Infectiile Herpetice (virusul herpes simplex)

Infectiile Herpetice (virusul herpes simplex)
Virusurile « herpes simplex » pot determina o serie de afectiuni ale mucoaselor, tegumentului, sistemului nervos central sau ale unor organe interne. Exista doua tipuri de virusuri herpetice care pot produce imbolnaviri gazdei umane : HSV-1 si HSV-2 ; a mai fost descrisa o specie de virus herpetic, denumita « herpes B », provenita de la unele specii de maimute ; in foarte rare situatii, virusul herpes B a produs imbolnaviri severe gazdelor umane, aparute in urma contactului direct, cu animalele bolnave.

Virusurile « herpes simplex » sunt patogeni de tip ADN, avand in compozitie peste 70 de gene ; cele doua tipuri de virus (HSV 1 si HSV 2) au o structura similara, aproape jumatate dintre gene fiind comune ; acest lucru face ca foarte multe dintre antigenele virale comune, sa fie raspandite uniform in structura celor doua entitati infectioase ; pe langa regiunile comune celor doua tipuri de virusuri, regiunile codante unice, joaca un rol foarte important in stimularea proceselor infectioase si imunitare. Variabilitatea genetica a acestor virusuri alterneaza foarte mult, astfel incat, izolate de la pacienti diferiti, structura lor difera uneori, in mod semnificativ ; asemanarea structurala a particulelor infectioase este cu atat mai mare atunci cad virusurile sunt izolate in cadrul aceluiasi focar infectios (de exemplu : partenerii sexuali) .

La exterior, virusurile herpetice prezinta o capsula proteica, alcatuita din peste 150 de capsomere ; de asemenea, herpes virusurile detin si o anvelopa, structura asemanatoare membranei celulare, dar modificata viral. Particulele infectioase, formate din molecule de ADN viral, au capacitatea de a traversa membranele celulelor gazda, pentru a se replica atat la nivelul citoplasmei, cat si la nivel nuclear. Replicarea ADN-ului viral eliberat in interiorul celulei, se realizeaza cu ajutorul unor proteine virale ; aceste proteine virale au rolul de a stopa sinteza de proteine locale, stimuland in acelasi timp, transcriptia unor « gene timpurii » virale ; printre aceste proteine, se numara si ADN polimeraza virala ; ADN polimeraza virala, reprezinta tinta medicamentelor utilizate pentru stoparea replicarii virale.

Dupa replicarea moleculelor de ADN, in interiorul celulelor infectate, vor fi asamblate noi particule infectioase, mai precis, in interiorul nucleului gazda ; astfel, in interiorul celulei, apar o serie de « incluziuni », caracteristice celulelor infectate ; ulterior, virionii (particule infectioase nou formate) vor fi transportati si eliberati la exteriorul celulei, pentru a infecta alte formatiuni celulare integre.

Virusurile herpes simplex infecteaza celulele neuronale, dar nu le ucid ; informatia genetica virala este mentinuta in interiorul celulei respective, pe o perioada indelungata, in stare latenta ; in « perioada de latenta » a infectiei, doar un numar limitat de gene virale vor fi activate si traduse prin sinteza de proteine virale ; in anumite conditii de micromediu, genomul viral poate fi activat, proteinele virale fiind sintetizate printr-un mecanism controlat. Reactivarea presupune eliberarea virionilor de la nivelul celulelor neuronale infectate (unde virusul se afla in stare latenta), patrunderea noilor particule infectioase in interiorul celulelor de la nivelul tegumentului, si replicarea virusului.

Particule infectioase virale au putut fi obtinute prin cultuvarea in laborator, a unor celule nervoase prelevate din ganglionii pacientilor infectati cu virusul herpes simplex. Neuronii sunt acele celule, la nivelul carora virusul poate persista in stare dormanta, genomul viral fiind izolat din probele de tesut nervos provenite de la pacientii infectati, sau de la animalele de laborator bolnave.

Herpesul poate fi definit ca fiind o boala tegumentara, cracterizata prin aparitia unei eruptii cu vezicule de mici dimensiuni, cu aspect transparent, care se grupeaza pe un fond tegumentar rosiatic (eritematos) . Leziunile veziculare se localizeaza cel mai adesea in regiunea fetei (in jurul gurii sau nasulu), precum si in regiunea organelor genitale externe. Dupa vindecare, leziunile pot recideva in aceeasi regiune anatomica. Dupa infectia primordiala, virusul ramane in organism in stare latenta si se poate reactiva periodic. Virusul HSV 1 se transmite prin inetrmediul salivei si este cauza producerii de gingivostomatite, keratoconjunctivite, eczema herpetiforma sau meningoencefalite. Virusul HSV 2, se transmite prin contact sexual neprotejat si determina herpesul genital.

Patogenie si cauze

Atunci cand suprafetele mucoase sau tegumentare traumatizate ajung in contact cu particulele virale infectioase, virus invadeaza cu usurinta aceste structuri (mecanisme de protectie nespecifice, impotriva infectiilor) si incepe sa se multiplice la nivelul epidermului sau dermului. De cele mai multe ori, primul contact infectios nu va fi urmat de manifestari clinice zgomotoase ; cand nivelul replicarii virale este suficient de ridicat, terminatiile nervoase tegumentare (senzitive sau vegetative) vor fi infectate ; astfel, virusl herpetic infecteaza acesti neuroni, si se cantoneaza la nivelul corpului celular intraglanglionar (virusul ajunge aici, fiind transportat de la periferie, in lungul fibrelor axonale, pana la nivelul corpului neuronal) .

Nu este cunoscuta cu precizie durata in timp, necesara pana cand virusul ajunge la nivelul ganglionilor neuronali, dupa inoculare ; in interiorul acestor ganglioni, virusul isi continua procesul de multiplicare, urmand ca mai apoi, particulele infectioase (viroinii) nou formate, sa fie transportate prin intermediul fibrelor nervoase, catre alte regiuni cutaneo-mucoase.

