Apneea în somn centrală

Apneea în somn centrală este o afecțiune caracterizată prin absența unui flux respirator normal în timpul somnului, acesta fiind întrerupt de evenimente apneice (mai mult de 5/ora de somn). Apneea în somn poate fi:

• Obstructivă
• Centrală
• Mixtă

Apneea în somn centrală este definită ca fiind întreruperea în timpul somnului a fluxului de aer de evenimente apneice (mai mult de 5/oră), care durează cel puțin 10 secunde și care nu sunt însoțite de mișcări respiratorii (spre deosebire de apneea în somn obstructivă, a cărei cauză este obstrucția căilor respiratorii și în cadrul căreia sunt prezente mișcările respiratorii).

În ciuda prevalenței relativ scăzute (mai puțin de 1%), apneea în somn centrală predispune, în timp, la instalarea unor afecțiuni cardiovasculare importante (aritmii, hipertensiune pulmonară, insuficiență cardiacă congestivă, etc.). (1, 2)

Fiziopatologie

Controlul ventilației este un proces complex, ce are ca scop menținerea în limitele normale a concentrației de O2 (oxigen) și CO2 (dioxid de carbon) din sânge. Acesta are la bază mecanisme de tip feedback, care implică numeroase structuri, printre acestea numărându-se chemoreceptori periferici și centrali, receptori vagali intrapulmonari, musculatura respiratorie și centrul de control al respirației din trunchiul cerebral.

În timpul somnului, acest control are la bază activitatea chemoreceptorilor, presiunea parțială a CO2 (ppCO2) fiind stimulul principal al ventilației. În mod normal, presiunea parțială a CO2 din sânge crește în timpul somnului, în contextul hipoventilației (respirațiile devin mai rare și mai ample). Atunci când nivelul de CO2 scade suficient de mult în sânge, se poate atinge pragul apneic (a cărui valoare crește), determinând astfel întreruperea respirației. Un alt mecanism fiziopatologic este inhibarea funcției centrului respirator din trunchiul cerebral sau a chemoreceptorilor, care nu mai transmit impulsuri musculaturii implicate în respirație, iar aceasta nu se mai produce.

De cele mai multe ori, episoadele apneice apar în timpul somnului non-REM (cu unde lente, SWS), nu în timpul REM (controlul ventilației din perioada REM este mai pronunțat, fiind mai asemănător cu cel din starea de veghe). (1, 2, 3)

Cauze și factori de risc

Există numeroase cauze care pot determina apneea în somn centrală, cele mai multe dintre ele implicând afectarea centrului de control al respirației, regăsit în trunchiul cerebral. Printre cele mai frecvente se numără:

• Respirația Cheyne-Stokes (cicluri formate dintr-o succesiune de respirații profunde și rapide, urmată scăderea graduală a frecvenței acestora și, ulterior, de apnee) (6): acest tip de respirație apare tipic la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă (ICC) sau care au suferit un accident vascular cerebral (AVC).
• Altitudinea crescută poate fi o cauză a apneei în somn centrale: persoanele care se află la altitudini de peste 4500-5000 m pot să dezvolte o respirație de tip Cheyne-Stokes, însă cu o durată a ciclurilor respiratorii mai redusă.
• Pacienții cu apnee în somn de cauză obstructivă tratați cu CPAP (continuous positive airway pressure) pot ca, în timp, să dezvolte și apnee în somn centrală. Această afecțiune poartă denumirea de apnee în somn complexă.
• Unele medicamente/droguri pot induce apneea în somn centrală prin inhibarea centrului de control al respirației: heroina, metadona, morfina, fentanil, codeina (opioide).
• Apneea în somn centrală primară apărută la copii are ca mecanism imaturitatea/dezvoltarea incompletă a centrului de control al respirației. Aceasta este considerată patologică atunci când episoadele apneice durează mai mult de 20 de secunde, fiind însoțite și de scăderea saturației în oxigen a sângelui (SaO2).
• Diverse patologii se asociază cu apariția apneei în somn centrale, printre acesta numărându-se insuficiența cardiacă congestivă (ICC), hipotiroidism, insuficiența renală cronică, afecțiuni neurologice (boala Parkinson, Alzheimer, scleroza laterală amiotrofică), deteriorarea trunchiului cerebral de etiologie diversă (traumatism, encefalită, accident vascular cerebral etc).

De asemenea, printre factorii de risc ireversibili se numără sexul (bărbații sunt mai predispuși la a dezvolta boala comparativ cu femeile) și vârsta (apneea în somn centrală este mai des întâlnită la persoane de peste 65 de ani, posibil în contextul comorbidităților pe care acești pacienți le dezvoltă în mod frecvent). (3, 4, 5, 6)

Simptome

Cele mai întânite semne și simptome în apneea în somn centrală sunt:

• Respirație anormală însoțită de episoade apneice în timpul somnului
• Treziri bruște și repetate din somn
• Dispnee (dificultăți în respirație) care se ameliorează în ortostatism
• Cefalee matinală
• Insomnie însoțită de somnolență marcată în timpul zilei
• Dificultăți în concentrare și memorizare
• Schimbări de dispoziție

Diagnostic

Diagnosticul se face prin intermediul polisomnografiei: pacientul ale cărui examen fizic și anamneză sugerează diagnosticul de apnee în somn centrală este supus unei polisomnografii, o metodă de investigare paraclinică ce oferă informații în legătură cu diverși parametri din timpul somnului, precum:

• Activitatea electrică a creierului
• Mișcările oculare
• Activitatea musculaturii
• Frecvența cardiacă
• Nivelul de oxigen din sânge
• Monitorizarea respirației și a fluxului de aer

Prin intermediul polisomnografiei sunt identificate momentele apariției tulburărilor de somn, cât și caracteristicile acestora: prezența a mai mult de 5 episoade apneice/h cu o durată de cel puțin 10 secunde, însoțită de scăderea saturației în oxigen (SaO2) și de absența mișcărilor respiratorii definește apneea în somn centrală.

În contextul etiologiei multiple, este nevoie de o echipă multidisciplinară de medici pentru evaluarea corectă a apneei în somn centrale și pentru a abordare optimă a strategiei tratării acesteia. (2, 4)

Tratament

Tratamentul apneei în somn centrale poate cuprinde:

• Tratamentul în prealabil al celoralte afecțiuni care contribuie la instalarea apneei în somn centrale (ex: insuficiența renală cronică, insuficiența cardiacă, hipotiroidia)
• Evitarea analgezicelor de tip opioid și a altor medicamente și substanțe care acționează asupra centrului respirator, inhibând respirația (ex: somnifere, alcool)
• Oxigen, în timpul somnului
• CPAP (Continuous positive airway pressure) – dispozitiv utilizat atât în apneea în somn centrală, cât și obstructivă, care furnizează pe timpul nopții un flux continuu de aer presurizat, pentru a menține deschise căile aeriene.
• Dacă terapia cu CPAP se dovedește ineficientă, există anumite medicamente (acetazolamidă, teofilină) care stimulează respirația la pacienții cu apnee în somn centrală. (4)