pentru ingrijirea sanilor:

• poarta un sutien special pentru alaptare, dintr-un material  moale si confortabil, care sa ofere sustinere suplimentara
• spala mameloanele cu apa, dar nu si cu sapun, deoarece poate usca si irita pielea. Daca mameloanele sunt crapate, foloseste o crema emolienta care contine lanolina.

Ameteli

Numeroase femei insarcinate se plang de stari de ameteala si slabiciune pe tot parcursul sarcinii.

Lesinul se intalneste rar, dar poate surveni chiar si la gravidele a caror stare de sanatate este foarte buna.

 

Cauzele acestor simptome sunt multiple:

• in primul trimestru inca nu exista suficient volum de sange pentru a umple sistemul circulator care se extinde rapid
• in trimestrul al doilea presiunea exercitata de uterul aflat in crestere pe vasele de sange ale mamei
• cresterea necesitatii de alimentatie a organismului
• la ridicarea brusca din pozitia culcat sau sezand creierul este eliminat rapid din creier

Toate acestea pot duce la aceste stari de ameteala si slabiciune la femeile insarcinate.

 

Pentru a reduce aceste simptome si a te simti mai bine:

• ridica-te incet, treptat
• cand te simti slabita, culca-te la orizontala, de preferat cu picioarele usor ridicate
• nu sta mult timp jos sau in picioare in aceeasi pozitie
• ia gustari sanatoase, iar mesele sa fie frecvente si reduse cantitativ
• asigura-te ca te hidratezi suficient - cel putin 8 pahare pe zi
• evita caldura excesiva
• daca simti ca ametesti, aseaza-te pe scaun cu capul intre genunchi, sau pune-te in genunchi si apleaca-te in fata, ca si cum te-ai lega la sireturi

Hemoroizi

50% din femei sufera de hemoroizi in timpul sarcinii. Hemoroizii sunt vene inflamate si umflate din regiunea anusului si rectului, care provoaca mancarime, durere si sangerare.

 

Hemoroizii sunt mai des intalniti in timpul sarcinii datorita cresterii masive a cantitatii de sange din organism, ceea ce determina marirea venelor. O alta cauza este si cresterea volumului uterului, care preseaza venele de la nivelul rectului. In plus, constipatia este un factor de agravare a acestei probleme. Hemoroizii se vindeca de obicei dupa nastere.

 

Sfaturi pentru prevenirea si ameliorarea hemoroizilor:

• consuma lichide din belsug
• consuma alimente bogate in fibre alimentare: cereale, legume crude sau preparate, fructe
• incearca sa reduci efortul din timpul defecatiei; nu sta mult pe toaleta
• poti lua laxative, dar doar cu acordul medicului
• poti folosi extract de hamamelis virginiana sau pungi cu gheata pentru ameliorarea hemoroizilor
• baile de sezut caldute, reci sau alternativ cald-rece pot fi de ajutor

Crampe musculare la nivelul picioarelor

Pe perioada sarcinii femeile pot avea crampe musculare la nivelul picioarelor, in special in timpul noptii, in trimestrele doi si trei. Acestea se datoreaza modificarilor din metabolismul calciului.

Sfaturi pentru prevenirea sau calmarea crampelor musculare:

• consuma alimente bogate in calciu, dar sarace in grasimi
• fa exercitii usoare cu regularitate (mers pe jos)
• intreaba medicul daca ar trebui sa iei vitamine prenatale care sa contina calciu
• incordeaza usor muschiul pentru a reduce intensitatea crampelor
• utilizeaza perne electrice sau prosoape umede si calde pentru a relaxa muschii si pentru a calma crampele musculare
• daca ai o crampa la picior si nimic nu pare sa ajute, contacteaza medicul; exista o mica posibilitate ca un cgeag de sange sa se fi format intr-o vena.

