Vezica neurogena

Vezica neurogena se refera la disfunctia vezicii urinare datorita unei tulburari a sistemului nervos periferic sau a nervilor periferici implicati in controlul mictiunii. Este frecvent asociata cu:

• bolile maduvei spinale
• leziunile si defectele tubului neural, incluzand spina bifida.

Vezica neurogena poate de asemenea fi cauzata de tumorile creierului si alte boli cerebrale si de catre bolile nervilor periferici. Este o complicatie frecventa a chirurgiei majore pelvine.

Functia normala a vezicii urinare este de a depozita si elimina urina intr-o maniera coordonata. Aceasta activitate controlata este reglata de catre sistemul nervos central si periferic.

Simptomele vezicii neurogene variaza de la lipsa activitatii detrusorului pana la extraactivitate, in functie de statusul insultei neurologice. Sfincterul urinar poate de asemenea fi afectat, determinand absenta activitatii sau extraactivitatea sfincteriana.

Vezica neurogena determina de obicei mictiune dificila sau imposibila fara folosirea unui cateter sau a altei metode. Astfel, cele mai multe tratamente implica crearea unei stome care este continenta si accepta un cateter. Acesta este cunoscut drept mecanismul Mitrofanoff. Un exemplu al acestui tratament este formarea unei pungi Indiana. Mai pot fi folositi agonistii muscarinici precum betanecol, mai ales la pacientii postpartum sau postoperator.

Functia stomei poate fi augmentata prin injectarea periodica a toxinei botulinice pentru a relaxa unul dintre cele doua sfinctere implicate in urinarea normala. Efectul este de lunga durata in cazul folosirii toxinei botulinice de tip A fata de cel de tip B.

Patogenie

Pe durata unei zile o persoana va merge la toaleta de aproximativ 4-8 ori. Vezica urinara este un mod de a depozita urina, permitand individului sa presteze si alte activitati mai importante decat mictiunea. Functia vezicala normala consta din doua faze: umplerea si golirea.

• In timpul fazei de umplere vezica actioneaza ca un receptacul de presiune joasa, in timp ce sfincterul urinar mentine o rezistenta ridicata fata de fluxul urinar pentru a mentine vezica inchisa.
• In timpul golirii vezica se contracta pentru a expedia urina in timp ce sfincterul urinar se deschide.

Daca apare o problema cu sistemul nervos, intreg ciclul de evacuare este afectat. Orice parte a sistemului poate fi afectata, incluzand creierul, puntea, maduva si nervii. O golire disfunctionala determina simptome diferite variind de la retentie acuta de urina pana la vezica supraactiva, sau o combinatie a celor doua.

Leziunile creierului

Leziunile creierului deasupra puntii distrug centrul de control suprem cauzand pierderea controlului golirii. Reflexul urinarii ramane intact fiind primitiv. Persoanele afectate prezinta semne de incontinenta sau vezica spastica. Vezica se goleste prea rapid si prea frecvent in cantitati relativ mici iar depozitarea urinei este dificila. Bolile tipice sunt:

• tumorile,
• atacul cerebral
• boala Parkinson.
• Hidrocefalusul,
• paralizia cerebrala sunt de asemenea leziuni cerebrale.

Leziunile maduvei

Leziunile sau bolile maduvei determina de asemenea vezica spastica. Persoanele care sunt paraplegice sau tetraplegice prezinta spasticitatea extremitatilor inferioare. Initial persoana sufera un soc al sistemului nervos care se inchide, dupa 12 saptamani acesta se redeschide cauzand hiperstimularea organelor afectate - spasticitatea.
Aceste persoane experimenteaza incontinenta. Vezica se goleste prea rapid si prea frecvent. Golirea este similara cu cea din leziunile creierului, doar ca sfincterul extern poate prezenta contractii paradoxale. Daca vezica si sfincterul extern devin spastice in acelasi timp, pacientul va resimti dorinta de a urina dar urina nu va trece.
Cauzele leziunilor medulare cuprind accidentele rutiere, scleroza multipla, mielomeningocelul.