Acesta este mecanismul prin care noi leziuni veziculare vor aparea la distanta de locul primei infectii ; de asemenea, leziunile veziculare se vor desfasura pe un areal topografic considerabil, data fiind multitudinea de ramificatii nervoase care se distribuie la nivelul teritoriilor mucoase sau tegumentare. De la locul inocularii initiale, virusul se poate raspandi si printr-un mecanism de contiguitate – infectia se extinde prin mucoasa.

Dupa vindecarea leziunilor primare, in interiorul ganglionilor mai pot fi indentificate doar cantitati mici de material genetic ce apartin virusurilor herpes simplex, iar procesele de transcriptie a moleculelor de ARN viral, diminua pana la niveluri abia detectabile cu ajutorul tehnicilor avansate de laborator. Nu se cunosc cu exactitate mecanismele care concura la reactivarea infectiei virale ; cert este ca, radiatiile solare ultraviolete, starile de imunosupresie ale organismului, traumatismele tegumentelor si mucoaselor, precum si traumatisme ganglionilor nervosi, sunt factori ce concura la reactivarea infectiei.

Persoanele cu un sistem imunitar deprimat, pot contracta infectii cu mai mult tipuri de tulpini, ale aceluiasi virus ; in foarte rare situatii se poate produce infectia exogena a organsimului uman, cu tulpini diferite ale aceluiasi tip de virus.

Modalitatea de manifestare a bolii, sevreritatea bolii, dezvoltarea unor forme de virus rezistente la administrarea de antivirale, instaurarea infectiilor latente, precum si incidenta recarerilor, toate acestea vor depinde in mare masura de modul in care gazda inoculata va raspunde in fata agresiunii virale. Astfel, pacientii care sufera de un deficit al imunitatii mediata celular, vor dezvolta infectii mult mai grave, comparativ cu cei care sufera de un deficit al imunitatii umorale (agamaglobulinemie) .

Anticorpii specifici contribuie in mod semnificativ la scaderea cantitatii de virus cantonata la nivelul tesutului nervos, in timp ce, limfocitele T impiedica diseminarea, cu efecte uneori fatale, a infectiei in organsim. Anticorpii specifici vor recunoaste antigenele (glicoproteine) de la suprafata virusului, determinand astfel neutralizarea si distrugerea agentilor infectiosi. Mai mult decat atat, a fost demonstrat faptul ca, acesti anticorpi previn aparitia manifestarilor neurologice, si impiedica cantonarea virionilor la nivelul ganglionilor nervosi. Pe langa limfocitele T, exista si alte tipuri de populatii celulare, implicate in desfasurarea apararii organismului : celulele natural killer, macrofagele, limfocitele T citotoxice, dar si molecule semnal elaborate de catre limfocitele T, denumite limfokine.

Limfocitele T citotoxice, au de asemenea capacitatea de a elibera o serie de limfokine, atunci cand sunt stimulate de catre anumite antigene ; limfokinele astfel eliberate, vor actiona in mod direct pentru neutralizarea virusului, sau vor contribui la activarea altor tipuri de celule efectoare (celule care neutralizeaza si distrug particulele virale) . Capacitatea virusului HSV de a se reactiva, se pare ca este cauzata de posibilitatea acestor patogeni, de a interfera cu mecanismele sistemului uman de histocompatibilitate (complexul HLA) .

Infectiile cu virusurl HSV afecteaza populatiile de pe intreaga planeta ; din nefericire, testele utilizate pentru diagnosticarea infectiei virale (fixarea complementului, neutralizarea, testul de imunofluorescenta indirecta, hemaglutinarea pasiva, radioimunodozarea, dozarea imunoenzimatica), nu sunt capabile de a diferentia intre cele doua tipuri de infectie (cu virusl HSV 1, sau cu virus HSV 2) ; astfel au fost dezvoltate metode, care sa identifice anticorpii specifici fata de anumite proteine de la suprafata particulelor virale ; cele mai frecvent utilizate teste pentru discriminarea tipurilor de infectie, sunt acelea care identifica si dozeaza anticorpii indreptati impotriva glicoproteinelor G : gG1 pentru HSV 1, si gG2 pentru HSV 2.

De obicei, infectiile cu tipul de virus HSV 1, apar mult mai frecvent si mai precoce, comparativ cu infectiile HSV 2 ; astfel, mai mult de 90% dintre adultii cu varsta de peste 50 de ani, prezinta in sange anticorpi specifici indreptati impotriva virusului HSV 1. Cu cat conditiile de munca si viata sunt mai precare, cu atat inocularea cu virusul HSV 1, survine mai devreme in cursul vietii. In foarte rare situatii, infectia cu virusul HSV 2, poate aparea inainte de adolescenta ; incidenta infectiilor cu virusul HSV 2 este in stransa relatie cu rata activitatii sexuale a indivizilor dintr-o populatie.

Aproximativ o treime dintre adultii activi din punct de vedere sexual, prezinta in sange anticorpi specifici pentru infectia cu virusul HSV 2 ; mai mult de jumatate dintre pacientii tratati in clinicele pentru boli cu trasmitere sexuala, prezentau anticorpi impotriva virusului HSV 2. Incidenta infectiei cu virusul HSV 1 este mai ridicata in randul femeilor ; mai mult decat atat, raspandirea virusului HSV 2 (herpesul genital) este in continua cresterea, aceasta doarece exista un numar destul de mare de indivizi infectati si nediagnosticati. Cel mai adesea, persoanele infectate cu virusul HSV 2, prezinta o coinfectie cu virusul HIV 1 – infectia cu virusul HSV 2, reprezinta factor de risc pentru contractarea infectiei cu virusul HIV 1 ; aceasta deoarece, leziunile herpetice, faciliteaza inocularea infectiei HIV.

Incidenta infectiilor cu virusurile HSV este repartizata uniform pe toata perioada unui an calendaristic ; perioada de incubatie a infectiei este de maxim 3 saptamani (perioada medie este de aproximativ o saptamana) ; cel mai adesea, transmiterea infectiei se face prin contact direct cu un pacient care prezinta leziuni ulcerative la nivelul tegumentului sau mucoaselor ; de asemenea, contactul infectios se poate realiza inclusiv cu o persoana asimptomatica, care elimina virusul prin intermediul suprafetelor tegumentare sau mucoase (stiind faptul ca, virusul are capacitatea de a se replica in aceste locatii) .