Hemoragia nazala

Sangerarile nazale sunt o problema frecventa in timpul sarcinii si sunt cauzate de cresterea cantitatii de sange din corp si de efectul hormonilor asupra tesuturilor de la nivelul nasului.

 

Pentru a diminua sangerarile nazale, nu exagera cu forta atunci cand sufli nasul. Sangerarile pot fi oprite strangand partile moi ale nasului intre degetul mare si cel aratator timp de cateva minute.

 

Daca sangerarile nu se opresc in cateva minute de compresie nazala sau sunt frecvente, mergi la un consult medical.

Dificultate in respiratie

Pe masura ce creste copilul, uterul apasa pe toate organele, inclusiv inghesuie plamanii, in al treilea trimestru de sarcina. Vei observa o anume greutate in respiratie ca si cum nu ai avea suficient oxigen.

Dificultatile in respiratie apar inca din trimestrul doi, din cauza hormonilor: centrul respirator este stimulat sa creasca frecventa si amplitudinea respiratiilor, dand senzatia de respiratie greoaie.

Sfaturi pentru respiratie mai buna:

• respira profund si rar
• o pozitie corecta a corpului asigura suficient spatiu plamanilor
• incearca sa dormi pe o parte pentru a respira mai usor noaptea

Edemele de sarcina

La majoritatea femeilor edemele apar la nivelul gleznelor, mainilor sau fetei. Pe masura ce se apropie termenul nasterii, edemele sunt mai vizibile.

 

Daca observi o crestere in greutate semnificativa si rapida sau daca mainile sau picioarele se umfla brusc, prezinta-te de urgenta la medic. Acestea pot fi un semn al hipertensiunii care insoteste afectiuni grave precum preeclampsia sau toxemia gravidica.

Pentru a limita edemele:

• bea 8 sau 10 pahare de lichide (ideal apa) zilnic
• evita cafeina
• incearca sa eviti alimentele foarte sarate
• odihneste-te cu picioarele mai sus decat nivelul corpului
• poarta papuci comozi si evita sosetele cu elastic deauspra
• cere acordul medicului pentru a utiliza ciorapi elastici compresivi

Probleme dentare sau gingivale

Dintii si gingiile unei femei insarcinate necesita ingrijiri speciale. Gravidele care sufera de afectiuni gingivale prezinta un risc ridicat de nastere prematura. In plus, acesti copii prematuri au o greutate mica la nastere, datorita transmiterii bacteriilor din cavitatea bucala a mamei la copil in timpul nasterii.

 

Microbii pot ajunge la fat prin placenta (organ temporar care face legatura intre mama si fat si care serveste la schimbul de  substante nutritive), prin lichidul amniotic (lichidul in care pluteste fatul) si prin tesuturile din stomacul mamei.

 

Viitoarele mamici trebuie sa efectueze un examen stomatologic complet inainte sau la inceputul sarcinii. Toate lucrarile dentare trebuie finalizate cu rapiditate, deoarece efectuarea tratamentelor de urgenta in timpul sarcinii poate prezenta riscuri. Lucrarile pot viza prevenirea riscurilor unei inflamatii a gingiilor. Sarcina este perioada cea mai indicata pentru schimbarea obiceiurilor care pot afecta dintii sau gingiile (si prin urmare, sanatatea copilului).

 

Nu uita sa-i spui medicului stomatolog ca esti insarcinata! Poti reduce sangerarea gingiilor folosind o periuta de dinti cu peri moi de cel putin doua ori pe zi.

Venele varicoase

In timpul sarcinii cantitatea de sange din corp creste in mod semnificativ, determinand umflarea venelor. In plus, presiunea exercitata de uter pe venele de calibru mare incetineste intoarcerea sangelui la inima. Din aceste motive, venele varicoase de la nivelul picioarelor si anusului (hemoroizi) sunt frecvente in timpul sarcinii.

 

Venele varicoase au aspectul unor vene umflate aflate imediat sub suprafata pielii, de culoare rosu inchis sau albastrui. Ele apar cu precadere la nivelul gambelor.