Leziunile nervilor periferici

Diabetul zaharat si SIDA sunt doua conditii care determina neuropatie periferica cu retentie urinara. Aceste boli distrug nervii vezicii si conduc la distensie silentioasa, nedureroasa a vezicii. Diabeticii mai intii pierd senzatia de umpleze vezicala. Alte boli care se manifesta similar sunt:

• poliomielita
• sindrom Guillain-Barre
• herpesul sever genital
• anemia pernicioasa
• neurosifilisul.

Anatomia si fiziologia vezicii urinare

Mictiunea normala este un reflex spinal modulat de catre sistemul nervos central care coordoneaza functia vezicii si a uretrei. Vezica si uretra sunt inervate de catre trei seturi de nervi periferici care origineaza din sistemul nervos autonom si sistemul nervos somatic. Sistemul nervos central este format din creier, trunchiul cerebral si maduva spinarii.

Creierul controleaza intreg sistemul urinar. Centrul de control al mictiunii este localizat in lobul frontal. Aceasta zona trimite semnale inhibitorii la muschiul detrusorului pentru a preveni golirea vezicii pana la momentul si locul acceptabil. Leziunile centrale ale creierului incluzand atacul cerebral, cancerul sau dementa, determina pierderea controlului voluntar al mictiunii normale.

Trunchiul cerebral este localizat la baza craniului. Puntea este responsabila pentru coordonarea activitatii sfincterelor urinare si a vezicii pentru a lucra in sinergie. Aici se afla centrul de mictiune pontin. Sunt controlate sfincterul uretral pentru relaxare si contractia detrusorului pentru a facilita urinarea. Acest centru pontin este afectat de catre emotiile puternice, explicand de ce unii oameni experimenteaza incontinenta cand sunt excitati sau speriati. Capacitatea creierului de acontrola acest centru inferior tine de educatia sociala pe care copiii o experimenteaza in timpul cresterii si a dezvoltarii. De obicei creierul preia controlul asupra puntii la varsta de 4 ani, cand majoritatea copiilor merg la toaleta.

Cand vezica devine plina, receptorii de tensiune din muschiul detrusor trimit un semnal la punte care anunta creierul. Oamenii percep acest semnal ca o dorinta brusca de a merge la baie. In situatii normale creierul trimite un semnal inhibitor puntii pentru a inhiba vezica de a se contracta pana cand este gasita o baie.

Maduva spinarii se extinde de la trunchiul cerebral pana la zona lombosacrata. Functia sa este de a cuprinde caile de comunicatie intre trunchiul cerebral si maduva sacrata. Cand maduva sacrata percepe semnale de la vezica aceste traverseaza maduva pana la punte si la creier. Creierul interpreteaza semnalul si trimite raspunsul care traverseaza maduva pana la maduva sacrata si vezica.
Daca maduva spinarii este lezata, pacientul va prezenta simptome de frecventa urinara, necesitate imperioasa de a urina si incontinenta, dar nu va reusi sa-si goleasca vezica complet. Aceasta apare deoarece vezica urinara si sfincterele sunt ambele extraactive - asinergia sfincteriana cu hiperreflexia detrusorului.

Nervii periferici reprezinta o retea complexa de cai prin care informatia calatoreste prin corp. Acestia origineaza din trunchiul cerebral si maduva spinarii. Convertesc stimulii interni si externi in semnale electrice pe care corpul uman le intelege. Vezica si sfincterele urinare sunt sub controlul acestor nervi.

In conditii normale vezica si sfincterul uretral intern sunt sub controlul nervos simpatic care determina cresterea capacitatii vezicale fara a creste presiunea detrusorului - acomodarea si stimuleaza sfincterul urinar intern sa ramana inchis - mictiunea fiind inhibata. Sistemul parasimpatic functioneaza opus celui simpatic, stimuland detrusorul sa se contracte. Aceste sisteme nervoase sunt sub controlul maduvei spinarii. Sistemul nervos somatic controleaza actiunile muschilor sub control voluntar: sfincterul uretral extern si diafragmul pelvin.

Tipuri de vezica neurogena

Leziunile creierului

Accidentul cerebrovascular:
Dupa un atac cerebral creierul intra in faza de soc acuta temporara. In aceasta perioada vezica urinara va ramine in retentie - areflexia detrusorului. Aproximativ 25% dintre persoanele afectate dezvolta retentie urinara acuta dupa atac. Dupa ce faza de soc trece detrusorul vezical manifesta hiperreflexie cu activitate sfincteriana coordonata. Individul se plinge de frecventa, urgenta si incontinenta urinare.
Tratamentul pentru faza de soc este plasarea unei sonde Foley sau cateterizarea intermitenta. Cand vezica devine hiperreflexa se administreaza agenti anticolinergici pentru a facilita umplerea si depozitarea urinei.

