Evaluarea nutrițională: scalele MUST și MNA, identificarea denutriției

De ce evaluarea nutrițională este obligatorie la internare

Denutriția spitalicească este frecvent „invizibilă" la examinarea clinică inițială — mai ales la pacienții obezi sau edematoși — și se agravează progresiv pe parcursul internării dacă nu este identificată și tratată precoce^[1]. Consecințele denutriției nerecunoscute sunt documentate extensiv:

• Rata infecțiilor nosocomiale de 3× mai mare — imunitatea celulară și umorală sunt compromise în denutriție proteică (scad limfocitele CD4+, sinteza de imunoglobuline și complementului)
• Vindecarea plăgilor de 4× mai lentă — deficitul de proteine, zinc și vitamina C împiedică sinteza de colagen și granularea
• Mortalitate intrahospitalicească de 2× mai ridicată la pacienții chirurgicali cu denutriție preoperatorie față de cei cu status nutrițional normal
• Prelungirea spitalizării cu 3–5 zile în medie → costuri directe semnificativ crescute pentru sistem
• Declin funcțional accelerat post-externare și risc crescut de readmisie la 30 de zile
• Sarcopenia accelerată: pierderea de masă musculară în repaus complet la pat este de 0,5–1% pe zi, amplificată de inflamație și aport proteic insuficient

Ghidurile ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) 2023 recomandă screening nutrițional obligatoriu în primele 24–48 ore de la internare pentru toți pacienții adulți spitalizați, cu repetarea la 7 zile sau la orice modificare semnificativă a stării clinice^[1].

Scala MUST — Malnutrition Universal Screening Tool

MUST a fost dezvoltată de British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) în 2003 și este recomandată de ESPEN pentru adulți de toate vârstele în spitale, centre de reabilitare și ambulator. Aplica în 3–5 minute fără echipament special^[2]:

Componenta 1 — IMC (Indicele de Masă Corporală)

• IMC ≥20 (sau ≥22 la vârstnici, conform criteriilor ESPEN): 0 puncte
• IMC 18,5–20: 1 punct
• IMC <18,5: 2 puncte

IMC = Greutate (kg) / Înălțime² (m). La pacienții imobilizați sau care nu pot sta în picioare, se utilizează estimări validate: înălțimea din lungimea tibiei (formula Chumlea), înălțimea din anvergura brațelor sau datele din ultimul dosar medical. Greutatea se poate estima din perimetrul gambei, perimetrul mediu al brațului și grosimea pliului tricipital prin formule validate^[2].

Componenta 2 — Scăderea ponderală neplanificată în ultimele 3–6 luni

• Scădere ponderală <5% față de greutatea anterioară: 0 puncte
• Scădere ponderală 5–10%: 1 punct
• Scădere ponderală >10%: 2 puncte

Calculul: [(Greutate anterioara – Greutate actuala) / Greutate anterioara] × 100. Greutatea anterioară se obține de la pacient, familie sau din dosarul medical anterior. O scădere >10% în 6 luni este un semnal major de alarmă nutrițională, indiferent de IMC curent — un pacient obez care slăbește 15 kg în 3 luni este denutrit chiar dacă IMC-ul rămâne >25^[2].

Componenta 3 — Efectul bolii acute asupra aportului alimentar

• Pacient fără stare acută gravă: 0 puncte
• Boală acută sau intervenție chirurgicală majoră planificată, cu aport alimentar absent sau minim prevăzut ≥5 zile: 2 puncte. Exemple: politraumatism, sepsis sever, chirurgie gastro-intestinală majoră, pancreatită acută severă, insuficiență hepatică acutizată, mucozită severă post-chimioterapie

Interpretarea scorului MUST

• Scor 0 — risc scăzut: monitorizare de rutină; reevaluare săptămânală sau la modificarea stării clinice
• Scor 1 — risc mediu: reevaluare la 3 zile; optimizare aport alimentar oral; consult dietetician la decizia echipei
• Scor ≥2 — risc ridicat: referire urgentă la dietetician; plan nutrițional individualizat; documentare în fișa de observație și în planul de îngrijire nursing; intervenție în termen de 24 ore

