Encefalopatia Wernicke

Encefalopatia Wernicke este un sindrom care se caracterizeaza prin:

• ataxie
• confuzie
  
• oftalmoplegie si
• afectarea memoriei pe termen scurt.

Cauza acestei afectiuni este considerata a fi reprezentata de leziuni la nivelul nucleilor talamici mediani, corpilor mamilari. De asemenea este posibil sa rezulte si in urma leziunii portiunii superioare a vermisului. Boala se insoteste frecvent de aportul inadecvat sau absorbtia deficitara a tiaminei (vitamina B1). In general, deficitul de tiamina se intalneste la consumatorii cronici de alcool, care nu se alimenteaza corect si in plus alcoolul incetineste absorbtia tiaminei la nivel intestinal.

Deci cel mai mare risc de a dezvolta boala o au alcoolicii. Deficitul de tiamina se intalneste cu frecventa cea mai mare la alcoolici. Dar exista si alte cauze, mai rar intalnite, care interfera cu deficitul de tiamina, cum ar fi cazul pacientilor cu cancer gastric, gastrite cronice, interventii chirurgicale in sfera gastrica.

Encefalopatia Wernicke este o boala frecventa, dar care poate fi usor prevenita prin evitarea deficitului de tiamina la persoanele cu riscuri crescute de a dezvolta aceasta deficienta. Cele mai multe persoane cu aceasta maladie sunt alcoolice, dar poate sa apara si la persoane malnutrite, la pacientii dializati, in SIDA si cancer. Afecteaza cu predilectie sexul masculin, raportul barbati-femei fiind de 1,7:1, probabil din cauza incidentei mai mare a alcoolismului la barbati. Varsta medie de debut a maladiei este in jur de 50 de ani, dar se poate intalni in orice moment al vietii, depinzand de aparitia uneia din afectiunile sau cauzele enumerate mai sus.

Cauze

• abuzul de alcool este cea mai frecventa cauza pe termen lung. alcoolismul se insoteste frecvent de malnutritie, iar absorbtia intestinala a vitaminei B1 se reduce cu 70%. In ser, vitamina B1 are valori mai scazute de la 30% si pana la 98% fata de subiectii normali. Alcoolul singur, in absenta malnutritiei, poate sa reduca absorbtia intestinala a vitaminei B1 cu pana la 50%.
• pe locul doi in cauzele encefalopatiei Wernicke se afla malnutritia prelungita. Asa se intampla in cazul populatiilor africane, mai ales in randul copiilor, care au mare nevoie de vitamina B, acestia aflandu-se in perioada de crestere. Malnutritia asociata cu nevoile crescute de vitamine din perioada de crestere si dezvoltare duce la carente grave vitaminice si proteice care se traduc prin deficite in dezvoltarea fizica si psihica.
• bolile infectioase cresc necesarul de vitamina B al organismului, deoarece in perioada infectiilor metabolismul general este mult accelerat, pacientul fiind intr-o stare hipercatabolica. De aceea, la pacientii cu boli infectioase se recomanda suplimentarea vitaminelor si proteinelor din alimentatie. Pneumonia si meningita bacteriana se asociaza mai frecvent cu encefalopatie Wernicke.
• alte cauze: varsaturi prelungite, sepsisul (acesta creste cerintele vitaminice), interventii chirurgicale gastrice, gastrite cronice, cancer gastric, hemodializa. In cazul sugarilor hraniti numai cu lapte praf, acestia pot dezvolta encefalopatia in lipsa adaosului de vitamina B in lapte. Un studiu din anul 2008 a evidentiat intr-un raport epidemii de encefalopatie Wernicke in randul sugarilor din Israel care au fost hraniti cu lapte praf fara adaos de tiamina. Manifestarile deficitului de tiamina la sugari sunt constipatia, agitatia, apatia, varsaturile, lipsa poftei de mancare, iar mai tarziu se intalneste diareea, nistagmusul, convulsii, inconstienta si cardiomiopatie.
• o cauza iatrogena este administrarea intravenoasa de solutii glucozate in exces. Un singur episod de acest gen nu provoaca encefalopatie, aceasta aparand numai in situatia in care administrarea in exces a solutiilor glucozate se repeta cu regularitate.

