Vezica hiperactiva

Vezica hiperactiva reprezinta un sindrom definit prin urmatoarele simptome: urgenta urinara cu sau fara incontinenta urinara, asociata cu frecventa urinara si nocturie in absenta unei infectii cauzatoare sau a conditiilor patologice, sugestive pentru hiperactivitatea de baza a detrusorului (cresterea in faze a presiunii detrusorului).

Urgenta, marca vezicii hiperactive, este definita drept dorinta brusca de a urina, o senzatie dificil de rezistat. Incontinenta prin urgenta urinara reprezinta pierderea de urina asociata cu urgenta. Aceasta este unul dintre cele mai comune tipuri de incontinenta urinara. Unele femei pot avea asociata si incontinenta urinara prin stres, conditia fiind denumita incontinenta urinara mixta. Frecventa urinara este definita drept golirea vezicii de mai mult de opt ori pe 24 de ore. Nocturia este definita drept nevoia de a se trezi o data sau de mai multe ori pe noapte pentru a goli vezica.

Termenul de vezica hiperactiva este folosit simultan cu hiperactivitatea detrusorului, instabilitatea detrusorului, hiperreflexia detrusorului si contractile vezicale involuntare.
Diagnosticul preliminar pentru vezica hiperactiva poate fi facut pe baza istoricului medical relatat de catre pacient si examenul fizic, alaturi de citeva teste de laborator simple.

Tratamentul incearca reducerea simptomelor pentru a ameliora calitatea vietii la pacientii afectati. Agentii anticolinergici care tintesc receptorii muscarinici din vezica sunt tratamentul de electie deoarece reduc contractilitatea detrusorului. Totusi folosirea acestora este limitata de unele efecte adverse, mai ales gura uscata si constipatie. Terapia comportamentala cu modificari ale stilului de viata si dietare, exercitiile muschilor pelvini ajuta de asemenea in controlul vezicii hiperactive.

Pentru terapia antimuscarinica exista numeroase incercari de a ameliora selectivitatea pe vezica a medicamentelor si de a depasi astfel efectele adverse, precum si de a descoperi formule diferite cu nivele mai mici serice si care sa evite metabolismul hepatic de pasaj, asociat cu efectele adverse.

Printre alte terapii investigate, de interes sunt antagonistii receptorilor neurokininei, alfa-adrenoceptor antagonisti, inhibitorii factorului de crestere a nervilor, terapia genica si terapiile pe baza de celule stem.

Anatomie

Vezica urinara normala functioneaza prin coordonare complexa a functiilor musculoscheletice, neurologice si psihologice care permit umplerea si golirea continutului vezical. Primul efector al continentei este relaxarea sinergica a detrusorului si contractia gitului vezical si a muschilor pelvieni. In umplerea vezicii, nervii simpatici care provin din segmentele T11 si L2 ale maduvei spinale, care inerveaza fibrele musculare netede din jurul gitului vezical si uretra proximala, determina contractia acestor fibre, permitind umplerea vezicii. Pe masura ce aceasta se umple, receptorii senzibili la intindere din peretele vezical declanseaza un raspuns in creier. In timpul umplerii, presiunea intravezicala ramine joasa ca rezultat al proprietatilor viscoelastice ale vezicii si a antagonismului sistemului nervos parasimpatic.

Sistemul parasimpatic determina contractia detrusorului, in timp ce muschii pelvieni si sfincterul extern se relaxeaza. Aceste fibre raspund si la controlul somatic, voluntar al mictiunii. Fibrele somatice inerveaza sfincterul extern vezical si sunt responsabile de controlul voluntar al continentei in fata dorintei presante de a urina.

Vezica normal adulta se acomodeaza la 300-600 ml de urina; un raspuns CNS este declansat cind volumul atinge 400 ml. Totusi mictiunea poate fi prevenita prin supresia corticala a sistemului parasimpatic sau prin contractie voluntara a sfincterului extern.