Tumorile creierului:
Hiperreflexia detrusorului cu activitate coordonata sfincteriana sunt cele mai frecvente manifestari urodinamice asociate. Cand pacientul manifesta simptomele hiperreflexiei detrusorului acuza frecventa, urgenta si incontinenta urinara. Tratamentul cuprinde medicatie anticolinergica.

boala Parkinson:
Este o boala degenerativa a substantei negre. Determina deficit de dopamina si cresterea efectelor colinergice. Pacientii manifesta simptome de bradikinezie, tremor muscular, masca faciala. Simptomele urinare cuprind frecventa, urgenta si incontinenta urinare. Caracteristicele urodinamice sunt hiperreflexia detrusorului si bradikinezia sfincterului uretral. Similar tratamentul este reprezentat de agentii anticolinergici.

Leziunile maduvei

Cand un individ sufera o leziune medulara raspunsul initial al sistemului nervos este socul spinal. In aceasta faza de soc pacientul manifesta paralizie flacida sub nivelul leziunii si activitate reflexa somatica absenta. Reflexul anal si bulbocavernos sunt absente. Activitatea autonoma este depresata si apare retentia urinara si constipatia. Caracteristicele urodinamice sunt detrusorul si rectul areflex. Activitatea sfincterului intern si extern este normala.
Faza de soc dureaza 6-12 saptamani. In acest timp vezica urinara trebuie drenata prin cateter. Cand faza de soc a trecut functia vezicala se reintoarce dar activitatea detrusorului creste - hiperreflexie. Leziunile deasupra nivelului sacrat manifesta areflexie detrusorului la inceput si progreseaza la hiperreflexie iar cele sub acest nivel sunt asociate cu vezica areflexa care devine hipertona in timp.

Scleroza multipla:
Este cauzata de leziunile demielinizante focale ale sistemului nervos central. Implica coloanele posterioare si laterale ale maduvei cervicale. Caracteristicele urodinamice sunt hiperreflexia detrusorului la 50-90% dintre pacienti. Areflexia apare la 20% dintre cazuri.

Leziunile nervilor periferici

Cistopatia diabetica:
De obicei tulburarile vezicale apar la diabetici la 10 ani de boala. Vezica neurogena apare datorita neuropatiei autonome si periferice. O tulburare metabolica a celulelor Schwann determina demielinizare segmentara si afectarea conducerii nervoase. Primul simptom este pierderea senzatiei de umplere vezicala urmata de de pierderea functiei motorii. Caracteristicele urodinamice ale acestei conditii sunt cresterea urinei reziduale, scaderea senzatiei de urinare, afectarea contractilitatii detrusorului si areflexia detrusorului. Tratamentul este cateterizarea sau derivatia urinara.

Herpes zoster:
Este o neuropatie asociata cu eruptii veziculare dureroase pe distributia nervului afectat. Virusul este dromand in ganglionii radacinilor nervilor sacrati. Afectarea nervilor sacrati conduce la afectarea functiei detrusorului. Stadiile timpurii ale infectiei sunt asociate cu simptome ale tractului urnar inferior de frecventa, urgenta si incontinenta. Stadiile tardive cuprind scaderea senzatiilor vezicale, cresterea rezidului urinar si retentie urinara. Retentia urinara este autolimitanta si se va rezolva spontan cu vindecarea infectiei.

Hernia de disc:
Hernia de disc lenta si progresiva lombara poate cauza iritatia nervilor sacrati si hiperreflexia detrusorului. Compresia acuta a radacinilor sacrate asociata cu trauma de deceleratie blocheaza conducerea nervoasa si determina areflexia detrusorului.

Chirurgia pelvina

Pacientii care au suferit interventii chirurgicale pelvine cum este histerectomia totala, rezectia abdominoperineala, proctocolectomia sau exenteratia totala vor acuza disfunctii vezicale postoperator. Vor manifesta simptome ale areflexiei detrusorului. 80% se vor recupera spontan dupa 6 luni.