Aproape o zecime dintre adulti, elimina virusul HSV 1 prin saliva, in timp ce, doar 3% dintre cei infectati, elimina virusul HSV 2 prin intermediul secretiilor genitale. Frecventa recidivelor, variaza in limete destul de largi, de la o persoana la alta ; mult mai frecvent, virusurile HSV se poate reactiva la suprafata mucoaselor, fara a determina manifestari clinice de boala.


Semne si simptome

Virusurile HSV pot fi izolate in aproape toate tipurile de organe, suprafete mucoase sau tegumentare ; manifestarile clinice ulterioare, vor depinde in mare parte de tipul tesuturilor afectate, de varsta pacientului, de statusul sistemului imunitar al gazdei, si mai ales de tipul virusului implicat in infectie (HSV 1, sau HSV 2) .

Prima infectie cu virus VSH (pacientul nu prezenta anterior, imunoglobuline specifice indreptate impotriva agentului infectios) este de obicei mai zgomotoasa (grava) ; pacientul este simptomatic, teritoriile afectate sunt mult mai extinse comparativ cu recidivele, si cel mai adesea pot aparea o serie de complicatii infectioase. Desi cele doua tipuri de virus au o afinitate spre a determina leziuni in anumite regiuni ale organismului, ambele tipuri pot produce leziuni in zona orofaciala sau in regiunea genitala ; iar recidivele infectioase vor depinde in mare parte de tipul virusului implicat in « primo infectia », precum si de zonele afectate initial. Infectiile genitate cu HSV 2 determina mult mai frecvent recidive, comparativ cu cele produse de catre virusul HSV 1.

Infectia orofaciala cu virusurile HSV

Cel mai frecvent, infectia initiala cu virusul HSV 1, se manifesta sub forma unei gingivostomatite sau a unei faringite ; herpesul labial, reprezinta de obicei o manifestarea a recurentei infectiei cu virusul HSV 1. Copii si adolescentii sunt cei care prezinta cel mai adesea gingivostomatite sau faringite, cauzate de catre infectia cu virusul HSV 1. Semnele si simptomele se pot extinde pe o perioada de maxim doua saptamani, si includ urmatoarele : febra, dureri musculare, stare de indispozitie generala, marirea de volum a ganglionilor limfatici din regiunea cervicala, si chiar dificultate la inghitirea alimentelor (disfagie) . Leziunile caracteristice se pot dipune la nivelul gingiilor, al limbei, buzelor, in regiunea palatului dur, in regiunea palatului moale, sau in regiunea tegumentului facial. Daca infectia se localizeaza la nivelul faringelui, examenul clinic poate pune in evidenta, prezenta leziunilor exudative. Febra dureaza cel mult o saptamana, de la inocularea infectiei.

Faringita cu virusul HSV trebuie diferentiata de alte faringite, de origine bacteriana, de faringita din infectia cu Mycoplasma penumoniae sau de alte situatii (non-infectioase), cum ar fi Sondromul Stevens-Johnson, insotite de aparitia unor leziuni ulcerative la nivelul faringelui.

Ulterior, reactivarea virusului latent din ganglionii nervului trigemen (nervul V, care stimuleata teritoriul fetei), va conduce la eliminarea agentului infectios prin saliva, si la aparitia unor leziuni ulcerative la nivelul mucoasei bucale, a buzelor sau a fetei. Mai mult de jumatate dintre pacientii cu infectie latenta, vor dezvolta leziuni ulcerative la nivelul extremitatii cefalice, daca sunt supusi unor interventii stomatologice de extractie dentara.

Infectia poate fi cu atat mai severa, daca persoana respectiva prezinta un sistem imunitar depresat, deoarece procesul inflamator se va extinde catre straturile mai profunde ale mucoaselor si tegumentelor : fenomene de necroza, sangerare, durere accentuata, dificultati majore atunci cand pacientul consuma alimente solide sau lichide. S-a constatat faptul ca, leziunile de la nivelul mucoasei, produse de catre infectia cu virusurile HSV, se asemana foarte mult cu acele leziuni, produse dupa adminsitrarea unor chimioterapice citotoxice, sau aparute in urma infectiilor bacterine si fungice, sau in urma unor traumatisme.

Leziunile ulcerative sunt cu atat mai persistente, cand sistemul imunitar al persoanei respective este deprimat – asa cum se intampla la persoanele cu infectie HIV/SIDA ; la acesti pacienti infectia cu HSV, se poate asocia in mod frecvent cea produsa de Candida albicans (considerata infectie oportunista) . Pacientii cu imunosupresie, raspund favorabil la tratamentul cu Acyclovir (medicament antiviral) ; Acyclovirul stimuleaza vindecarea leziunilor ulcerative, si diminua intensitatea senzatiilor dureroase produse de catre procesul infectios.

Eczema herpetiforma apare cel mai adesea la persoanele care prezentau anterior o eczema atopica ; eczema herpetiforma poate curpinde destul de rapid, suprafete extinse ale corpului, si poate afecta chiar si organele interne. Eczema herpetiforma raspunde foarte bine la administrarea de Acyclovir. De asemenea, infectia cu virusl HSV, se poate asocia cu eritemul polimorf, si poate conduce chiar la accentuarea acestuia ; pentru aceasta categorie de pacienti, tratamentul cu antivirale este de lunga durata.

Infectiile genitale cu virusurile HSV

Herpesul genital primar determina febra, cefalee, dureri musculare, precum si stare de indispozitie generala ; urmatoarele manifestari pot aparea la nivelul organelor genitale : durere, senzatie de mancarime (prurit), disurie (tulburari ale mictiunii), scurgeri vaginale, scurgeri uretrale si chiar marirea de volum a ganglionilor limfatici (adenopatie) din regiunea inghinala. La nivelul tegumentului organelor genitale externe, leziunile se vor dispune cel mai adesea bilateral, si pot imbraca urmatoarele aspecte : vezicule, pustule sau ulceratii eritematoase insotite de durere.