Fiziopatologie

Tiamina (sau vitamina B1) joaca un rol esential in metabolismul glucidelor. Tiamina este un cofactor pentru mai multe enzime esentiale din ciclul Krebs, incluzand transcetolaza, piruvat dehidrogenaza si alfa-cetoglutarat dehidrogenaza. Deoarece enzimele care sunt dependente de tiamina joaca un rol crucial in metabolismul celulelor neuronale, deficitul in tiamina produce inhibarea metabolismului creierului in regiuni cu cereri mari de energie. Lipsa tiaminei sau prezenta ei in cantitate insuficienta in ser determina o scadere difuza a utilizarii glucozei la nivel cerebral, acest lucru determinand disfunctii mitocondriale. Daca celulele nervoase cu un grad ridicat al ratei metabolismului sunt private de vitamina B1, atunci se produc grave tulburari in ciclul Krebs al celulelor, productia de energie scade dramatic si se instaleaza moartea elementelor celulare.

Deficitul de tiamina mai determina si o neurotoxicitate care poate sa fie mediata de excitotoxicitatea data de acumularea de acid glutamic prin lipsa activitatii enzimatice a alfa-cetoglutarat dehidrogenazei si deficitului energetic. Afectarea metabolismului in neuroni are ca efect distrugerea acestora, asa explicandu-se leziunile care apar la nivelul nucleilor talamici si vermisului sau leziunile din corpii mamilari. In microscopia electronica se constata dezintegrarea mitocondriilor, umflarea neuronilor de la nivelul nucleilor diencefalici si agregarea cromatinei.

Examenul anatomopatologic constata decolarea simetrica a structurilor din jurul ventriculului III, a apeductului si ventriculului IV, cu petesii hemoragice in cazuri acute rare si cu atrofii ale corpilor mamilari. Leziunile se intalnesc mai ales in regiunile periventriculare ale diencefalului, mezencefalului si trunchiului cerebral, precum si la nivelul vermisului cerebelului in portiunea sa superioara. La examenul microscopic al pieselor de exereza se constata frecvent proliferari endoteliale, demielinizari, pierderea neuropilului si distrugeri ale neuronilor.

Manifestari clinice

Encefalopatia Wernicke ar trebui sa fie luata in considerare la orice pacient alcoolic cu subnutritie pe termen lung care prezinta confuzie sau modificari ale statusului mental, ataxie, oftalmoplegie, tulburari de memorie, hipotermie cu hipotensiune arteriala sau delirium tremens.

Tabloul clinic al encefalopatiei Wernicke este caracterizat prin triada:

• encefalopatie
• mers ataxic
• disfunctia nervilor oculomotori.

Aceasta triada nu este intalnita la toti pacientii, ci doar la o treime din cazuri, la restul tabloul clinic fiind dominat de una sau doua din manifestarile de mai sus. Majoritatea pacientilor se prezinta la medic cu tulburari mentale, dezorientari temporo-spatiale, uneori fiind prezent si delirium tremens cauzat de abstinenta la alcool (in cazul pacientilor alcoolici). Daca tratamentul este intarziat, manifestarile clinice pot evolua pana la pierderea starii de constienta si instalarea starii de coma.

Encefalopatia se caracterizeaza prin:

• un nivel global confuzional
• agitatie
• lipsa de interes pentru lumea inconjuratoare
• indiferenta
• deficit de concentrare.