Diagnostic

Studii de laborator

• urinoanaliza si cultura urinara pot detecta infectii care sa determine simptome iritative si incontinenta
• citologia urinara poate detecta un carcinom in situ al vezicii urinare care sa cauzeze simptome de frecventa urinara si urgenta, alaturi de hematurie
• evaluarea azotului si a creatininei urinare pentru a detecta functia renala afectata.

Alte teste

Jurnalul urinarii reprezinta o inregistrare zilnica a activitatii vezicale a pacientului. Este o documnetare obiectiva a caracterului golirii vezicale a pacientului, episoadelor de incontinenta si a evenimentelor asociate cu incontinenta urinara.
Testul stick-ului este un test obiectiv care documenteaza pierderea de urina. Testul intravezical cu albastru de metilen sau piridium oral pot fi de asemenea folosite colorand urina in albastru sau portocaliu. Pacientii vor purta un tampon care, daca se coloreaza in portocaliu sau albastru, indica pierderea de urina.
Testul urinei reziduale postgolire: este o parte din evaluarea de baza a incontinentei urinare. Daca reziduul urinar este crescut vezica poate fi contractila sau sfincterul blocat.
Rata urinarii este un test de supraveghere util folosit mai ales pentru a evalua obstructia externa a vezicii. Testul nu poate diferentia intre obstructie si un detrusor contractil.
Cistometrograma de umplere evalueaza capacitatea vezicii, complianta si prezenta instabilitatii detrusorului. O vezica adulta mentine 50-500 ml de urina.
Cistometrograma de golire inregistreaza presiunea de golire a detrusorului si rata fluxului urinar. Este testul care poate evalua contractilitatea vezicii si extinderea blocajului extern.
Cistograma ajuta la confirmarea prezentei incontinentei de stres, a gradului miscarilor uretrale si prezenta unui cistocel. Deficienta intrinseca a sfincterului este evidenta prin gitul vezical deschis. Se poate observa prezenta unei fistule vezicovaginale. Evalueaza functia gitului vezicii si uretrala in timpul fazei de umplere si golire. Poate identifica un diverticul, obstructia uretrala sau refluxul vezicouretral.
Cistoscopia evalueaza leziunile vezicale: cancer, pietre. Este indicata la persoanele cu simptome iritative de golire sau hematurie.

Tratament pentru vezica neurogena

• Incontinenta de stres poate fi tratata prin metode chirurgicale sau nonchirurgicale.
• Incontinenta de urgenta poate fi tratata prin modificarea comportamentului, sau prin agenti de relaxare vezicala.
• Incontinenta mixta poate necesita tat medicatie, cat si chirurgie.

Absorbantele

Sunt tampoane destinate absorbtiei urinei pentru a proteja pielea si hainele. Sunt disponibile in forme de unica folosinta sau refolosinta. Sunt masuri temporare de a mentine pacientul uscat pana cand o solutie mai premanenta este disponibila. Prin reducerea umiditatii si a mirosului mentin confortul pacientului. Pot fi folosite temporar pana la gasirea unui tratament adecvat. Sunt utile la persoanele cu incontinenta refractara.

Dispozitivele uretrale ocluzive

Sunt dispozitive artificiale care pot fi inserate in uretra sau plasate deasupra meatului uretral, pentru a preveni scurgerea de urina. Sunt mai preferate decat tampoanele absorbante deoarece tind sa mentine pacientul uscat. Necesita schimbare la cateva ore dupa golire.

Cateterele urinare

Diversiunea urinara prin diferite catetere este una dintre regulile de baza a terapiei incontinentei. Cataterizarea vezicala poate fi o masura temporara sau o solutie permanenta.
Cateterul uretral sau Foley este de electie in tratamentul disfunctiei vezicale. Daca sunt folosite de lunga durata trebuiesc schimbate lunar. Toate cateterele mentinute pentru mai mult de doua saptamani devin colonizate de bacterii. Colonizarea bacteriana nu semnifica infectia. Simptomele infectiei urinare cuprind miros urat al urinei, urina purulenta si hematurie. Febra si durerea in flanc apar daca este afectat tractul urinar superior.
Nu este necesar irigatia de rutina a cateterului. Totusi unii medici folosesc irigatia cu acid acetic pentru ca este bacteriostatic. Pacientii nu necesita administrare de antibiotice.

