Boala veno-ocluziva pulmonara

Boala venoocluziva pulmonara este una dintre cauzele mai putin frecvente ale hipertensiunii pulmonare. In ciuda progreselor din ultimii 20 de ani, hipertensiunea pulmonara arteriala ramine o boala incurabila care determina morbiditate si mortalitate semnificativa. Unele studii arata ca boala venoocluziva numara aproximativ 10% din cauzele care ar fi clasificate altfel drept idiopatice.

In trecut boala a fost descrisa de numerosi termeni medicali precum scleroza venoasa, boala obstructiva a venelor pulmonare, forma venoasa a hipertensiunii pulmonare primare. Cum sugereaza si numele, boala este o entitate clinicopatologica caracterizata prin ocluzia sau colabarea venelor pulmonare si a venulelor prin tesut fibros sau bogat in colagen, conducind la manifestari clinice care sunt similare cu hipertensiunea arteriala pulmonara.

Cei mai multi pacienti cu aceasta boala se prezinta cu acuze nespecifice cum este dispneea la efort si letargie, presupusa secundara imposibilitatii de a creste adecvat debitul cardiac la efort. Multe cazuri se prezinta dupa o infectie respiratorie si progreseaza in ciuda tratamentului cu antibiotic. Tusea cronica, productiva sau neproductiva este prezenta la unii indivizi. Pe masura ce hipertensiunea pulmonara devine mai severa, cianoza, durerea toracica, durerea in cadranul abdominal superior drept secundara congestiei hepatice si sincopa de efort pot fi observate. Hemoptiziile pot apare dar sunt rar masive si amenintatoare de viata. Ortopneea este raportata de acesti pacienti dar este neobisnuita printre pacientii cu hipertensiune pulmonara primara. Tablouri clinice rare cuprind hemoragia alveolara difuza si decesul subit.

Boala poate fi diagnosticata definitiv prin biopsie pulmonara chirurgicala, aceasta procedura confirmind suspiciunea clinica de boala venoocluziva pulmonara. Prognosticul este rezervat cei mai multi pacienti raportati decedind la doi ani de la diagnostic. Deoarece este o conditie rara trial-urile randomizate terapeutice nu au fost efectuate inca iar gradul fiecarui tratament asupra evolutiei bolii este neclar. Cu posibila exceptie a transplantului pulmonar, majoritatea medicilor considera tratamentele actuale fara un impact major asupra bolii.

Boala ramine un sindrom rar si neinteles care reprezinta un mecanism final comun multor factori de risc. Importanta diagnosticarii conditiei se datoreaza prognosticului negativ, necesitind o evaluare rapida inscriere pentru lista de asteptare a transplantului pulmonar. In plus, frecventa deteriorare raportata ca raspuns la folosirea de vasodilatatoare necesita ca acesti agenti sa fie folositi mai judicios decit cind este prezenta hipertensiunea pulmonara primara. Sunt necesare studii viitoare pentru a define mai precis factorii de risc pentru aceasta conditie si a determina terapia optima.

Patogenie si cauze

Etiologia exacta a bolii venoocluzive pulomonare ramine necunoscuta in mare, totusi citeva observatii indirecte au condus la ipoteze legate de etiologia bolii. O astfel de ipoteza propune ca leziuni ale peretilor vaselor conduc la o cascada de evenimente umorale si mecanice care determina eventual modificari structural cu rezultat final fiind o ocluzie sau constrictie fibrotica venoasa.

S-au propus urmatoarele mecanisme:

Mediate imun:

Fie sunt leziuni autoimmune idiopatice ale venulelor sau leziuni mediate imun ale venulelor legate de viroze sau alti agenti din mediu propuse drept mecanism pentru dezvoltarea bolii. S-au raportat cazuri de boala la pacienti cu afectiuni autoimmune. Unele cazuri de hipertensiune pulmonara apar in cadrul bolii mixte a tesutului conjunctiv, sclerodermei, sindromului CREST.