Patofiziologie

Vezica hiperactiva pare a fi multifactoriala ca etiologie si patologie. Simptomele sunt sugestive pentru hiperactivitatea detrusorului. Vezica hiperactiva de origine neurogenica, miogenica sau idiopatica poate determina urgenta urinara si incontinenta. Conditia este primar neuromusculara, in care detrusorul se contracta inadecvat in timpul umplerii vezicale. Este o problema a functiei de depozitare. Aceste contractii apar frecvent indiferent de cantitatea de urina din vezica.

Cauzele sunt numeroase si diferite:

• leziuni neurologice: leziuni ale maduvei spinale, atac cerebral vascular
• bolile neurologice: scleroza multipla, dementa, boala Parkinson, diabet.

Vezica hiperactiva poate aparea si in absenta unei etiologii neuorgene. Contractile pot fi spontane sau induse de umplerea rapida a vezicii, modificari posturale sau chiar mersul sau tusitul. Deoarece aceste cauze nu sunt neurologice, dorinta de a urina poate fi controlata pentru citeva minute. Vezica hiperactiva idiopatica nu prezinta cauze neurologice, metabolice. Exista si conditii care mimeaza vezica hiperactiva cum sunt: infectiile urinare, cancer vezical, litiaza vezicala, inflamatia vezicala sau obstructia colului vezical.

Unele medicamente pot conduce la simptome similare. Diureticele pot cauza urgenta si incontinenta din cauza cresterii umplerii vezicale, stimularii detrusorului. Betanecolul poate de asemenea determina incontinenta prin stimularea contractiei detrusorului.
Insuficienta cardiaca sau bolile venoase periferice si vasculare pot contribui la simptomele vezicii hiperactive. In timpul zilei, acesti indivizi au un exces de fluid care se acumuleaza in anumite zone. Cind merg la culcare, acest fluid devine mobilizat si creste debitul renal. Acestia relateaza nocturia care acompaniaza vezica hiperactiva.

Factori de risc

Citiva factori de risc sunt asociati. Oamenii albi, persoanele cu diabet insulino-dependent si cei cu depresie sunt de trei ori mai susceptibili de a dezvolta vezica hiperactiva. Alti indivizi cu risc ridicat cuprind pe cei peste 75 de ani, persoanele cu artrita si persoanele care urmeaza terapia cu contraceptive orale. Modificarile care apar la inaintarea in virsta, cum este diminuarea capacitatii vezicale si modificarile tonusului muscular, favorizeaza dezvoltarea conditiei cind intervin factorii precipitanti.
La femeile in postmenopauza, multe dintre aceste modificari sunt legate de lipsa estrogenilor.

Vezica hiperactiva afecteaza semnificativ calitatea vietii, ridica scorurile depresiei si scade calitatea somnului. Determina totodata oboseala cronica si dificultate in efectuarea activitatilor zilnice. Aceste persoane dezvolta strategii de a controla si ascunde problema (modifica aportul de fluide, reduc activitatea fizica sau sociala). Efectele psihologice cuprind frica, rusine si vina. Grija privind mirosul neplacut, murdarirea si pierderea de urina in timpul actului sexual poate conduce la abstinenta. Urinarea frecventa si intreruperea activitatilor poate crea probleme la locul de munca.

Semne si simptome

Istoricul medical al pacientului cuprinde informatii despre:

• debut, natura manifestarilor, durata, severitatea
• istoricul chirurgical si medical
• istoricul obstetric si ginecologic
• istoric social: fumatul, consum de alcool, aport de fluide si numar de copii la femei
• jurnalul vezicii-pentru a inregistra momentul si numarul mictiunilor, volumul, episoadele de incontinenta, folosirea de absorbante (un jurnal pentru trei zile este suficient)
• administrarea de medicamente sub prescriptie sau naturiste.