Mai mult de doua treimi dintre femeile aflate la primul episod infectios, vor prezenta leziuni la nivelul colului uterin si uretrei ; daca in antecedente, pacientul prezenta o infectie cu HSV 1, herpesul genital primar va avea manifestari ceva mai subtile, vindecarea leziunilor facandu-se mult mai rapid. Recurente infectiei cu HSV 2 sunt cu atat mai frecvente atunci cand pacientul respectiv nu prezenta in antecedente o infectie cu virusul HSV 1. Simptomele de uretrita cu HSV 2 sunt : secretii mucoide cu aspect clar si disurie (de obicei polakiurie = mictiuni frecvente, datorate infectiei urinare joase) . Foarte rar, virusul HSV 2 poate produce afectarea aparatului reproducator : salpingita (infectia trompelor uterine), endometrita (infectia mucoasei uterine), sau prostatita (la barbati) .

Infectiile rectale si perianale pot fi produse atat de catre HSV 2, cat si de catre HSV 1 ; sexul anal, poate conduce la aparitia rectitei produsa de catre virusurile HSV ; diseminarea perianala a infectiei, poate avea loc chiar si in absenta contactului sexual anal ; aceasta deoarece, o infectie genitala anterioara, va conduce la cantonarea virusului in ganglionii sacrati ; ulterior, virusul poate fi reactivat, determinand o serie de leziuni perianale. Rectita cu virus HSV se manifesta prin : durere anorectala, secretii anorectale, tenesme rectale (senzatia permanenta de a defeca), sau constipatie ; examenul clinic, pune in evidenta existenta leziunilor ulcerative la nivelul mucoasei rectale.

Leziuni herpetice dispuse in regiunea perianala au aparut si la pacientii imunosupresati, care urmau tratamente cu anumite medicamente citotoxice ; astfel de leziuni apar mai ales la pacientii cu infectie HIV, sau la cei care sunt supusi terapiei imunosupresoare, dupa ce au suferit un transplant de organ parenchimatos.

Panaritiul herpetic

Panaritiul herpetic face referire la infectia produsa de catre virusurile HSV si localizata la nivelul degetelor ; infectia poate apararea prin inocularea directa a virusului in regiunea degetelor (inoculare care se face prin intermediul unei solutii de continuitate), sau secundar, reprezentand practic o complicatie a herpesului labial sau genital. Panaritiul herpetic debuteaza brusc ; pacientul prezinta edem al degetelor, roseata si sensibilitate locala (semne sugestive pentru un proces inflamator) . Leziunile pot fi confundate cu cele aparute in cazul unei infectii piogene : leziuni veziculare sau pustuloase, localizate la varful degetului (sau degetelor) . De asemenea, pacientul poate prezenta febra, precum si marirea de volum a ganglionilor limfatici epitrohleari sau axilari.

Diagnosticul corect trebuie ralizat cu promptitudine, pentru a evita o interventie chirurgicala care nu ar face altceva decat sa favorizeze si mai mult diseminarea infectiei ; de obicei, terapia cu medicamente antivirale este suficienta pentru disparitia leziunilor ; dupa vindecare, este posibila aparitia recaderilor.

Herpes gladiatorum

Este o forma a infectiei virale cu HSV, care a fost descrisa pentru prima data la luptatori ; tinand cont de faptul ca acest virus poate afecta aproape oricare regiune tegumentara a organimsului uman, leziunile din « herpes gladiatorum » sunt diseminate la nivelul fetei si mainilor ;

Inocularea acestui tip de infectie este favorizata de formarea solutiilor de continuitate (plagi) in timpul luptelor.
Este necesara o diagnosticare corecta si rapida a infectiei, pentru aplicarea unui tratament eficient care sa conduca la stoparea diseminarii infectiei.

Infectiile herpetice ale ochilor

Afectarea oculara cu virus HSV, poate conduce la orbire (cecitate) ; virusul HSV poate produce keratita (inflamarea corneei, cea mai importanta componenta a dioptrului ocular) ; keratita herpetica debuteaza brusc si este insotita de dureri oculare, tulburari ale perceptiei vizuale si edem al corneei (chemosis) . Nu se recomanda realizarea instilatiilor locale cu medicatie ce contin corticosteroizi, deoarece exista pericolul de agravare a leziunilor preexistente. In schimb, pentru grabirea vindecarii se recurge la debridarea leziunilor, administrarea de interferon si administrarea locala de chimioterapice cu efect antiviral.

Dupa disparitia primului episod infectios, recaderile sunt destul de frecvente si pot conduce la afectarea structurilor din profunzimea globului ocular ; daca infectia disemineaza, atunci se poate produce corioretinita ; corioretinita este mai frecventa la nou-nascuti, sau la pacientii cu infectie HIV ; daca infectia oculara este deosebit de severa, se poate ajunge pana la necroza retinei.

Infectiile sistemului nervos cu virusurile HSV

Virusul HSV poate produce encefalita ; encefalita cu HSV este cea mai frecventa forma de encefalita virala care poate aparea la om ; incidenta cazurilor este repartizata uniform pe toata perioada unui an calendaristic ; encefalita virala cu HSV afecteaza mai ales persoanele cu varsta pana in 30 de ani, si persoanele cu varsta de peste 50 ani. Mai mult de 90% dintre cazurile de encefalita cu HSV sunt determinate de catre infectia cu HSV 1.

Infectia primara aparuta la copii si adolescenti, poate produce encefalita ; virusul se cantoneaza la nivelul sistemului nervos central, prin diseminarea pe traiectul filetelor nervoase, pe calea bulbului olfactiv ; totusi, in 25% dintre cazurile de imbolnavire, tulpinile virale de la nivelul orofaringelui, erau diferite fata de cele identificate la nivelul sistemului nervos central – astfel, a fost adoptata concluzia ca, encefalita a fost determinata de o reinfectie cu o alta tulpina de virus HSV, care a ajuns pana la nivelul sistemului nervos central.