Infectioase:

Diferite infectii au fost raportate a fi asociate cu boala. Acestea cuprind infectii cu virusuri precum cytomegalovirus, Epstein-Barr, variola si HIV.

Genetice:

Citeva cazuri au fost raportate a apare la gemeni, cu virsta similara de debut, indicind o predispozitie genetica sau expunere comuna la factori de mediu.

Toxice:

Boala a fost raportata dupa administrarea diferitilor agenti chimioterapici cum este bleomicina, mitomicina si carmustina, similar cu boala venoocluziva hepatica. Alte expuneri chimice care au fost legate de dezvoltarea bolii include produsele de curatare pulberi care contin siliciu, soda. Boala pare a apare mai frecvent la pacientii care au suferit transplant de maduva osoasa fata de populatia generala.

Iradierea:

Iradierea este o cauza bine cunoscuta de leziune vasculara. Prezenta statusului protrombotic in neoplasme, mai ales in adenocarcinoame simultan cu expunerea la agenti chimioterapeutici si radioterapie face dificila stabilirea unei relatii cauza-efect intre neoplazie si boala venoocluziva pulmonara.

Tulburarile de coagulare:

Asocierea unor cazuri de boala venoocluziva cu contraceptivele orale sustin teoria ca boala este legata de tulburarile de coagulare, dar in absenta trombozei in alte organe este dificil de stabili etiologia.
Indiferent de mecanismul leziunii rezultatul final este constrictia si/sau ocluzia venelor pulmonare si a venulelor. In stadiul primar, ocluzia poate forma tesut edematos moale care se transforma mai tirziu in tesut fibros dens si sclerotic. Ingrosarea excentrica intimala este vazuta in venele septelor lobulare si venule si rar in venele mari. In plus, dilatarea este observata si in limfatice. Leziunile arteriale plexiforme vazute in hipertensiunea pulmonara idiopatica sau primara sunt absente, desi o ingrosare arterial medial poate apare. Capilarele alveolare devin dilatate si angorjate. Recanalizarea venelor poate apare in timp.

Semne si simptome

Cei mai multi pacienti se prezinta cu dispnee la efort. Initial se suspecteaza insuficienta cordului drept, datorita edemelor, distensiei venoase jugulare, a sunetului P2 lung si hipoxemiei sau insuficienta cordului sting secundara elementelor radiografice ale infiltratelor bilateral si liniilor Kerley B. Cind acesti pacienti sunt evaluati prin echocardiografie sau cateterizare a inimii drepte, diagnosticul de hipertensiune pulmonara este confirmat, dar presiunile lor sunt in limite normale.

Astfel boala este diagnosticata in functie de de prezenta unuia din doua elemente:

• pacientul este diagnosticat cu hipertensiune pulmonara arterial dar radiografia toracica si CT ridica sugestia de edem pulmonar
• pacientul este diagnosticat cu edem pulmonar dar echocardiografia sau cateterizarea inimii drepte arata hipertensiune pulmonara.

Semnele si simptomele bolii venoocluzive pulmonare nu au specificitate. Cele mai multe simptome mimeaza alte entitati cardiace sau pulmonare. Simptomele de debut cele mai comune sunt dispnea de efort, oboseala si tusea. Uneori, o infectie a tractului respirator poate fi identificabila, precedind diagnosticul. Tusea cronica productiva sau neproductiva este prezenta la unii indivizi.

In stadiile tardive ale bolii simptomele atribuibile insuficientei ventriculare drepte, incluzind durere de piept la efort, ameteala la efort, presiunea abdominala si sensibilitate secundara congestiei hepatice si sincopa de efort pot fi observate. Hemoptizia cu hemoragie alveolara difuza a fost raportata la prezentare. Sugestia de hemoragie alveolara oculta in spalatura bronhoalveolara este totusi neobisnuita. Dispneea posturala sau ortopneea pot fi raportate la pacientii cu boala venoocluziva pulmonara, dar aceste elemente sunt rare la pacientii cu hipertensiune pulmonara primara. Decesul subit a fost raportat drept semn de debut.

