Miocardita virala

Miocardita este o afectiune inflamatorie a miocardului cu necroza miocitelor si infiltrat inflamator asociat. De obicei este determinata de o infectie virala, in special adenovirus si enterovirus (coxsackievirus), desi s-au observat si alte organisme patologice prezente la copii. Ocazional miocardita poate fi o manifestatie a hipersensibilitatii la medicamente sau a toxicitatii.

Miocardita este o boala rara. Organizatia Mondiala a Sanatatii raporteaza ca incidenta implicarii cardiovasculare dupa o infectie enterovirala este 1-4%, in functie de oraganismul cauzativ. Incidenta variaza larg intre diferite populatii si este relationata de conditiile de igiena si cele socioeconomice. Disponibilitatea serviciilor medicale si imunizarii afecteaza de asemeni incidenta. Epidemiile ocazionale ale infectiilor virale au fost raportate cu o incidenta crescuta asociata a miocarditei. Cele mai implicate microorganisme sunt enterovirusurile (coxsackievirus, echovirus) si adenovirusurile, in special tipurile 2 si 5.

Nu se cunoaste o predispozitie pentru un sex uman sau o anumita virsta, dar pacientii tineri, in special nou-nascutii si copii, alaturi de pacientii imunocompromisi prezinta o succeptibilitate crescuta pentru miocardita.
Tabloul clinic variaza larg. In formele usoare se noteaza simptome putine sau acestea lipsesc. In cazurile severe, pacientii pot prezenta decompensare cardiaca acuta si progresia spre deces. Pacientii prezinta semnele insuficientei cardiace, durere precordiala, aritmii, cardiomiopatie dilatativa. Simptomele de debut la copii includ iritabilitatea, letargia, febra, hipotermia, tahipneea, anorexia si constipatia. Copii mari prezinta aceleasi simptome alaturi de lipsa energiei si starea de rau general.

In faza acuta pacientul trebuie internat in spital, chiar daca sunt prezente simptome usoare ale detresei respiratorii sau ale insuficientei cardiace congestive. Pot progresa spre insuficienta cardiaca si colapsul hemodinamic rapid. Terapia medicala urmareste ameliorarea instabilitatii hemodinamice. Nu exista inca nici o terapie specifica care sa previna distrugerea miocardului, dar mentinerea perfuziei miocardului este importanta pentru a evita eventualele complicatii. Nivelul normal de oxigen arterial trebuie mentinut prin suplimentarea cu oxigen.

Studiile arata un spectru larg al mortalitatii si morbiditatii dupa miocardita virala. In cazul infectiei cu virusul coxsackie B, mortalitatea este crescuta la nounascuti-75% fata de copiii mai mari-10-25%. Recuperarea completa a functiei ventriculare s-a raportat la peste 50% dintre pacienti. Unii bolnavi dezvolta miocardita cronica, cardiomiopatie dilatativa sau ambele si pot necesita transplant cardiac.

Patogenie.

Miocardita poate fi impartita in 3 tipuri in functie de descoperirile patologice prin biopsie miocardica definite de criteriile Dallas:
-miocardita activa-caracterizata de celule inflamatorii numeroase si necroza miocardica
-miocardita de granita (bordeline) -caracterizata prin raspuns inflamator care este prea diminuat pentru a considera boala activa, degenerarea miocitelor nu este demonstrata prin microscopie
-nonmiocardita.

Miocardita determina in general scaderea functiei miocardice cu largirea concomitenta a inimii si cresterea volumului telediastolic determinata de cresterea presarcinii. Normal inima compenseaza prin dilatare cu cresterea conytractilitatii-legea Starling, dar datorita inflamatiei si distrugerii muschiului, o inima afectata de miocardita nu poate sa raspunda la cresterea volumului.

Mediatorii inflamatiei, cum ar fi citokinele si moleculele de adeziune, precum si mecanismele apoptotice sunt activate. Evolutia bolii creste presarcina ventriculara stinga telediastolica, volumul atrial sting, volumul pulmonar venos si presiunea arteriala, rezultind cresterea fortelor hidrostatice. Aceste forte crescute conduc la edem pulmonar si insuficienta cardiaca congestiva. Fara tratament procesul progreseaza la insuficienta cardiaca in stadiu final si deces.

Miocardita mai poate fi impartita clinicopatologic astfel:
-miocardita fulminanta-urmeaza unui prodrom viral, debutul distinct al bolii cuprinde alterarea cardiovasculara severa cu disfunctie ventriculara si numeroase localizari ale miocarditei active, aceasta se rezolva spontan sau determina decesul
-miocardita acuta-are un debut mai putin distinct al bolii, cu disfunctie ventriculara stabilita, poate progresa spre cardiomiopatie dilatativa
-miocardita cronica activa-are un debut mai putin evident, cu recaderi clinice si histologice, dezvoltarea disfunctiei ventriculare asociata cu modificarile inflamatorii cronice
-miocardita cronica persistenta-are un debut mai putin evident, infiltratul histologic persistent cu focare de necroza a miocitelor fara disfunctie ventriculara in ciuda simptomelor (durere precordiala, palpitatii) .

Distructia miocardica are 2 faze principale:
-faza acuta (primele doua saptamini) -distrugerea miocitelor este o consecinta directa a agentului cauzator, care determina citotoxicitate mediata celular si eliberare de citokine, contribuind la alterarea miocardului si disfunctie
-faza cronica (peste 2 saptamini) -continua distrugerea miocitelor, care este de natura autoimuna asociata cu expresia anormala a antigenului leucocitar uman (HLA) in miocite si persistenta genomului viral in miocard.

Cauze si factori de risc.

Adenovirusurile si virusul Ebstein-Barr au fost considerate cele mai frecvente virusuri care determina miocardita. Totusi s-a descoprit prin reactia de polimerizare in lant, parvovirusul B19 si herpes virusul uman 6 sunt patogenii frecvente la pacientii cu miocardita acuta.

Organismele infectante cuprind:
-coxsackie virus tipurile A si B, mai ales tipul B
-adenovurusurile, mai ales tipurile 2 si 5
-echovirus, virusul Ebstein-Barr, virusul hepatitei C
-virusul herpes, virusul imunodeficientei umane-HIV
-influenza si parainfluenza, varicela si variola
-parbovirus B19, virusul poliomelitei, rubeola.