Se pare ca reactivarea infectiilor cu virusuri cantonate la nivelul ganglionilor trigeminali, favorieaza diseminarea infectiei catre regiunea craniana ; mai mult decat atat, encefalita se poate datora inclusiv reactivarii unei infectii latente, de lunga durata, a sistemului nervos central. Encefalita cu HSV are un debut brusc ; pacientul prezinta o simptomatologie neurologica de focar (simptomatologie de lob temporal) . Este foarte dificil de stabilit diagnosticul diferential pentru encefalita virala cu HSV.

Pentru stabilirea rapida a diagnosticului pozitiv, ADN-ul de origine virala poate fi evidentiat in lichidul cefalorahidian al pacientilor cu semne neurologice de focar – prin metoda de polimerizare in lant (PCR) ; de asemenea, poate fi evidentiata cresterea anticorpilor specifici indreptati impotriva HSV, atat in ser, cat mai ales in lichidul cefalorahidian. Insa, cea mai buna modalitate de stabilire a etiologie unei encefalite, este realizarea de biopsii ale tesutului cerebral, cu scopul de a evidentia antigenele virale HSV.

Pentru reducerea riscului de mortalitate, in cazul aparitiei encefalitei cu HSV, se recomanda administrarea intravenoasa de Acyclovir ; in astfel de situatii, Acyclovirul este mai eficient decat Vidarabina. Sechelele neurologice sunt destul de frecvente (in ciuda unei terapii corecte) si afecteaza mai ales persoanele in varsta de peste 30 de ani. Exista recomadnarea ca, in cazul unei encefalite, tratamentul intravenos cu Acyclovir, sa fie demarat, chiar inainte de stabilirea diagnosticului etiologic (care ar necesita destul de mult timp, perioada in care viata pacientului poate fi pusa in pericol) .

Aproximativ 3% dintre pacientii cu meningita aseptica, prezentau particule infectioase HSV in lichidul cefalorahidian ; cel mai adesea, meningita HSV (afectarea sistemului meningeal care inveleste si protezeaza encefalul) se asociaza cu o infectie HSV primara, genitala. Simptomele meningeale dureaza in medie, o saptamana, timp in care pacientul prezinta cefalee, febra si fotofobie nu foarte accentuata. Foarte rar, aceasta forma de meningita va fi urmata de aparitia unor sechele neurologice. Cazurile de recurenta pot fi prevenite, prin administrarea zilnica a medicamentelor antivirale.

Virusul HSV in asociere cu virusul varicelo zosterian, poate produce disfunctii ale sistemului nervos vegetativ : pareze, parestezii (zona feselor si zona perineului), retentie urinara, constipatie, si chiar impotenta (la pacientii de sex masculi) ; aceasta simptomatologie dispare de obicei, in decurs de cateva saptamani ; in schimb, slabiciunea musculara poate persista pe o perioada de mai multe luni. Recidivele infectiei cu HSV 1, pot conduce la paralizie faciala idiopatica, sau polinevrita craniana.

Infectiile viscerale cu HSV

Daca virusurile HSV ajung in sange, atunci multiple organe pot fi afectate; cele mai afectate organe sunt: esofagul, plamanii sau ficatul. Afectarea esofagului se poate realiza prin extinderea directa a infectiei de la nivelul faringelui, sau prin diseminarea in aceasta regiune a virusului, prin intermediul unor filete nervoase (traiectul nervului vag).

Pacientul cu esofagita HSV, prezinta odinofagie (durere la inghitirea alimentelor), disfagie (dificultate in inghitirea alimentelor), dureri cu localizare retrosternala, si pierdere in greutate; la nivelul esofagului, examinatorul poate constata prezenta unor ulceratii ale mucoasei, de forma ovalara, dispuse in numar crescut in treimea inferioara a esofagului. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, trebuiesc prelevate si analizate secretiile esofagiene, aceasta deoarece examenele imagistice nu pot diferentia intre diferitele tipuri de esofagita. Vindecarea ulceratiilor esofagiene este asigurata daca se instituie un tratament cu medicamente antivirale.

Mult mai rar, infectia cu HSV poate produce penumonie ; boala pulmanara apare ca urmare a extinderii infectiei, de la nivelul unui focar invecinat de traheobronsita herpetica; astfel, este generata o pneumonie de focar ; cand infectia pulmonara apare ca urmare a diseminarii hematogene a potogenilor infectiosi, apare o penumonita de tip interstitial. In mod frecvent, pneumonia HSV, va fi urmata de o suprainfectie bacteriana, fungica sau parazitara. Netratata, pneumonia HSV poate fi fatala, mai ales pentru pacintii cu infectie HIV.

Hepatita produsa de catre HSV, se produce foarte rar la persoanele cu un sistem imunitar compromis ; cantonarea virusului la nivel hepatic, va determina aparitia urmatoarelor manifestari : febra, cresterea cantitatii de bilirubina plasmatica, cresterea transaminazelor serice (enzime care evoca procesele distructive de la nivelul ficatului), precum si scaderea numarului de leucocite, sub valorile normal admise ; in acelasi timp, acesti pacienti pot prezenta fenomene de coagulare intravasculara diseminata (CID).

Alte complicatii ale infectiilor HSV, rar semnalate in clinicile de specialitate: artrita monoarticulara, necroza suprarenala, trombocitopenia idiopatica, sau glomerulonefrita. In foarte rare situatii infectia HSV poate disemina intr-un organism cu sistem imunitar necompromis. La persoanele tarate (arsi, subnutriti, etc), infectia poate disemina inclusiv la nivelul glandelor suprarenale, la nivelul pancreasului, intestinului subtire, intestinului gros sau la nivelul maduvei osoase. Daca infectia HSV apare si disemineaza in alte organe, la o femeie insarcinata, procesul se poate solda chiar si cu moartea fatului (mai, ales daca infectia primara se grefeaza in ultimele trei luni de sarcina) .