Sfaturi pentru prevenirea aparitiei venelor varicoase:

• evita ciorapii stramti sau jartierele
• evita sa stai mult timp in picioare sau pe scaun si nu sta picior peste picior
• evita hainele si lenjeria stramte
• fa miscare - plimbari rapide, inot
• cand ai ocazia, tine picioarele mai sus decat restul corpului

Manifestări dermatologice în sarcină: erupția polimorfă și pemfigoidul gestațional

Clasificarea dermatozelor specifice sarcinii

Clasificarea actuală a dermatozelor specifice sarcinii (Ambros-Rudolph et al., JAAD 2006) recunoaște patru entități:^[1][2]

• Erupția polimorfă a sarcinii (PEP/PUPPP): cea mai frecventă, benignă, fără risc fetal
• Pemfigoidul gestațional: autoimun, rar, cu risc fetal moderat
• Atopia sarcinii: eczema atopică sau prurigo atopic, debutate sau agravate în sarcină
• Colestaza obstetricală intrahepatică (ICP): singurul tip cu risc fetal major (moarte fetală in utero) — prurit generalizat intens fără leziuni primare, icter, săruri biliare crescute în sânge — URGENȚĂ OBSTETRICĂ

Acest ghid se focalizează pe primele două entități — PUPPP și pemfigoidul gestațional — cele mai relevante pentru diagnosticul diferențial.

Erupția polimorfă a sarcinii (PUPPP): cea mai frecventă dermatoză

PUPPP (Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy), denumită în literatura europeană și PEP (Polymorphic Eruption of Pregnancy), este o afecțiune benignă cu prurit intens, caracterizată prin papule urticariene în vergeturile abdominale.^[1][3]

Epidemiologie și factori de risc

• Frecvență: 1 din 150–200 sarcini — cea mai comună dermatoză specifică sarcinii
• Mai frecventă la: prima sarcină (75–80% din cazuri sunt la nulipare), sarcini multiple (gemeni, tripleți — risc de 12× mai mare), creștere ponderală excesivă în sarcină, sarcini cu făt de sex masculin (celulele fetale XY au fost identificate în leziunile cutanate ale mamei — ipoteza microchimerismului)
• Debutul tipic: trimestrul al treilea, de obicei săptămânile 35–39; rar în primele două trimestre sau imediat post-partum

Prezentarea clinică

Aspectul clinic caracteristic al PUPPP urmează o evoluție tipică în etape:^[1][2]

• Debut: papule eritemato-urticariene mici (1–2 mm), extrem de pruriginoase, apărute inițial în interiorul vergeturilor abdominale (strii de distensie) — această localizare intrastriară este semnul distinctiv față de alte erupții
• Extensie: leziunile confluează și se extind pe abdomen, coapse, fese, brațe; respectă fața, palmele, tălpile și sfarcurile — distribuție care ajută diagnosticul diferențial
• Ombilicul este întotdeauna cruțat — spre deosebire de pemfigoidul gestațional care debutează PERIOMBILICAL: absența leziunilor periombilicale este un criteriu important de diferențiere
• Morfologia leziunilor: polimorfă (de unde și denumirea PEP) — papule, plăci urticariene, vezicule mici (dar fără bule mari); eritem difuz
• Pruritul: sever, deseori insuportabil, perturbă somnul

Riscul fetal și matern

• Risc fetal: ZERO — nicio asociere cu nașterea prematură, greutate mică la naștere sau malformații. Fătul nu este afectat
• Risc matern: disconfort sever, potențial epuizare din cauza lipsei de somn din cauza pruritului nocturn; fără complicații sistemice
• Evoluție: se remite spontan în câteva zile până la 1–2 săptămâni după naștere, fără recidivă în sarcinile ulterioare (trăsătură distinctivă față de pemfigoidul gestațional)

