Tireotoxicoza

Termenul de tireotoxicoză se referă la sindromul clinic hipermetabolic rezultat din creșterea serică a nivelului hormonilor tiroidieni, în special al tiroxinei libere și/sau al triiodotironinei.

Tireotoxicoza este o afecțiune des întâlnită la femei. Cea mai frecventă cauză este boala Graves (hipertiroidismul autoimun). Alte cauze importante cuprind hipertiroidismul nodular toxic, datorită prezenței unuia sau a mai multor noduli tiroidieni autonomi funcționali si tiroidita cauzată de inflamație, care determină eliberarea hormonilor depozitați. (4)

Medicamentele antitiroidiene sunt principalul tratament inițial (thioamidele precum carbimozolul sau metaboliții săi activi, methimazol, sunt medicamentele de elecție). O administrare prelungită conduce la remisiunea hipertiroidismului Graves în aproape o treime din cazuri.

Datorită ratei scăzute a remisiunii în boala Graves și a imposibilității vindecării hipertiroidismului nodular toxic doar cu antitiroidiene, iodul radioactiv este mai frecvent folosit ca terapie de primă linie, fiind preferat pentru recăderea din hipertiroidismul Graves. (5)

Tiroidectomia totală este o opțiune în cazurile selectate. Pentru viitor cercetătorii încearcă descoperirea unor moduri noi de a controla procesul patologic și nu de a stopa producția de hormoni tiroidieni.

Mecanism fiziopatologic

În criza tireotoxică, modelul T4 și T3 crescute cu tirotropina scăzută poate fi comparabil cu cel observat în tirotoxicoză. După sinteza hormonilor tiroidieni, glanda secretă în principal T4. Aproape 80% din T3 circulant este derivat din monodeiodinarea T4 periferică, în timp ce doar 20% rezultă din secreția directă tiroidiană. T4 și T3 sunt apoi legate la proteine, doar o mică fracție hormonală rămânând liberă. (7)

Deoarece măsurătorile de laborator ale T3 și T4 totale măsoară mai ales hormonii legați, rezultatele pot fi afectate de afecțiuni care modifică legarea de proteine. Globulina care leagă tiroxina este crescută în hepatita infecțioasă, sarcină și la pacienții aflați pe estrogen sau opiacee. În plus, multe medicamente interferează cu legarea la proteine, incluzând: heparina, furosemidul, fenitoina, carbamazepina, diazepamul, salicilații și antiinflamatoarele nesteroidiene. Datorită acestor interferențe cu nivelul hormonal total, concentrațiile hormonale libere sunt preferate în diagnosticul tireotoxicozei. (3)

Hiperglicemia tinde să apară datorită inhibiției catecolaminic induse a insulinei și a glicogenolizei crescute. Hipercalcemia ușoară și fosfataza alcalină crescută pot rezulta datorită hemoconcentratiei și a resorbției osoase crescute.

Funcția suprarenalelor este de asemenea, afectată de tireotoxicoză. Tireotoxicoza accelerează metabolismul cortizolului endogen sau exogen prin stimularea degradării glucocorticoizilor de către enzimele hepatice. Astfel, cortizolul și alți steroizi, incluzând corticosteronul, deoxicorticosteronul și aldosteronul sunt metabolizați mai rapid. Totuși, în tireotoxicoză degradarea și producerea cortizolului trebuie să fie accelerate, rezultând un nivel normal spre crescut al cortizolului. (1)

Cauze și factori de risc

Neoplasmele care conduc la tireotoxicoză cuprind nodulii toxici autonomi funcțional și gușele toxice multinodulare. Infecțiile care pot produce tireotoxicoză sunt tiroidita subacută și, mai rar, tiroidita acută supurativă. Hipertiroidismul este un tip de tireotoxicoză în care biosinteza accelerată a hormonilor și secreția lor de către glandă produce afecțiunea. Totuși, hipertiroidismul și tireotoxicoza nu sunt sinonime. De aceea, deși mulți pacienți au tirotoxicoză cauzată de hipertiroidism, alții pot avea tirotoxicoză ca rezultat al inflamației glandei, care determină eliberarea hormonilor tiroidieni depozitați dar fără sinteza accelerată, sau pot avea tireotoxicoză determinată de ingestia hormonului tiroidian exogen.

Cauzele frecvente ale tireotoxicozei au diferite caracteristici patofiziologice și cuprind:

• bolile autoimune
• adenoamele tiroidiene funcționale
• infecțiile. (2)

Bolile autoimune care determină tireotoxicoză cuprind

• boala Graves (cea mai comună cauză de hipertiroidism)
• tiroidita limfocitară cu hipertiroidism
• tireotoxicoza postpartum.