In ciuda avantajelor cateterului Foley folosirea acestuia pentru o perioada lunga de timp este descurajata. Dependenta cronica de cateter este foarte riscanta. O alta problema a cateterizarii este contractura vezicala care apare in cazul cateterelor uretrale si a tuburilor suprapubiene. Terapia anticolinergica si clamparea intermitenta a cateterului in combinatie sunt raportate ca fiind benefice pentru a prezerva integritatea vezicala in folosirea de lunga durata a cateterului. Pacientii care nu folosesc aceste metode experimenteaza scaderea capacitatii vezicale si aparitia refluxului vezicoureteral.

Cateterele suprapubiene

Sunt atractive in necesitatea cateterizarii de lunga durata. Se folosesc mai ales la pacientii cu leziuni ale maduvei spinale si vezica care nu functioneaza. Persoanele care sunt paraplegice si tetraplegice beneficiaza de aceasta forma de diversiune urinara. Acestea se schimba o data pe luna.
Prezinta numeroase avantaje. Riscul de leziune uretrala este eliminat. Spasmele vezicale apar mai rar deoarece nu irita trogonul. Infectiile urinare sunt minime deoarece tubul nu se afla in perineu. Compicatiile posibile sunt aceleasi ca si la cateterul Foley: infectie, formare de pietre vezicale, scurgerea pe linga cateter, infundarea.

Terapia chirurgicala

Pentru incontinenta de stres implica proceduri care cresc rezistenta externa ureterala. Operatiile includ suspensia gitului vezical, sfincterul urinar artificial.

Sfincterul urinar artificial

Sfincterul biologic urinar previne fluxul urinar prin coaptare mucoasei, compresie si transmiterea presiunii. Sfincterul urinar artificial mimeaza pe cel biologic prin mentinerea vezicii inchise. Este singurul dispozitiv care stimuleaza functia unui sfincter biologic.

Mecanismul Mitrofanoff

Cunoscut si ca apendicovezicostomia, este o procedura in care apendicele este folosit pentru a creea un conduct intre suprafata pielii si vezica urinara. Chirurgul separa apendicele de atasamentele sale fata de cec in timp ce mentine vascularizatia. Apoi creeaza un orificiu in capatul sa orb si il spala. Un capat este conectat prin suturi la vezica, iar celalalt este conectat la piele pentru a forma o stoma. Se practica o incizie in ombilic pentru a servi drept canal pentru cateter. Urina este astfel drenata de cateva ori pe zi prin folosirea unui cateter inserat in canalul Mitrofanoff.
Procedura este efectuata cand exista un blocaj al eliminarii normale a urinei - cancer uretral sau cand cateterizarea este incomoda - vezica neurogena. Pacientii care sufera aceasta interventie sunt cei care necesita cateterizare continua pentru a elimina urina: paraplegicii. Permite auto-cataterizarea, astfel incit persoana nu este dependenta de alt membru al familiei.

Punga Indiana

Este o diversiune urinara creata chirurgical pentru a forma o cale pentru corp de a depozita si elimina urina pentru pacientii care au ramas fara vezica urinara sau au o vezica neurogena. Se creeaza o punga din colonul ascendent si o portiune din ileon. Ureterele sunt repozitionate pentru a drena in aceasta punga. Capatul distal al pungii este adus la peretele abdominal pentru a crea o stoma. Are avantajul de a nu necesita o punga artificiala in afara corpului sau atasata de acesta pentru a drena urina.

Inelele pubovaginale

Reprezinta o procedura folosita pentru a controla incontinenta urinara. Au devenit extrem de populare pentru tratarea oricarui tip de incontinenta feminina urinara. Are un succes general excelent si o rata de vindecare durabila. Procedura implica plasarea unei benzi de material elastic direct sub baza gatului vezical care actioneaza ca un suport fizic pentru a preveni coborirea gatului vezical in timpul activitatilor fizice.