Tratamentul PUPPP

Tratamentul este simptomatic, scopul principal fiind controlul pruritului:^[1][2][3]

• Corticosteroizi topici de potență medie spre mare (triamcinolon acetonid 0,1%, betametazonă valerat 0,1%): aplicați de 2 ori/zi pe leziunile active. Utilizarea topică pe suprafețe limitate este sigură în sarcină; evitați fața și pliurile
• Antihistaminice orale nesedative: loratadina (10 mg/zi) sau cetirizina (10 mg/zi) — categoria B FDA în sarcină, sigure; reduc pruritul nocturn și permit somnul. Antihistaminicele sedative de primă generație (difenhidramina) — cu prudență, pot produce sedare neonatală dacă administrate în apropierea nașterii
• Emolienți și creme antipruritice cu mentol sau calamina: efect de răcorire, ameliorare simptomatică temporară
• Corticosteroizi sistemici (prednison 0,5 mg/kg/zi): pentru cazuri severe cu prurit incontrolabil — utilizare scurtă (5–7 zile), după evaluare dermatologică
• Băi reci sau comprese reci: ameliorare temporară a pruritului prin vasoconstricție locală

Pemfigoidul gestațional: dermatoza autoimună rară

Pemfigoidul gestațional (anterior denumit herpes gestationis — denumire abandonată deoarece nu are legătură cu herpesvirusul) este o dermatoză buloasă autoimună rară, specifică sarcinii și perioadei post-partum imediate.^[2][4][6]

Mecanismul autoimun

Patogenia pemfigoidului gestațional este bine elucidată:^[4][6]

• Sistemul imun al mamei produce autoanticorpi IgG anti-BP180 (anti-colagen XVII — o componentă a hemidesmosomilor joncțiunii dermo-epidermale)
• Anticorpii se leagă de BP180 în pielea mamei → activarea complementului (C3) → inflamație la joncțiunea dermo-epidermală → separarea epidermei de derm → formare de bule subepidermale
• Anticorpii IgG traversează placenta → ajung la făt → 10% din nou-născuți prezintă leziuni buloase tranzitorii care se remit în câteva săptămâni odată cu clearance-ul anticorpilor materni
• Mecanismul declanșator: antigenele placentei (BP180 se exprimă și pe trofoblaste) → activarea reacției autoimune

Prezentarea clinică — diferită de PUPPP

• Debut: tipic în trimestrul 2 sau 3 (săptămânile 21–28), uneori în primele săptămâni post-partum; rar în primul trimestru
• Localizare inițială PERIOMBILICALĂ — semnul clinic cel mai important; leziunile debutează în jurul ombilicului și se extind centrifug
• Morfologie: plăci eritematoase și urticariene → vezicule → bule mari, tensionate, clare sau hemoragice, pe bază eritematoasă. Bulele sunt subepidermale (se rup greu, diferit de pemfigusul vulgar)
• Pruritul este extrem de intens — adesea descris de paciente ca „insuportabil", perturbând sever somnul și calitatea vieții
• Poate afecta palmele și tălpile (PUPPP nu face asta)
• Agravare post-partum: spre deosebire de PUPPP, pemfigoidul gestațional se poate agrava în primele 1–2 săptămâni post-partum înainte de a remite

Riscul fetal — important

• Naștere prematură — risc crescut față de sarcinile neafectate
• Greutate mică la naștere (RCIU — restricție de creștere intrauterină)
• 10% din nou-născuți: leziuni cutanate tranzitorii (vezicule sau bule) care se remit în câteva săptămâni fără cicatrici, odată cu dispariția anticorpilor materni
• Mortalitate neonatală: nu crește semnificativ în formele bine controlate terapeutic

Diagnosticul pemfigoidului gestațional

Diagnosticul clinic poate fi sugerat de tabloul clinic, dar confirmarea necesită:^[2][6][7]