Diferențierea între tireotoxicoza determinată de hipertiroidism și alte forme este importantă, deoarece tratamentul bolii diferă. Imagistica tiroidei și măsurarea captării radiotrasorilor combinate cu datele serologice, permit diagnostic și tratament adecvate. (4)

Semne și simptome

Diagnosticul tireotoxicozei este predominant bazat pe studii de laborator, incluzând un nivel ridicat al T3/T4 liber și tirotropina suprimată; totuși, examenul clinic poate indica etiologia. Dacă glanda este normală sau difuz mărită la examenul fizic, cel mai probabil diagnostic este boala Graves.

Dacă sunt palpați unul sau mai mulți noduli, pacientul probabil are un nodul tiroidian autonom funcțional sau o gușă multinodulara. Dacă glanda tiroidiană este sensibilă, este probabilă tiroidită subacută. Totuși, tiroidita silențioasă este aproape întotdeauna un diagnostic diferențial al bolii Graves. Unii pacienți cu tiroidită silențioasă pot avea glanda tiroidiană sensibilă, iar unii pacienți cu tiroidită subacută au doar ușoară sensibilitate tiroidiană.

Ca rezultat al suprapunerii clinice, cunoașterea captării iodului este necesară pentru diagnosticul specific și terapia adecvată. De asemenea, scintigrafia tiroidiană cu radionuclid poate ajuta la diferențierea bolii Graves de un nodul toxic sau o gușă multinodulară. (5)

Constituțional

Unul dintre semnele caracteristice ale tireotoxicozei este scăderea în greutate, în ciuda aceluiași aport caloric. Starea hipermetabolică determină un dezechilibru cu producție mare de energie și o utilizare limitată, rezultând creșterea producerii de căldură și a eliminării ei. Termogeneza conduce la o perspirație crescută și intoleranță la căldură. Alte simptome constituționale raportate sunt slăbiciunea generalizată și oboseala. (7)

Neuropsihiatrice

Manifestările neuropsihiatrice ale tirotoxicozei cuprind: labilitatea emoțională, neliniștea, anxietatea, agitația, confuzia, psihoza și chiar coma. Studiile comportamentale arată performanță slabă la testele de memorie și atenție, proporțional cu gradul tirotoxicozei.

Simptomele gastrointestinale

Cuprind creșterea numărului scaunelor datorită creșterii contracțiilor motorii ale intestinului subțire, conducând la o mișcare mai rapidă a conținutului intestinal.

Reproductiv

Simptomele reproductive cuprind modificările ciclului menstrual, incluzând oligomenorea și anovulația. La bărbați simptomele pot cuprinde libido scăzut, ginecomastie și dezvoltarea angioamelor spider, probabil legate de creșterea globulinei transportatoare a hormonilor sexuali și o creștere secundară a activității estrogenului. (4)

Cardiorespiratorii

Simptomele cardiorespiratorii ale tirotoxicozei cuprind palpitațiile și dispneea de efort. Scurtarea respirației poate fi multifactorială ca origine, datorită complianței pulmonare scăzute, angorjării patului capilar pulmonar sau a insuficienței ventriculare stângi. Pacienții tireotoxici pot experimenta și angină pectorală, datorită creșterii cererii de oxigen miocardiac și a spasmului coronar. Examenul fizic descoperă un cord hiperdinamic cu tahicardie, puls crescut și impuls apical puternic. O frecătură pleuropericardică poate fi ascultată ocazional.

Pacientul în vârstă nu are simptome aparente de tireotoxicoză. Aceștia pot prezenta „tireotoxicoză apatică” cu unele simptome atipice precum:

• scăderea în greutate
• palpitații
• slăbiciune
• amețeală
• sincopă sau pierderi de memorie
• tahicardie sinusală sau fibrilație atriala. (3)

Criza tireotoxică sau furtuna tiroidiană

Criza tireotoxică este o stare hipermetabolică, acută, periculoasă, indusă de eliberarea excesivă a hormonilor tiroidieni la persoanele cu tireotoxicoză. Fenomenul poate reprezenta debutul la copiii nediagnosticati cu tireotoxicoză, mai ales la nou-născuți. Tabloul clinic cuprinde: febră, tahicardie, hipertensiune și anomalii neurologice și gastrointestinale. Hipertensiunea poate fi urmată de insuficiență cardiacă congestivă asociată cu hipotensiune și șoc. Deoarece afecțiunea este întotdeauna fatală dacă nu este tratată, diagnosticul rapid și tratamentul agresiv sunt critice.
Diagnosticul este mai ales clinic, fără a fi disponibile teste specifice de laborator. Câțiva factori pot precipita progresia tireotoxicozei la furtună tiroidiană. (1)

Diagnostic

Datorită interferențelor cu nivelul hormonal tiroidian total, în diagnosticul tireotoxicozei se preferă concentrațiile hormonilor liberi. T3 liber și serice totale sunt crescute la majoritatea pacienților cu tireotoxicoză datorită producției crescute a T3 și a conversiei extratiroidiene mai rapide a T4 în T3. În boala Graves și gușa multinodulară există o proporție mai mare de T3, cu un raport T3/T4 mai mare de 20. În tireotoxicoza cauzată de tiroidită, expunerea la iod sau administrarea de levotiroxina, există o proporție mai mare de T4, cu raport T3/T4 sub 15.