MNA — Mini Nutritional Assessment pentru vârstnici

MNA a fost dezvoltat de Guigoz, Vellas și Garry în 1994 și este standardul de evaluare nutrițională pentru pacienții vârstnici (≥65 ani) în toată lumea^[3]. La această categorie, MUST are o putere discriminatorie mai redusă din cauza modificărilor de compoziție corporală specifice îmbătrânirii (sarcopenie, scăderea densității osoase, redistribuire adipoasă) care pot face IMC-ul un indicator înșelător.

MNA-SF — formularul scurt (6 itemi)

MNA-SF este recomandat ca instrument de prim pas (screening), aplicabil în 2–3 minute:

• A — Aportul alimentar în ultimele 3 luni (scădere severă = 0; reducere moderată = 1; fără modificare = 2)
• B — Scăderea ponderală în ultimele 3 luni (>3 kg = 0; nu știe = 1; 1–3 kg = 2; fără modificare = 3)
• C — Mobilitatea (la pat sau în scaun cu rotile = 0; se ridică din pat/scaun dar nu iese afară = 1; iese afară = 2)
• D — Stres acut sau boală acută în ultimele 3 luni (da = 0; nu = 2)
• E — Probleme neuropsihologice (demență severă sau depresie = 0; demență ușoară = 1; fără = 2)
• F1 — IMC (<19 = 0; 19–21 = 1; 21–23 = 2; ≥23 = 3) SAU F2 — perimetrul gambei dacă IMC-ul nu poate fi calculat (<31 cm = 0; ≥31 cm = 3)

Total MNA-SF: 0–14 puncte. MNA-SF ≥12: status nutrițional normal — nu necesită evaluare completă. MNA-SF ≤11: posibil denutrit sau la risc — se continuă cu evaluarea completă^[3].

MNA complet — 12 itemi suplimentari

MNA complet (18 itemi, scor 0–30) adaugă informații despre: stilul de viață (locuiește independent sau în instituție); polimedicație (≥3 prescripții); ulcere sau escare prezente; numărul meselor pe zi; tipul alimentelor consumate (proteine animale, legume, lichide); modalitatea de alimentare; autopercepția stării nutriționale; autopercepția stării generale de sănătate comparativ cu semenii; perimetrul mediu al brațului (MAC) și perimetrul gambei (CC)^[3].

Interpretarea MNA complet

• 24–30 puncte: status nutrițional normal — monitorizare de rutină
• 17–23,5 puncte: la risc de denutriție — intervenție preventivă, suplimentare orală, reevaluare la 14 zile
• Sub 17 puncte: denutrit — referire urgentă la dietetician, evaluarea cauzelor, plan nutrițional specific adaptat (suplimentare orală intensivă, nutriție enterală sau parenterală)

Măsurătorile antropometrice — tehnica standardizată

Acuratețea instrumentelor depinde de calitatea datelor de intrare^[4]:

Greutatea corporală

• Cântar etalonat, verificat periodic (calibrare lunară recomandată în spitale); pacientul în lenjerie ușoară, fără încălțăminte, la aceeași oră a zilei (de preferință dimineața, după micțiune)
• La pacienții cu edem: se notează gradul edemului și se ajustează interpretarea (edeme bimaleolare = +1–2 kg; edeme până la genunchi = +3–5 kg; anasarcă = +10–15 kg sau mai mult)
• La imobilizați sau pacienți în stare critică: cântare de pat sau formule de estimare validate (perimetrul gambei, anvergura brațelor, lungimea tibiei)