• Biopsia cutanată cu imunofluorescență directă (IFD): depozite liniare de C3 (complement) și IgG la joncțiunea dermo-epidermală — criteriu diagnostic definitiv. Se recoltează din pielea perilesională (nu din bulă)
• ELISA anti-BP180 (NC16A): dozarea anticorpilor circulanți în ser — pozitiv la >90% din cazuri; corelează cu severitatea bolii și poate fi monitorizat în evoluție
• Histopatologia: eozinofilie subepidermală și infiltrat inflamator perivascular cu eozinofile — sugestiv dar nu patognomonic

Tratamentul pemfigoidului gestațional

Spre deosebire de PUPPP, pemfigoidul gestațional necesită tratament sistemic în formele moderate-severe:^[2][4]

• Prednison oral 0,5 mg/kg/zi: tratament de primă linie în formele moderate-severe. Corticosteroizii sistemici în sarcină prezintă riscuri (hiperglicemie, imunosupresie, posibil RCIU la doze mari pe termen lung), dar în pemfigoidul gestațional beneficiul depășește riscul; doza se titrează la minim eficient
• Corticosteroizi topici potenți (clobetazol propionat 0,05%): ca adjuvant în formele ușoare sau pentru controlul local
• Antihistaminice: antipruritic adjuvant
• Post-partum: dapsona sau ciclosporină pot fi utilizate dacă boala persistă și doza de prednison necesară este prea mare; alăptarea este posibilă sub prednison în doze mici (transferul în lapte este minim la doze <20 mg/zi)
• Monitorizare fetală: monitorizarea ritmului cardiac fetal, ecografii seriate pentru creșterea fetală, maturitate pulmonară fetală la nașterea prematură anticipată

Evoluția și recidiva

• Boala se remite spontan în câteva luni după naștere, dar poate recidiva la fiecare sarcină ulterioară (spre deosebire de PUPPP) — adesea cu debut mai precoce și severitate mai mare
• Anticoncepționalele orale combinate pot declanșa recidive — utilizarea exclusivă a metodelor non-hormonale este recomandată
• Asociere cu alte boli autoimune (boala Graves, vitiligo, alopecia areata) — screening recomandat post-partum

Tabelul comparativ: PUPPP vs pemfigoid gestațional

Principalele criterii de diferențiere clinică între cele două dermatoze:^[1][2][7]

• Frecvența: PUPPP 1/150–200 vs pemfigoid gestațional 1/50.000
• Localizare debut: PUPPP în vergeturile abdominale (intrastriar); pemfigoid periombilical
• Ombilicul: PUPPP respectă zona periombilicală; pemfigoid debutează periombilical
• Morfologie: PUPPP — papule urticariene fără bule mari; pemfigoid — bule mari tensionate
• Risc fetal: PUPPP zero; pemfigoid — prematuritate, RCIU, leziuni neonatale tranzitorii
• Diagnostic confirmat prin: PUPPP clinic; pemfigoid — IFD + ELISA anti-BP180
• Tratament sistemic: PUPPP rareori; pemfigoid frecvent cu prednison
• Recidivă: PUPPP nu recidivează; pemfigoid recidivează la fiecare sarcină

Concluzii

Erupția polimorfă a sarcinii și pemfigoidul gestațional sunt două dermatoze specifice sarcinii cu prurit intens și leziuni cutanate abdominale, dar cu semnificație clinică și prognostic complet diferite. PUPPP este benignă, fără risc fetal, cu rezoluție spontană post-partum și fără recidivă. Pemfigoidul gestațional este o boală autoimună rară, cu risc fetal documentat, care necesită corticosteroizi sistemici și monitorizare fetală atentă, și care recidivează la fiecare sarcină ulterioară. Orice erupție cutanată pruriginoasă în sarcină, mai ales cu bule sau localizare periombilicală, trebuie evaluată dermatologic urgent pentru un diagnostic corect — tratamentul simptomatic empiric fără diagnostic poate masca o afecțiune cu consecințe grave pentru făt.