Cele mai intalnite modificari in encefalopatia Wernicke sunt modificarile statusului mental. Starile de stupoare si coma se intalnesc mai rar, ele aparand mai ales in lipsa tratamentului de specialitate. Simptomele de apatie, somnolenta si confuzie se remit gradat, totusi defectele memoriei de scurta durata si deficientele in procesul de invatare nu se amelioreaza in totalitate. Defectul de memorare este legat de leziunile din nucleii dorsali mediali ai talamusului. Psihoza Korsakoff este considerata o parte a bolii Wernicke si se manifesta prin pierderea memoriei de fixare, dezorientare si confabulatie. Din aceasta cauza encefalopatia Wernicke mai este cunoscuta si ca sindromul Wernicke-Korsakoff. Psihoza Korsakoff este de multe ori persistenta. La examenul neurologic se constata lacune largi de memorie. Pacientul este incapabil sa sistematizeze evenimentele in seccesiunea lor reala in timp.

Tulburarile de oculomotricitate includ:

• pareza muschiului drept extern care de multe ori se intalneste bilateral
• nistagmus orizontal la privirea laterala
• paralizii la privirea conjugata.

In cazuri mai rare se poate remarca si existenta unei ptoze palpebrale. Mult mai rar se remarca anomalii pupilare si anisocorie. Pupilele care de obicei nu sunt atinse de maladie pot deveni miotice in boala avansata. Daca se administreaza tiamina in stadiile incipiente ale bolii, se remarca o imbunatatire spectaculoasa a motilitatii oculare, cu toate ca nistagmusul orizontal poate sa mai persiste o perioada de timp.

Ataxia este adesea un simptom de prezentare. Ataxia este posibil sa fie o combinatie de polineuropatie, leziuni cu localizare la nivel cerebelos si pareze ale nervului vestibular. Paralizia nervului vestibular nu se insoteste si de pierderea auzului. In cazurile usoare de boala, pacientii au un mers lent, cu o baza larga de sustinere. Ataxia se amelioreaza mai lent decat tulburarile de motilitate oculara. Aproximativ 50% din pacienti prezinta o recuperare incompleta si raman cu un mers lent, cu baza larga de sustinere, bolnavii isi taraie practic picioarele. De asemenea, ei isi pierd capacitatea de asi coordona mersul.

In plus fata de ataxie si oftalmoplegie, 80% dintre pacienti vor prezenta un anumit grad de polineuropatie periferica ce include slabiciune musculara si scaderea sensibilitatii proprioceptive.

Studii recente au demonstrat faptul ca deficitul de tiamina poate provoca un sindrom gastro-intestinal caracterizat prin greata si varsaturi, dureri abdominale si acidoza lactica. De asemenea, deficitul in vitamina B1 afecteaza centrul de reglare a temperaturii corporale din hipotalamus, astfel explicandu-se hipotermia intalnita la unii pacienti. Hipotensiunea arteriala poate fi si ea secundara nivelului scazut de tiamina din ser. Hipotensiunea arteriala poate fi insa si rezultatul bolii hepatice alcoolice, avand in vedere faptul ca majoritatea pacientilor cu encefalopatie Wernicke sunt consumatoare cronice de alcool.

Dintre pacientii care au supravietuit encefalopatiei Wernicke, un mare numar dintre ei raman cu o psihoza de tip Korsakoff, psihoza care se manifesta prin:

• amnezie retrograda (incapacitatea de a-si aminti anumite evenimente)
• amnezie anterograda (incapacitatea de a asimila noi informatii)
• nivel scazut de initiativa si spontaneitate.

Diagnostic

Diagnostic de laborator

Masurarea nivelului de tiamina poate orienta diagnosticul catre encefalopatie Wernicke in cazuri ambigue. In general hipernatremia si hipercalcemia pot provoca alterari ale statusului mental si din aceasta cauza trebuie excluse prin masurarea acestor elecroliti in ser. Se executa de asemenea pulsoximetria arteriala pentru masurarea gazelor arteriale in vederea excluderii hipoxiei. Se recolteaza sange si urina pentru a se exclude eventuala intoxicatie cu droguri care altereaza statusul mental.