Alte date de laborator asociate tireotoxicozei includ:

• hiperglicemia
• hipercalcemia
• fosfataza alcalină crescută
• leucocitoza
• enzimele hepatice crescute. (3)

Studii imagistice

Ecografia tiroidiană nu este necesară pentru diagnosticul diferențial, deși unele caracteristici sunt importante. În boala Graves, tiroida pare normală sau puțin mărită. Studiul color demonstrează o creștere generală ușoară spre marcată a fluxului de sânge în parenchim. Pot fi identificați noduli, dar fără a indica starea lor funcțională.
În tiroidita silențioasă glanda poate fi normală sau mărită de volum. Lobul piramidal poate fi proeminent. Parenchimul poate fi hiperecogen heterogen.
În tiroidita subacuta glanda este edematoasa; edemul este reflectat prin hipoecogenitate. Caracteristica poate fi regională, deoarece glanda poate să nu fie afectată uniform.

Medicina nucleară este folosită pentru a diferenția cauzele tireotoxicozei după ce diagnosticul este pus clinic și confirmat folosind teste de laborator. În acest punct, măsurarea captării tiroidiene a radiotrasorilor iod-123 sau iod-131 și scanarea glandei cu iod 123 sau technețiu 99m, confirmă diagnosticul, iar tratamentul poate fi inițiat. Tireotoxicoza cauzată de țesutul tiroidian hiperfunctional este asociată cu captarea normală spre marcat crescută. Tireotoxicoza cauzată de inflamația glandei are captare mică sau absentă. (2)

Manifestările EKG cuprind tahicardia sinusală și fibrilația atrială. Tahicardia sinusală apare la 40% dintre pacienți, în timp ce fibrilația atriala la 10%, cu tendința de a afecta mai mult pacienții peste 60 de ani care au deja modificări structurale cardiace.

Tratament

Agenții antitiroidieni thioamidici au fost folosiți pentru tratament încă de la introducerea acestei clase de medicamente în 1943. În tiroidă, thioamidele interferează cu procesul de cuplare thioperoxidază-catalază prin care rezidurile de iodotirozină sunt combinate pentru a forma T3 și T4. Au și un efect inhibitor asupra formării celulelor foliculare tiroidiene și a creșterii lor. În exteriorul glandei, propilthiouracilul, dar nu și methimazolul, inhibă conversia T4 la T3. Thioamidele au și un efect imunosupresor clinic important, incluzând scăderea anticorpilor antitirotropin-receptor în timp și scăderea altor molecule importante imunologic. (6)

Terapia iodată complementeaza efectele celei antitiroidiene. Blochează eliberarea hormonilor depozitați și scade transportul iodului și oxidarea în celulele foliculare. Formulele orale de iod anorganic cuprind soluția Lugol și soluția saturată de iodură potasică.

Beta-blocada este esențială în controlarea acțiunilor periferice ale hormonilor tiroidieni. Folosirea antagoniștilor receptorului beta-adrenergic în controlul tireotoxicozei a fost raportată prima dată în 1966 cu pronethalol. Imediat după, propranololul a devenit cel mai folosit beta-blocant. Efectul cardiovascular și răspunsul trebuie monitorizate atent, cu modificarea dozei în funcție de pacient. Contraindicațiile relative includ insuficiența moderat-severă cardiacă sau boala respiratorie reactivă.

Datorită fibrilației și a riscului de tromboembolism, pacienții cu tireotoxicoză pot necesita o doză mică de menținere cu warfarină.
Glucocorticoizii, incluzând dexametazona și hidrocortizonul au fost folosiți datorită efectului inhibitor asupra conversiei T4 la T3. Astfel pot fi eficienți în reducerea nivelului T3, ca terapie adjunctă. De asemenea, glucocorticoizii sunt folosiți și pentru a trata posibila insuficiența suprarenală. (7)

Terapii alternative

Câțiva agenți terapeutici folosiți în tratamentul tireotoxicozei sunt administrați doar când agenții de primă linie nu sunt eficienți sau nu pot fi folosiți datorită toxicității. Litiul poate fi folosit când thioamidele sunt contraindicate sau când iodul nu poate fi folosit. Poate fi folosit și în combinație cu thioamidele. Percloratul de potasiu este un alt agent folosit în trecut în tratamentul tireotoxicozei. Totuși, acum este depășit, din cauza anemiei aplazice și a sindromului nefrotic pe care le determină.

Când deteriorarea clinică apare în ciuda tuturor acestor medicamente, înlăturarea hormonilor tiroidieni din circulație prin: plasmafereza, hemoperfuzie cu cărbune activ, cu rășini și schimbul plasmei sunt raportate eficiente în reducerea rapidă a nivelului hormonal. (6)