Înălțimea

• Taliometru cu pacientul în ortostatism ferm, fără pantofi, cu umerii relaxați, privirea înainte, calcâiele lipite
• La vârstnici cu cifoscolioza sau imobilizați: lungimea tibiei (LT cm → înălțime estimată) sau anvergura brațelor (distanța vârf deget stâng — vârf deget drept cu brațele extinse la orizontală)

Perimetrul mediu al brațului (MAC)

• Brațul non-dominant relaxat; se identifică punctul mijlociu al distanței acromion-olecranon; bandă metrică flexibilă perpendiculară pe axul brațului, fără compresie a tegumentului
• Valori normale: >23,5 cm la femei, >22,5 cm la bărbați; scăzut → depleție de masă musculară

Forța de prehensiune (grip strength)

• Dinamometru de mână; mâna dominantă; pacientul șezut, cotul flectat la 90°; 3 tentative, se înregistrează valoarea maximă
• Valorile normale (EWGSOP2 2019): >27 kg bărbați, >16 kg femei; sub prag → sarcopenie probabilă
• Forța de prehensiune este un predictor independent al mortalității la vârstnici, mai bun decât albumina sau IMC-ul

Parametrii biologici relevanți pentru nutriție

Biomarkerii nutriționali completează evaluarea clinică și antropometrică, dar au limitări importante de interpretat^[5]:

• Albumina serică: sub 3,5 g/dL → hipoalbuminemie; semiviaă 20 zile, influențată major de inflamație (proteină negativă de fază acută), hidratare și funcția hepatică — nu este un marker fidel de acuratee nutrițional pe termen scurt dar este predictor puternic de complicații și mortalitate
• Prealbumina (transtiretina): semiviaă 2–3 zile → mai sensibilă la modificările nutriționale recente; sub 16 mg/dL → depleție nutrițională; scade rapid în inflamație acută (ca și albumina)
• Proteina C reactivă (PCR): marker de inflamație — albumina și prealbumina scăzute în context de PCR >10 mg/L se explică prin inflamație, nu exclusiv prin denutriție; CRITERIU GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition): denutriție = criteriu fenotipic + criteriu etiologic, nu albumina izolată
• Limfocite totale: sub 1.500/mm³ → imunodeficiență cu componentă nutrițională; sub 800/mm³ → denutriție severă
• Zinc, vitamina D, vitamina B12: evaluare la pacienții cu risc (vârstnici, malabsorbție, post-bariatric, alcoolism)

Rolul asistentei medicale în screening-ul nutrițional

Asistenta medicală este principalul responsabil de evaluarea nutrițională inițială și de continuitate^[6]:

• Cântărire la internare și săptămânal la pacienții cu risc; orice pierdere >1 kg/săptămână → notificare echipă
• Aplicarea MUST (adulți generali) sau MNA (vârstnici ≥65 ani) în primele 24 ore și documentarea scorului în fișa de observație
• Referire promptă la dietetician a pacienților cu MUST ≥2 sau MNA <17 — nu se mai așteaptă indicația medicală
• Monitorizarea și documentarea aportului alimentar (procentul din rație consumat la fiecare masă — „a mâncat 50% din prânz")
• Identificarea și raportarea cauzelor apetitului scăzut: greață (efecte adverse medicamentoase?), durere necontrolată, disfagie (test semisolid), depresie, izolare
• Administrarea și monitorizarea nutriției enterale conform prescripției: verificarea poziției sondei, debitul și toleranța, reziduu gastric, semnele de aspirație

Concluzii

Evaluarea nutrițională sistematică, realizată cu MUST sau MNA la internare și repetată la 7 zile, este una dintre intervențiile cu cel mai mare impact clinic pe cel mai mic cost de implementare. Asistenta medicală — prin cântărire corectă la internare, aplicarea riguroasă a instrumentului de screening ales, documentarea și referirea promptă la dietetician — transformă o problemă de sănătate frecvent neglijată într-un obiectiv terapeutic prioritar, cu beneficii documentate: reducerea complicațiilor, scurtarea spitalizării și creșterea calității recuperării funcționale la externare și după.