Infectiile HSV, aparute la copii mici

Cei mai afectati de catre infectia cu HSV (afectarea viscerala) sunt copii cu varste sub sase ani si nou-nascutii. Daca nu sunt tratate, infectiile herpetice aparute la copii, vor determina ulterior afectarea sistemului nervos central ; dezvoltarea nou-nascutilor, dupa vindecare, nu este afectata, insa jumatate dintre aceste infectii pot deveni fatale. Adesea, leziunile tegumentare ale nou-nascutilor, apar tardiv, fata de momentul debutului bolii. Majoritatea infectiilor cu virusul HSV, apar la nastere, atunci cand copilul intra in contact direct cu secretiile contaminate ale mamei. Infectia se poate realiza si intrauterin, daca mama s-a infectat in timpul perioadei de sarcina.

Infectiile copiilor mici cu virusul HSV 1, pot aparea in urma contactului cu persoanele mature infectate, sau se pot constitui ca adevarate infectii intraspitalicesti (contractate in timpul spitalizarii) . Pentru a preveni si a reduce mortalitatea infantila, se recomanda instituirea tratamentelor cu medicamente antivirale. Mortalitatea se mentina inca crescuta, in cazul capiilor cu boala diseminata cerebral, ca urmare a infectarii cu virusul HSV 2.

Diagnostic

Atat examenul clinic, cat si informatiile obtinute cu ajutorul determinarilor paraclinice, sunt deosebit de importante pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de infectie cu virusurile HSV. Diagnosticul clinic nu este dificil, deoarece leziunile veziculare diseminate pe un fond eritematos, pot fi usor identificate ; ceva mai dificila poate fi identificarea corecta a leziunilor ulcerative, aceasta deoarece exista o serie de alte cauze care pot determina astfel de formatiuni ; in plus, exista leziuni alea mucoaselor, care se manifesta in absenta leziunilor tegumentare – asa cum este cazul uretritelor sau faringitelor cu HSV. Certitudinea diagnostica poate fi obtinuta doar cu ajutorul investigatiilor de laborator.

Tehnicile citologice sunt deosebit de rapide pentru stabilirea diagnosticului etiologic, utilizand material biologic obtinut prin gratajul leziunilor ulcerative ; astfel, cu ajutorul coloratiilor speciale, pot fi evidentiate celulele gigante, precum si incluziunile intranucleare, specifice infectiilor cu herpesvirusuri. Din nefericire, metodele de diagnostic citologic, nu permit diferentierea intre infectiile cu virus HSV, si infectiile cu virus varicelo zosterian.

De asemenea, virusurile HSV pot fi identificate in culturi celulare specifice, iar antigenele si materialul genetic de origine virala, pot fi identificate in probele de grataj, prelevate de la nivelul leziunilor ulcerative ; indentificarea acestor virusuri in culturi, se realizeaza in maxim 4-5 zile, urmarindu-se efectele citopacite pe care le determina asupra celulelor inoculate.

Probabilitatea izolarii virusului este cu atat mai mare, daca produsele de grataj sunt prelevate de la nivelul leziunilor aflate in faza veziculara, daca pacientul se alfa in perioada primelor episoade de boala, si daca pacientul respectiv prezinta un sistem imunitar deprimat (cu cat sistemul imunitar al gazdei este mai deprimat, cu atat cantitatea de virus de la nivelul leziunilor este mai mare) .

Tehnica PCR (tehnica de polimerizare in lant) este mult mai sensibila si utila pentru diagnosticarea infectiilor HSV, ce determina afectare neuronala. Seroconveria poate fi pusa in evidenta, utilizant serul prelevat de la pacientii aflati in perioada infectiei primare si in perioada de convalescenta ; seroconversia (aparitia anticorpilor specifici, precum si nivelul acestora) poate fi pusa in evidenta atat pentru virusul HSV 1, cat si pentru virusul HSV 2. Testele serologice sunt foarte utile pentru depistarea purtatorilor asimptomatici, de virusuri HSV.

Infectia cu virusul HSV 2 este cu atat mai periculoasa, deoarece episoadele de reactivare sunt cel mai adesea asimptomatice ; astfel, pot recidiva leziunile de la nivelul cervixului, uretrei sau tegumentului perianal, fara a fi insotite de o simptomatologie suparatoare ; in perioada acestor episoade de reactivare asimptomatica, virusul HSV 2, poate fi transmis unei gazde sanatoase, cu cea mai mare usurinta.

Tratament

Din fericire, mare parte dintre leziunile aparute in urma infectiilor cu virusurile HSV, raspund favorabil in fata terapiei cu medicamente antivirale ; terapia de baza utilizata pentru combaterea leziunilor mucoase si tegumentare, este reprezentata de : Acyclovir, Famciclovir si Valacyclovir ; pentru infectiile oculare herpetice, se recomanda utilizatea locala a urmatoarelor antivirale : Idoxuridina, Trifluorotimidina, Vidarabina si Cidofovirul. Acyclovirul cu administrate intravenoasa, reprezinta tratamentul de electie pentru herpesul neonatal si encefalita cu HSV.

Medicamentele care inhiba ADN polimeraza virala pot fi forte eficiente in combaterea infectiilor herpetice ; exista medicamente, care actioneaza asupra enzimele HSV, denumite timidinkinaze ; Acyclovirul si compusii medicamentosi inruditi, sunt fosforilati in celulele infectati viral, iar moleculele astfel rezultate sunt incorporate in lanturile structurilor ADN. La momentul prezent, Acyclovirul este cel mai studiat si mai utilizat chimioterapic, impotriva infectiilor produse de catre virusurilor HSV.

Famciclovirul (cu adminstrare orala) s-a divedit si el destul de eficient impotriva unor variate tipuri de infectii cu HSV 1 sau HSV 2. Din pacate, Penciclovirul nu este disponibil pe piata, pentru administrarea intravenoasa ; acesta este si motivul pentru care, in cazul infectiilor severe se recomanda administrarea intravenoasa a Acyclovirului. Ganciclovirul are activitate impotriva virusurilor HSV, insa datorita toxicitatii sale, nu este recomandat pentru terapia acestor infectii.

Acyclovirul este eficient inclusiv atunci cand este administrat pacientilor cu un sistem imunitar deprimat ; in acest caz, Acyclovirul determina ameliorarea mai rapida a simptomatologiei, si vindecarea grabnica a leziunilor caracteristice infectiei ; administrat pacientilor tarati pe o perioada indelungata, Acyclovirul are capacitatea de a preveni recidivele infectioase cu HSV.