Medicamentele relevante cuprind: anticolinergicele si antimuscarinicele, antidepresivele, antipsihoticele si sedativele, diureticele, cafeina, alcoolul, narcoticele, alfa-adrenergicele, beta-adrenergicele si blocantii canalelor de calciu.

Examen fizic

Evaluarea pulmonara si cardiovasculara este indicata pentru a controla tusea sau necesitatea medicatiei diuretice. Un examen abdominal este efectuat pentru a exclude masele tumorale rectale, ascita si organomegalia care pot influenta presiunea intra-abdominala si functia urinara. O vezica urinara palpabila poate implica incontinenta prin prea plin sau o problema obstructiva. Examenul pelvin este folosit pentru a evalua inflamatia, infectia, atrofia si prolapsul organelor pelvine. Astfel de conditii pot creste senzatiile de imperiozitate urinara conducind la urgenta, frecventa, disurie si vezica hiperactiva. Deoarece uretra si trigonul sunt tesuturi estrogen dependente, deficitul estrogenic contribuie la incontinenta urinara si disfunctie. Semnele cele mai importante ale nivelului inadecvat al estrogenului cuprind subtierea si paliditatea epiteliului vaginal, disparitia labiei minor si prezenta carunculului uretral.

La femei functia muschilor ridicatori anali poate fi evaluata cerind pacientei sa-si contracte muschii vaginali si sa mentina contractia cit de mult posibil. Normal o femeie poate sustine o contractie 5-10 secunde. Contractile care sunt foarte slabe sau absente sunt o indicatie ca exercitiile de biofeedback pentru muschii pelvieni sunt necesare.

Examenul bimanual trebuie sa cuprinda tuseu rectal pentru a cerceta tonusul sfincterului anal si impactarea fecala, prezenta de singe ocult sau leziuni rectale. La barbati examenul rectal trebuie sa cuprinda si prostata pentru a exclude cancerul sau adenomul periuretral.
Un examen neurologic este important. Acesta cuprinde evaluarea radacinilor nervoase lombosacrate si trebuie sa cuprinda reflexele profunde tendinoase, intinderea membrelor inferioare, senzibilitatea cutanata si reflexele clitoral sacral si bulbocavernos.

Diagnostic

Citeva teste simple de laborator alaturi de istoric medical si examen fizic sunt de obicei suficiente pentru a diagnostica vezica hiperactiva. O urinoanaliza si cultura urinara sunt indicate la pacienti.
Urinoanaliza este utila pentru a exclude microhematuria, piuria, infectia urinara si glucozuria. La indivizii cu hematurie se indica mai departe o citologie urinara.

Testele de evaluare a rezidiului postmicional urinar nu sunt indicate la toti pacientii. Sunt utile la barbati cu simptome de vezica hiperactiva si obstructie, la femeile care au suferit interventie chirurgicala in antecedente si la cele cu prolaps pelvin important. Volumul rezidiului urinar este evaluat prin cateterizare urinara sau ecografie. Nu exista un nivel normal al acestuia, dar multi medici argumenteaza ca un rezidiu mai mare de 150-200 ml indica golire vezicala incompleta si necesita alte investigatii.

Cistometria este o metoda simpla de a testa functia de depozitare a vezicii si aduce informatii asupra capacitatii, acomodarii sau compliantei, abilitatii de a simti umplerea vezicala si temperatura; poate sa evalueze hiperactivitatea detrusorului in timpul umplerii vezicale.

Studiile urodinamice nu sunt indicate ca parte a evaluarii initiale decit daca se suspecteaza o cauza neurologica. Sunt efectuate la pacientii la care tratamentul de prima linie a esuat. Exista multiple componente ale studiilor: cistometrografia care evalueaza faza de depozitare a vezicii si faza de golire, electromiografia/uroflowmetria care evalueaza presiunea detrusorului in timpul golirii, relaxarea muschilor pelvieni, caracterul fluxului urinar.
Presiunea vezicala este o combinatie intre presiunea abdominala si presiunea detrusorului. Pentru a determina presiunea detrusorului, presiunea intra-abdominala este masurata cu un cateter rectal; aceasta presiune este scazuta din presiunea totala intravezicala masurata cu un cateter intravezical.