Terapia de umflare-bulking uretrala

Terapia de injectare uretrala a unor agenti care umfla peretele uretrei: materiale sintetice, colagen bovin sau substanta autologa cresc rezistenta uretrala la fluxul urinar. Este o metoda miniminvaziva de a corecta uretra disfunctionala cu incontinenta urinara.
Unele studii recente evalueaza folosirea celulelor stem autologe pentru tratarea incontinentei urinare de stres, feminine si masculine postprostatectomie. Acestea sunt derivate fie din muschi sau din tesutt adipos. Pot avea capacitatea de a regenera un sfincter distrus.
Substantele injectabile disponibile astazi sunt colagenul, grasimea autologa si carbonul. Grasimea autologa este prelevata din abdomenul inferior si injectata in jurul uretrei. Colagenul este extras din colagenul bovin purificat. Avantajele procedurii sunt simplitatea, riscul minim al complicatiilor asociate si repetabilitatea lor. Dezavantajul este durata temporara a vindecarii.

Augmentarea vezicala

Este o procedura denumita si cistoplastia de augmentare folosita la adulti si copiii a caror vezica urinara nu are o capacitate adecvata sau o complianta a detrusorului. Augmentarea se face cu o portiune din tesutul nativ (segment intestinal).

Injectarea de toxina botulinica A

Injectiile cu toxina botulinica sunt folosite la unii pacienti cu vezica supraactiva.

Medicatia anticolinergica

Oxibutin, hiosciamina si tolterodine sunt medicamente care scad instabilitatea detrusorului si simptomele de urgenta urinara. Permit cresterea volumului urinar pentru a proteja functia renala si a scadea riscul de pielonefrita. Cresterea capacitatii vezicale cu tratament medical este modesta - 50 ml.

Medicatia estrogenica

Estrogenul conjugat creste tonusul muschilor uretrali prin reglarea receptorilor alfa sinergici si stimularea raspunsului contractil de incordare a muschilor pelvini importanti in sustinerea uretrei. Turgorul mucoasei trigonului prin hranire adecvata creste coaptarea uretrala. Rezultatul este un efect de etanseitate mucosal adecvat care este important in functia uretrala prevenind disfunctia sfincteriana. Suplimentele estrogenice par a fi cele mai eficeinte la femeile postmenopauzale cu incontinenta moderata. Cand terapia cu estrogen este folosita pe termen lung se va adauga si progestative pentru a scadea efectul de hiperplazie endometriala.

Medicatia antispasmodica

Acestea relaxeaza muschii netezi ai vezicii urinare. Prin exercitarea unei actiuni spasmolitice directe asupra muschiului neted al vezicii, aceste medicamente au raportat cresterea capacitatii vezicii si a eficacitatii diminuarii incontinentei.

Dieta

Este adevarat ca unele alimente si bauturi pot agrava simptomele frecventei si incontinentei urinare. Daca dieta pacientului contine stimulante urinare, modificarile ajuta la ameliorarea incontinentei. Stimulantele alimentare sunt substante din alimente sau bauturi care cauzeaza sau exacerbeaza simptomele de golire iritative. Alimentele care contin astfel de substante sunt cele condimentate: mustar, ardei iute, curry. Citricele sunt o a doua grupa alimentara. Acestea contin o cantitate mare de potasiu care agraveaza incontinenta. O a treia grupa alimentara este cea a dulciurilor care contin ciocolata si cafeina.

Cantitatea si calitatea bauturilor consumate influenteaza simptomele de golire urinara. Bauturile care contin cafeina, ceai, ciocolata, carbogazoase, citrice si acide, artificiale agraveaza incontinenta si frecventa urinara.

Urinarea nocturna si incontinenta nocturna sunt probleme majore la batrani. Femeile cu nicturie peste doua mictiuni pe noapte necesita restrictia lichidiana si eliminarea bauturilor cu cafeina seara. Persoanele cu edeme ale membrelor inferioare in timpul zilei experimenteaza urinare frecventa noaptea datorita fluidului in exces din picioare care se reintoarce la inima in pozitie de clinostatism. Se recomanda ridicarea membrelor inferioare pentru cateva ore dupa-amiaza sau seara pentru a stimula diurea naturala si a limita edemele seara.

Exercitiile fizice antiincontinenta

Acestea sunt exercitii de intarire a muschilor pelvini si sunt critice pentru a mentine o continenta urinara.