Examen fizic:

Examenul fizic poate fi normal la pacientii cu boala in stadiu primar. Pe masura ce boala progreseaza apar semnele insuficientei cardiace drepte. Acestea cuprind distensia jugularelor, unda ventriculara dreapta, sunet pulmonar gros, edem pedios si sensibilitate epigastrica. Crepitantele respiratorii pot fi auzite daca infiltratele pulmonare sunt predominante. Hipocratismul este neobisnuit dar a fost descris. Boala, fiind un proces postcapilar, conduce la cresterea presiunii capilare viscerale, pleurale si pulmonare cu transudarea de fluid in spatial pleural si formare de pleurezie. Pleurezia este foarte rara la pacientii cu hipertensiune pulmonara primara.

Prognosticul bolii venoocluzive pulmonare este negativ, supravietuirea pacientilor fiind in medie de doi ani fara tratament adecvat. In general, terapiile specific disponibile astazi nu par a avea un efect profund asupra supravietuirii la pacientii cu aceasta boala.

Diagnostic

Studii de laborator

Parametrii de laborator sunt in general neremarcabili si nu ajuta in diagnostic, desi anemia hemolitica microangiopatica, proteinuria si valorile ridicate ale IgG si IgM in ser au fost raportate, totusi rezultatele de laborator sunt mai anormale in cazul bolii venoocluzive pulmonare asociate cu boala autoimuna.

Studii imagistice:

Radiografiile toracice pot arata linii Kerley B care sunt rezultatul hipertensiunii pulmonare cornice capilare cu transudarea secundara a fluidului in interstitiu si marirea canalelor limfatice pulmonare. Arterele pulmonare central pot fi angorjate si pot fi prezente opacitati rare. Totusi absenta liniilor Kerley B sau a altor anomalii radiologice nu exclude conditia.
Scanarea CT poate evidentia ingrosarea neteda a septurilor, difuza sau opacitati sub forma de sticla pisata, nodule mici multiplii, pleurezie sau zona de consolidare alveolara care pot fi dependente gravitational. Corelatia patologica a sticlei pisate este incerta dar poate rezulta din ingrosarea septala cu asocierea de hiperplazie a epiteliului. Venele pulmonare central si atriul sting nu sunt largite fata de pacientii cu stenoza mitrala, cor triatriatum sau mixom atrial sting. Limfadenopatia mediastinala proeminenta a fost prezenta in unele cazuri.

Cateterizarea cardiaca:

Un elemen hemodinamic descries de multi cercetatori este imposibilitatea de a obtine o presiune arterial pulmonara maxima. Cateterizarea face acest lucru si permite diferentierea intre boala venoocluziva pulmonara si hipertensiunea pulmonara primara.
Angiograma arteriala pulmonara selectiva este un studiu care ajuta la excluderea bolii venoocluzive pulmonare tromboembolice, rar necesitat. O scanare ventilatie-perfuzie este in general suficienta pentru a exclude clinic boala semnificativa sau mai precis operabila. O angiograma pulmonara arterial selectiva la un pacient cu boala venoocluziva suspectata ofera putine informatii clinice aditionale relevante cind scanarile ventilatie-perfuzie sunt normale sau arata o probabilitate scazuta pentru aceasta boala.
Scanarea ventilatie-perfuzie poate evidential zone focale de hipoperfuzie care pot conduce la un diagnostic gresit de hipertensiune pulmonara cronica tromboembolica. O probabilitate ridicata a scanarii ventilatie-perfuzie la un pacient cu aceasta boala nu indica intotdeauna un proces pulmonar arterial proximal.