Tratament

Odata diagnosticata, vezica hiperactiva poate fi controlata prin citeva metode diferite. Daca o cauza specifica a simptomelor este identificata, aceasta trebuie tratata: de exemplu, infectia urinara se va trata cu antibiotice, uretrita atrofica poate fi tratata cu aplicare topica de crema vaginala cu estrogeni. Alegerea unui tratament specific depinde de severitatea simptomelor si de modul in care acestea afecteaza calitatea vietii pacientului.

Cele trei aborduri terapeutice principale sunt farmacoterapia, terapia comportamentala si chirurgia. O terapie combinata folosind interventiile farmacologice si comportamentale este eficienta pentru majoritatea pacientilor. Terapia comportamentala, cum este limitarea iritantilor vezicali: cafeina, alcoolul, antrenamentul vezicii si tehnicile de supresie a urgentei urinare, incluzind exercitiile muschilor pelvini, trebuie sa faca parte din fiecare plan de tratament.

Terapia medicamentoasa

Agentii anticolinergici sunt astazi terapia de prima linie. Acesti agenti isi manifesta actiunea primara prin inhibarea contractiilor involuntare ale detrusorului. Ei vor preveni contractile inadecvate si vor mentine functia vezicala normala. Durata tratamentului este controversata, desi multi medici argumenteaza ca vezica hiperactiva este o conditie cronica cu severitate simptomatica care variaza in timp. Intr-un studiu efectuat cu tolterodina, un antimuscarinic, 65% dintre pacienti au revenit pentru tratament iar 62% acuza revenirea simptomelor. Oxibutina si tolterodina sunt cele mai folosite antimuscarinice in tratament. Totusi, efectele oxibutinei nu sunt tesut specifice cu inhibitie mai mare asupra salivatiei decit a contractiei vezicale. Alti agenti anticolinergici folositi sunt trospium clorat-sanctura, solifenacin, darifenacin, fesoterodine.

Desi eficace, anticolinergicele determina frecvent efecte adverse cum ar fi gura uscata, constipatia, vedere incetosata si somnolenta. Acestea sunt dependente de doza si pot limita sever tolerabilitatea, mai ales la virstnici. Pot produce confuzie. Sunt contraindicate in retentia urinara, retentia gastrica si glaucomul cu unghi inchis netratat. Trebuie folositi cu atentie la pacientii cu obstructie vezicala clinic semnificativa, motilitate gastrointestinala diminuata, glaucoma tratat si miastenie gravis. Mai recent au fost raportate cazuri de angioedem al fetei, buzelor, limbii si faringelui.

Terapia chirurgicala

Cistoplastia de augmentare este rar necesara la conditia idiopatica. Totusi poate fi folosita la indivizii care nu colaboreaza. In aceasta procedura reconstructiva, un segment din colon este excizat si folosit pentru a inlocui o portiune din vezica.
Neuromudularea (stimularea nervilor sacrati) este o tehnica nou aprobata in controlul vezicii hiperactive. Necesita implantarea chirurgicala a unui dispozitiv mic la nivelul S3. Un stimulator extern este plasat iar daca pacientul prezinta o reducere cu 50% a simptomelor se va implanta si un stimulator intern.

Terapii in curs de investigare

Tratamentul cu injectii cu neurotoxina botulinica tip A in detrusor este astazi sub investigatii ca tratament pentru conditia idiopatica si neurogena. Efectele neurotoxinei sunt considerate a fi prin inhibitarea eliberarii acetilcolinei din terminalul presinaptic nervos, prevenind stimularea detrusorului.