Sindromul uremic - Uremia

Uremia (sindromul uremic) se refera la acumularea sangvina de produsi organici care fiziologic sunt epurati de rinichi.

Uremia este o conditie specifica afectiunilor renale in stadiu avansat care au o rata de filtrare glomerulara sub 50% din rata de filtrare normala care este cuprinsa intre 100 si 120 de ml/ minut/1,73 m2. Simptomele precoce din uremie precum oboseala sunt nespecifice, astfel fiind intarziat diagnosticul. In prezent uremia poate fi tratata sustinand functia renala.

Tratamentul pentru uremie implica dializa sau transplantul renal. Pe primul loc se afla hemodializa, din cauza deficitului de rinichi necesari pentru transplant.

Dializa se realizeaza cand simptomatologia este pregnanta. Rata filtrarii glomerulare in acest caz este de 7% din valoarea normala. Dializa presupune indepartarea compusilor retinuti in mod patologic in sange din cauza ingreunarii procesului de epurare de catre rinichi.

Produsii care se acumuleaza in uremie sunt numerosi. Denumirea acestei conditii patologice este sugestiva pentru compusul care se acumuleaza preponderent, si anume ureea. Ambele metode de epurare (dializa peritoneala si hemodializa) realizeaza indepartarea ureei. Alti compusi care se acumuleaza in uremie sunt aminele alifatice, monometilamina, dimetilamina, trimetilamina. Aceste amine afecteaza creierul.

Foarte multi dintre compusii uremici au inel aromatic. Fenolii din uremie deriva din aminoacizii tirozina si fenilalanina si din compusii aromatici din vegetale. Indolii deriva din triptofan si vegetale. Similitudinile structurale dintre fenoli si indoli si neurotransmitatori incurajeaza ipoteza ca acesti compusi interfereaza cu functia sistemului nervos, insa dovezile despre toxicitatea acestor compusi studiati izolat sunt reduse. Cel mai studiat fenol este p-cresol, care este produs de bacteriile colonice din tirozina si fenilalanina. Nivelul crescut de p-cresol la pacientii dializati este un marker de evolutie nefavorabila.

Rinichiul are rol si in epurarea proteinelor cu greutate moleculara cuprinsa intre 10 si 30 de kD. Cand functia renala este alterata, nivelurile plasmatice ale acestor proteine cresc, insa doar beta 2-microglobulina este toxica.

Aportul crescut de proteine creste concentratia de produsi azotati. Astfel, pacientii cu insuficienta renala isi reduc aportul de proteine. Restrictia proteica amelioreaza simptomatologia si este recomandat ca pacientii dializati sa primeasca 1,2 g de proteine pe kilogram.

Plecand de la premisa ca mai multi compusi retinuti in uremie precum: amine alifatice, metilguanidina, indolii si fenolii sunt produsi de bacteriile intestinale, a intrat in uz folosirea substantelor care sa impiedice absortia acestor compusi.

Semne si simptome in uremie

Calitatea vietii este afectata sever la pacientii cu boala renala cronica. Simptomatologia pentru sindromul uremic este foarte variata. Produsii acumulati devin toxici si afecteaza o serie de organe si sisteme.

Astfel, la nivelul sisemului nervos si muscular apar urmatoarele simptome: oboseala, neuropatia periferica, este redusa capacitatea de concentrare, anorexia, sunt diminuate simturile gustativ si olfactiv, apar crampe musculare, bolnavul poate prezenta sindromul picioarelor nelinistite, tulburari de somn, chiar coma.

Simptomatologia endocrina si metabolica este, de asemenea, variata, incluzand amenoreea, disfunctia sexuala, diminuarea temperaturii corporale, niveluri necorespunzatoare de aminoacizi, afectarea sistemului osos determinata de retentia de fosfat, hiperparatiroidism si deficit de vitamina D, rezistenta la insulina, catabolism muscular crescut.

Alte manifestari intalnite in sindromul uremic sunt serozitele (pericardita uremica), prurit, stres oxidativ, sughit, anemie secundara deficitului de eritropoietina si reducerii duratei de supravietuire a eritrocitelor, alterari granulocitare, limfocitare si plachetare.

Cele mai multe studii arata ca oboseala din uremie este atat o consecinta a deficitului de energie musculara, cat si a afectarii neuronale. Un studiu recent releva faptul ca pacientii dializati prezinta limitare semnificativa a activitatii fizice, diminua viteza de mers si functia senzoriala.

Efectele compusilor toxici asupra sistemului nervos sunt importante. Alterarea cognitiva a fost detectata la pacientii a caror rata de filtrare este intre 30 si 60ml pe minut raportat la 1,73m2 de suprafata corporala. Pe masura ce functia renala se altereaza, pacientii progreseaza spre coma sau catatonie din care pot iesi prin dializa. Studii recente au aratat ca functia cognitiva ramane nealterata la pacientii care fac dializa. Afectarea vasculara sta la baza acestor modificari.