Pentru infectiile herpetice din sfera genitala, este recomandata utilizarea Acyclovirului, Famciclovirului si Valacyclovirului cu administrare orala ; aceste chimioterapice vor conduce la ameliorarea simptomatologiei, si de asemenea, vor accelera vindecarea leziunilor ; in cazul in care herpesul genital recidiveaza frecvent, se recomada tratamentul de lunga durata cu unul dintre aceste trei medicamente.

Administrat intravenos, Acyclocirul este foarte eficient in reducerea mortalitatii, in cazurile de encefalita HSV ; tratamentul este cu atat mai eficient, atunci cand este demarat rapid ; deoarece Acyclovirul cristalizeaza in parenchimul renal, administrarea intravenoasa a acestui chimioterapic, poate fi urmata de instalarea insuficientei renale cu caracter tranzitoriu ; evitarea acestei forme de insuficienta renala, se poate realiza daca medicamentul este administrat lent, iar pacientul este hidratat corespunzator.

In infectiile sistemului nervos central, dozele de Acyclovir trebuiesc dublate, aceasta deoarece concentratia de medicament in lichidul cefalorahidian, este la jumatate fata de cea plasmatica. La persoanele infectate cu HIV, au fost identificate unele specii de virusl HSV care prezentau rezistenta la administrarea de Acyclovir ; cazurile de rezistenta medicamentoasa apar mai ales in rand persoanelor compromise din punct de vedere imunitar, la care schemele terapeutice erau administrate cu intermitenta. Rezistenta la Acyclovir este frecvent insotita si de rezistenta la Famciclovir. Daca leziunile herpetice persista, desi tratamentul cu Acyclovir se realizeaza in doze crescute, acesta reprezinta un semn clar de rezistenta virala. Unguentele cu Cidofovir, pot fi utilizate pentru vindecarea leziunilor herpetice, care nu dispar sub tratamentul cu Acyclovir.

In continuare, prezentam o scurta sinteza a terapiei antivirale, utilizata in diferitele tipuri de infectii cu virusuri HSV :

- tratamentul pacientilor imunosupresati se realizeaza prin administrarea de Acyclovir pe cale intravenoasa (5 mg / kg corp, la fiecare 8 ore), sau pe cale orala (400 mg, in 4 doze partiale zilnice, timp de maxim 10 zile) ; leziunile tegumentare pot fi tratate tot cu Acyclovir, aplica sub forma de unguent ; reactivare bolii poate fi prevenita prin administrarea de Acyclovir pe cale orala sau intravenoasa ; in cazul pacientilor cu infectie HIV/SIDA, administrarea de Famciclovir (500 mg, de doua ori pe zi), va conduce la scaderea frevcventei de reactivare a infectiilor HSV 1 si HSV 2.

- herpesul genital : primul episod de boala poate fi tratat cu Acyclovir administrat pe cale orala (200 mg), Famciclovir (250 mg), sau Valacyclovir (1 gram) . In cazul in care boala evolueaza sever, sau apar complicatii neurologice (meningita aseptica), se recomanda administrarea de Acyclovir, pe cale intravenoasa. Herpesul genital recurent simptomatic, poate fi de asemenea, tratat prin administrarea de Acyclovir, Valacyclovir sau Famciclovir ; administrate pe cale orala, aceste chimioterapice diminua rata de excretia a virusului, si stimuleaza vindecarea leziunilor. Pentru a preveni recaderile simptomatice ale herpesului genital, se recomanda administrarea zilnica pe cale orala, a Famciclovirului, Acyclovirului sau Valacyclovirului.

- infectiile orolabiale : primul episod infectios poate fi tratat cu Acyclovir (200 mg) administrat pe cale orala ; episoadele recurente – Panciclovir sub forma de creme, pentru aplicatii locale (grabeste vindecarea leziunilor) ; Acyclovirul cu administrare orala este eficient in prevenirea reactivarii infectiilor HSV, datorate expunerii indelungate la radiatiile solare.

- panaritiul herpetic, poate fi tratat prin administrarea de Acyclovir pe cale orala, in doza de 200 mg, de 5 ori pe zi, timp de maxim 10 zile.

- rectita produsa de infectia cu HSV, poate fi tratata prin administrarea de Acyclovir pe cale orala (400 mg, doza partiala, de 5 ori pe zi) ; la pacientii cu imunosupresie, sau in formele severe de boala, se recomanda administrarea Acyclovirului pe cale intravenoasa.

- herpesul ocular – pentru terapia keratitei acute, pot fi utilizate urmatoarele chimioterapice : Trifluorotimidina, Vidarabina, Idoxuridina, Acyclovirul sau Interferonul ; nu se recomanda aplicarea locala a steroizilor, deoarece leziunile pot fi agravate ; acolo unde este necesara, se realizeaza debridarea leziunilor.

- encefalita cu virusul HSV, poate fi tratata cu Acyclovir, administrat pe cale intravenoasa (30 mg /kg corp/24 ore), timp de maxim 10 zile.

- meningita aseptica cu HSV, poate fi tratata cu Acyclovir, administrat pe cale intravenoasa in doza de 15-30 mg/kg corp/24 de ore.

- infectiile neonatale cu HSV, pot fi tratate cu Acyclovir (45-60 mg/kg corp/ 24 de ore) ; aceasta doza poate fi utilizata si in cazul nou-nascutilor ; tratamentul se aplica pe o durata de 21 de zile.

- esofagita cu HSV, este tratata prin administrarea de Acyclovir de cale sistemica, in doza de 15 mg/kg corp/ 24 de ore ; in cazul pacientilor care prezinta doar o usoara stare de imunosupresie, este eficienta si terapia orala cu Valacyclovir sau Famciclovir.

- pneumonita cu HSV poate fi tratata cu Acyclovir, administrate pe cale intravenoasa, in doza de 15 mg / kg corp / 24 de ore.