Diagnosticul imagistic implica efectuarea in urgenta a unui CT cerebral (computertomografie). Prin aceasta se exclude un posibil accident vascular cerebral, un hematom intracerebral. La pacientii aflati in starea de coma, CT poate detecta nu numai leziunile intracraniene, dar si fracturi ale oaselor craniului. Examenul IRM (imagistica prin rezonanta magnetica) arata cu acuratete hiperdensitatea corpilor mamilari, anomalii in peretii ventriculari si in diencefal. Aceste anomalii din examenul IRM sunt sugestive pentru sindrom Wernicke-Korsakoff. O electroencefalograma (EEG) este utila pentru a exclude un status epileptic.

Dupa cum se observa, diagnosticul encefalopatiei Wernicke este in principal un diagnostic clinic. Examenele de laborator sunt utile in special pentru a excude alte cauze de alterare a starii de constienta.

Diagnostic diferential

Encefalopatia Wernicke trebuie diferentiata de urmatoarele afectiuni:

• coma alcoolica si eventualele tulburari pasagere ale starii de constienta care apar la anumite substante farmaceutice
• cetoacidoza alcoolica
• delirium tremens – fenomen care apare in urma renuntarii bruste la alcool in cazul unui pacient alcoolic cronic. Se manifesta prin tremuraturi ale membrelor, limbii, transpiratii, febra, tahicardie cu puls accelerat, confuzie mentala si halucinatii.
• delir, dementa, psihoze si amnezie
• accident vascular cerebral ischemic
• encefalopatia hepatica
• hidrocefalia acuta cu presiune normala
• hipoxia cronica, hipercalcemia si hipernatremia

Tratament

Encefalopatia Wernicke reprezinta o urgenta medicala. Cand semnele clinice sugereaza diagnosticul, cel mai important lucru este administrarea imediata a unei doze de tiamina (vitamina B1) de 50mg intravenos sau intramuscular. Aceasta doza se administreaza zilnic, in paralel cu corectarea alimentatiei deficitare, pana cand pacientul prezinta regresia semnelor clinice.

In cazul pacientilor alcoolici, acestia deseori se prezinta si cu o stare de cetoacidoza alcoolica care necesita administrarea de glucoza intravenos. Deoarece cetoacidoza alcoolica se trateaza cu glucoza intravenos, trebuie obligatoriu administrat la acesti pacienti si tiamina pentru a nu precipita simptomele encefalopatiei. La pacientii alcoolici, doza de tiamina care este necesara poate fi de 500 mg intravenos, o data pe zi sau chiar de 2-3 ori pe zi pentru a facilita penetratia prin bariera hemato-encefalica. Tiamina se administreaza la pacientii alcoolici cu cetoacidoza chiar daca nu prezinta semne de encefalopatie. Este foarte important ca alimentatia sa fie echilibrata si sa se evite episoadele de subnutritie, pentru a nu se reactiva simptomele. Pentru completarea tratamentului, pacientii alcoolici trebuie introdusi intr-un program de dezintoxicare si sustinuti pentru a se debarasa de acest viciu.

Pacientii subnutriti si alcoolicii necesita si administrarea de sulfat de magneziu, magneziul fiind cofactor intr-o serie de sisteme enzimatice. Magneziul este de asemenea implicat in transmisia neurosinaptica si in excitabilitatea musculara. Persoanele subnutrite si alcoolicii au rezervele de magneziu diminuate. Magneziul se administreaza initial in bolus, 2-4 g intravenos sub forma de sulfat de magneziu, urmat de 1-4 g intravenos la fiecare 4 ore pana la refacerea rezervelor de magneziu ale organismului.

Evolutie

Administrarea de tiamina imbunatateste starea clinica in aproape toate cazurile, insa persistenta unor disfunctii neurologice este des intalnita in randul pacientilor. In general starea de confuzie se amelioreaza rapid, precum si oftalmoplegia (daca eventual exista). O parte din pacientii care vor supravietui, vor dezvolta encefalopatie Korsakoff. Sechelele neurologice care sunt mai des intalnite sunt:

• persistenta unui anumit grad de nistagmus
• mers ataxic
• sindromul Korsakoff.

Dintre pacientii cu encefalopatie Korsakoff, doar 20% se vor vindeca complet dupa un numar de ani.