O consecinta a afectarii nervoase a constituie alterarea somnului, pacientii avand insomnie. Somnul este intrerupt de perioade de apnee care sunt asociate cu miscari agitate ale picioarelor. De aceea pacientii cu sindromul uremic prezinta sindromul picioarelor nelinistite, context in care simt nevoia sa se miste continuu. In trecut pacientii cu uremie netratata prezentau frecvent neuropatie senzorio-motorie. In prezent, datorita protocoalelor de dializa, neuropatia este de cele mai multe ori subclinica, dar poate fi detectata prin teste ale functiei nervoase.

Efectele metabolice ale uremiei

Cel mai studiat efect produs de uremie asupra metabolismului este rezistenta la insulina care este responsabila de boala vasculara (principalul factor de mortalitate la pacientii cu insuficienta renala). Rezistenta la insulina se instaleaza cand rata filtrarii glomerulare este redusa la 50 ml/ min/ 1,73 m2. Nu este bine cunoscut mecanismul aparitiei rezistentei la insulina in contextul uremiei. Ipoteza aparitiei rezistentei la insulina in uremie poate fi sustinuta de faptul ca dializa si restrictia proteica amelioreaza rezistenta la insulina. In plus, sedentarismul diminueaza activitatea insulinei, iar la pacientii cu uremie rezistenta la insulina poate fi o consecinta a deconditionarii fizice.

Uremia induce totodata stres oxidativ. Se produc elemente precum anionul superoxid si hidrogen peroxid. Produsii de stres oxidativ rezultati se leaga de proteine pe care le modifica formand structuri asemanatoare cu produsii de glicare identificati in diabetul zaharat. Prin oxidarea glucidelor si lipidelor rezulta glioxal si metil glioxal. Proteinele modificate nu contribuie la efectele reversibile ale uremiei, precum confuzia, dar pot induce modificari in structura tesuturilor. O atentie deosebita trebuie acordata oxidarii albuminei, oxidare care are loc la nivelul gruparii tiolice. Albumina plasmatica sufera o oxidare mai pronuntata la pacientii cu uremie comparativ cu subiectii sanatosi si este rapid convertita la forma redusa prin hemodializa.

O alta consecinta a uremiei este inflamatia sistemica. Unii dintre pacientii cu uremie prezinta markerii inflamatori crescuti (proteina C reactiva, interleukina 6, factorul α de necroza tumorala). La acesti bolnavi inflamatia interactioneaza cu rezistenta la insulina si cu stresul oxidativ, cei trei factori fiind responsabili de boala vasculara la pacientii cu uremie. Acesti trei factori contribuie la mortalitatea prin boli cardiovasculare in randul pacientilor cu boala renala cronica.

Tratamentul

In boala renala cronica severa standardul il reprezinta hemodializa. Aceasta metoda presupune difuzia moleculelor in solutie printr-o membrana semipermeabila pe baza gradientului de concentratie. Scopul hemodializei consta in refacerea concentratiile substantelor din mediul intracelular si extracelular, asa cum se intampla in cazul rinichiului sanatos. Astfel, ureea din sange este retinuta in dializor, iar solventi precum bicarbonatul sunt recirculati in sange. Inlocuind functia excretorie renala, dializa isi propune sa elimine complexul de simptome generat de sindromul uremic.

Ingrijirea clinica a pacientului dializat este dificila din cauza consecintelor sistemice produse de uremie. Fiecare organ este afectat in conditiile tulburarilor metabolice din boala renala in stadiu final. Uremia induce alterari la nivelul tractului gastro-intestinal, alterand absortia cu consecinte defavorabile asupra statusului nutritional. Creste riscul de boala cardio-vasculara si de infectie.

Mai multe studii randomizate au urmarit evenimentele cardio-vasculare la pacientii hemodializati, insa rezultatele nu sunt multumitoare. Folosirea medicamentelor hipolipemiante (atorvastatin si rosuvastatin) nu au produs ameliorari evidente. Factorii metabolici si structurali raspunzatori de boala cardio-vasculara difera la pacientii dializati comparativ cu cei care nu au afectare renala.

Boala uremica cardio-vasculara este caracterizata de calcificari ale mediei vasculare, rigiditate vasculara si geometrie ventriculara stanga alterata. La pacientii cu uremie stopul cardiac si insuficienta cardiaca congestiva sunt cauze mai importante de mortalitate in contextul bolii cardio-vasculare decat infarctul miocardic acut. Numeroase toxine raspunzatoare de afectarea cardio-vasculara care se leaga de proteine sau sunt sechestrate in celule sau in oase precum p-cresol, indoxil sulfat, fosfat nu sunt eficient epurate prin hemodializa.

Studii suplimentare sunt necesare pentru a intelege modul in care contribuie toxinele din uremie la boala cardio-vasculara. Noi propuneri aflate in stadiu de experiment constituie o alternativa pentru dializa. Astfel, rinichiul artificial poate fi un sistem mai eficient de epurare a toxinelor in contextul uremiei.

Concluzii

In ultimele decenii hemodializa a ameliorat considerabil calitatea vietii pacientilor cu boala renala in stadiu final si a prelungit supravietuirea acestora. Totusi, morbiditatea si mortalitatea raman crescute in randul acestor pacienti din cauza efectului agresiv al toxinelor la nivelul organelor, incomplet epurate prin dializa.