Examenul bronhoscopic nu are un rol major in controlul bolii dar poate fi efectuat in excluderea altor boli de plamin in cazul unor prezentari atipice. Hiperemia mucoasei cailor respiratorii mici cu angorjare vasculara sub forma de striuri rosii stralucitoare a fost raportata. Traheea si bronhsiile principale pot fi evitate datorita drenajului venos al cailor respiratorii central in venele bronsice, care nu sunt implicate. Lavajul bronhoalveolar poate sugera hemoragie alveolara cronica. Biopsia pulmonara transbronsica este contraindicata datorita prezentei hipertensiunii pulmonare si a riscului de hemoragie excesiva.

Biopsia chirurgicala pulmonara determina un risc serios de morbiditate si mortalitate in prezenta hipertensiunii pulmonare moderate sau severe, iar rezultatele afecteaza rar tratamentul bolii. Unii medici prefer biopsia argumentind ca aduce informatii prognostice care faciliteaza decizia luata fata de momentul listarii pentru transplantul pulmonar.

Diagnostic diferential

• mixomul atrial
• bolile de collagen
• cor triatriatum
• toxicitatea pulmonara indusa medicamentos
• stenoza mitrala
• edem pulmonar cardiogenic
• hipertensiunea pulmonara primara, secundara
• embolismul, sarcoidoza.

Tratament

Nu s-au efectuat studii bine documentate asupra efectului diferitelor interventii si a evolutiei pacientului in boala venoocluziva pulmonara.

Terapii specific hipertensiunii pulmonare:

Folosirea acestor terapii (analogi prostaciclinici, antagonisti ai receptorilor de endotelina, inhibitori ai fosfodiesteraze-5) este controversata la pacientii cu boala venoocluziva pulmonara. Studiile arata dezvoltarea de edem pulmonar acut si chiar decesul asociat cu infuzia intravenoasa de epoprostenol. Totusi, la pacientii care nu au optiunea unui transplant pulmonar, boala este rapid progresiva si determina decesul in citeva luni sau ani de la diagnostic. Datorita acestui prognostic nefavorabil epoprostenalul intravenos a fost incercat la citiva pacienti, cu atentie cu putin succes. Acesta a fost raportat a avea unele beneficii asupra hemodinamicii la pacienti si a inversa cresterea tonusului vasomotor in venulele pulmonare. Astazi tratamentul trebuie individualizat fata de pacient dupa discutarea riscurilor si a beneficiilor. Edemul pulmonar poate apare la folosirea de vasodilatatoare acut sau la citeva luni de la tratament.

Se poate considera terapia cu anticoagulante: warfarina la pacientii care nu au contraindicatii. Terapia de suplimentare a oxigenului trebuie folosita pentru pacientii hipoxemici cu boala venoocluziva pentru a mentine saturatia oxihemoglobinei peste 90% tot timpul. Poate determina o ameliorare simptomatica si subiectiva. Nu exista dovezi directe asupra calitatii pentru a specula asupra magnitudinii beneficiilor in termeni de supravietuire sau capacitatea de efort la pacientii cu boala venoocluziva.

Alte terapii:

Alte terapii au fost raportate a avea un anumit rol in controlul bolii dar folosirea lor nu este extinsa. Rolul medicatiei imunosupresive in tratamentul bolii ramine nedefinit dar acesti acenti pot ajuta un procent mic de pacienti, mai ales cei cu elemente autoimune. S-a folosit corticoterapia dupa radiografia toracica si oxigenoterapie, desi nu modifica evolutia bolii pacientul prezinta ameliorare simptomatica.

Cele mai multe interventii experimentale implica tratament antitrombotic cu agenti precum heparina, agenti trombolitici precum factorul activator al plasminogenului tisular recombinant, concentratul de antitrombina III la pacientii cu deficient de antitrombina III documentata sau defibrotide. Nici una dintre aceste terapii nu are vreun rol in tratamentul bolii.

Astazi transplantul pulmonar este singura optiune terapeutica capabila de a prelungi si ameliora semnificativ viata pacientilor cu boala venoocluziva. S-au folosit ambele proceduri de transplant unic sau dublu. Recurenta dupa transplantul cord-plamin a fost raportata la un pacient.