- infectiile diseminate cu HSV: se recomanda administrarea pe cale intravenoasa a Acyclovirului.

- eritemul polimorf asociat cu infectia HSV : poate fi utilizata schema de tratament cu Acyclovir administrat pe cale orala (400 mg, in trei doze partiale zilnice), care stopeaza evolutia eritemului polimorf.

- infectiile cu tulpini rezistente la Acyclovir : se recomanda administrarea de Foscarnet, pe cale intravenoasa, in doza de 40 mg / kg corp, la fiecare opt ore, pana cand se obtine vindecarea completa a leziunilor ; dura optima a terapiei cu Foscarnet nu este cunoscuta cu precizie ; pentru leziunile tegumentare pot fi realizate aplicatii cu geluri ce contin Trifluorotimidina sau Cidofovir.

Utilizarea medicamentelor antivirale pentru a controla infectia cu HSV intr-o populatie este foarte dificila, dat fiind numar foarte mare de indivizi cu infectii asimptomatice ; mult mai eficienta poate fi prevenirea infectie ; prevenirea infectiei ar putea fi realizata prin adimistrarea unui vaccin care sa fie deosebit de eficient. Contacut sexual protejat (prezervative) poate impiedica transmiterea infectiei cu virusul HSV 2, mai ales in perioadele simptometice ale partenerului, cand contagiozitatea este maxima ; prezenta leziunilor genitale, favorireaza transmiterea virusului HSV 2, chiar si atunci cand este utilizat prezervativul. Pentru a preveni grefarea infectiilor neonatale cu virusurile HSV, se recomanda supravegherea gravidelor, mai ales in ultimele trei luni de sarcina.

Infectiile cu virusurile herpetice 6, 7 si 8

Herpes virusul 6 a fost inzolat pentru prima data in urma cu cateva decenii, din sangele unor pacienti care prezentau afectiuni limfoproliferative ; este un virus care are afinitate pentru limfocitele de tip T ; infectii cu acest tip de patogen, pot fi identificate pe toata planeta ; exista doua variante antigenice ale Herpes virusului 6 (HHV), care au fost denumite : HHV-6A si HHV-6B.

Virusul HHV-6A produce infectii mai ales in randul copiilor mici, care nu mai sunt protejati de anticorpii materni transmisi transplacentar ; virusl HHV-6B atunci cand afecteaza copii, determina aparitia bolii numita « roseola infantum », afectiune manifestata prin rash (eruptie cutanata care apara la debutul unor boli infectioase) si febra ridicata. La sugari, infectia cu virusul HHV-6B, poate produce convulsii, aparute de cele mai multe ori in absenta rash-ului.

La pacientii mai in varsta, varianta virala HHV-6B a fost sociata cu sindromul mononucleozic, encefalita focala si pneumonita. Mai mult de doua treimi dintre pacientii adulti, prezinta anticorpi impotriva herpes virusului 6 (HHV-6) . Se pare ca agentul infectios poate fi transmis cu mare usurinta prin intermediul salivei contaminate, sau prin intermediul secretiilor genitale. Tratatemntul este asemanator celui utilizat in cazul altor infectii herpetice.

Herpes virusul 7 are de asemenea afinitate pentru limfocitele de tip T ; se pare ca majoritatea persoanelor sunt infectate cu acest virus in perioada copilariei, fiind de foarte multe ori identificat in saliva adultilor sanatosi. In mod frecvent, anumite cazuri de « exantem subit » au fost asociate cu infectia HHV-7.

In probele bioptice provenite de la pacientii cu sarcom Kaposi au fost identificate anumite secvente genetice, asemanatoare unor virusuri herpetice ; aceste secvente genetice se asemanau destul de mult si cu structura ADN apartinand virusului Epstein-Barr ; mai mult de doua treimi dintre pacientii cu sarcom Kaposi, prezentau la analize astfel de secvente genetice ; asemenea secvente au fost raportate si la pacientii care prezentau tumori cerebrale, precum si la cei care suferisera un transplant de organ parenchimatos. Astfel, datorita particularitatiilor acestor secvente ADN, a fost adoptata denumirea de « herpes virusul 8 ». Inca nu a fost stabilit rolul « herpes virusului 8 » in cadrul sarcomului Kaposi.

Data actualizare: 06-02-2014 | creare: 20-07-2010 | Vizite: 88207
Bibliografie
Harisson, Principiile medicine interne, Vol. I si II, Ed. Teora, 2002
E. Miftode, Boli Infectioase, Ed. Junimea, 2008
V. Rusu, Dictionar Medical, Ed. Medicala, 2001
E. Bottone, Atlas of Clinica Microbilogy of infectious Diseases, Ed. Informa Healthcare, 2006
W.R. Jarvis, Bennett and Brachman’s Hospital Infections, Ed. Lippincott Williams Wilkins, 2008
D. Schlossberg, Clinical Infectious Disease, Ed. Cambridge University Press, 2008
Dessain, Scott K , Human Antibody Therapeutics For Viral Disease, Ed. Springer Verlag, 2008
John G. Bartlett, The Johns Hopkins ABX Guide – Diagnosis and Tratment of Infectious Diseases, Ed. Jones and Bartlett, 2010
John W. Wilson , Mayo Clinic Antimicrobial Therapy – Quick Guide, Ed. Informa Healthcare, 2008
S. L. Gorbach, Infectious Diseases, Ed. Lippincott Williams Wilkins, 2004
Edward K. Wagner, Basic Virology, Ed. Wiley, 2007
Douglas D. Richman, Clinical Virology, Ed. American Society of Microbiology, 2002
Arie J. Zuckerman, Principles and Practice of Clinical Virology, Ed. John Wiley, 2009
Brian Mahy, The Dictionary of Virology, Ed. Academic Press, 2008
L. R. Haaheim, A Practical Guide to Clinical Virology, Ed. John Wiley, 2002

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • Cum se reactivează virusul herpetic în condiții de stres
  • Ar putea exista o legătură între constipație și infecțiile herpetice?
  • Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
    Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
      intră pe forum
    Aplicația Activ (by ROmedic)
    Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

    Accesează gratuit Aplicația
    Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK