Stimularea magnetică transcraniană în afazia cronică post-AVC, promițătoare în combinație cu terapia multimodală intensivă

Un studiu clinic randomizat, publicat recent, a investigat eficiența stimulării magnetice transcraniene repetitive (rTMS) cu frecvență joasă (1 Hz), combinată cu o formă intensivă de terapie logopedică denumită Multimodality Aphasia Therapy (M-MAT), la pacienții cu afazie nonfluentă cronică post-accident vascular cerebral (AVC). Cercetarea a fost realizată în perioada 2021–2023 și a inclus 44 de participanți cu afazie instalată de cel puțin 6 luni. Obiectivul principal a fost evaluarea ameliorării severității afaziei la 15 săptămâni după intervenție, măsurată prin scorul Western Aphasia Battery – Aphasia Quotient (WAB-AQ).
Aproximativ o treime dintre pacienții care suferă un AVC dezvoltă afazie în faza acută, iar jumătate dintre aceștia rămân cu dizabilități de comunicare în faza cronică. Impactul asupra calității vieții este semnificativ, mai ales în absența unei recuperări eficiente. Deși terapia logopedică standard este tratamentul de bază, efectele sunt adesea modeste. Stimularea magnetică transcraniană repetitivă, o tehnică non-invazivă de neuromodulare, a fost propusă ca adjuvant pentru a potența efectele terapiilor de vorbire. Aplicarea sa în zona omoloagă a ariei Broca din emisfera dreaptă urmărește inhibarea reorganizării compensatorii dezavantajoase și stimularea recuperării în emisfera stângă afectată.

Despre studiu

Studiul a fost dublu-orb, controlat cu stimulare placebo, cu randomizare paralelă (1:1), incluzând pacienți cu afazie nonfluentă cronică, confirmată prin scoruri ≤5 la testul de fluență WAB. Intervenția a durat 2 săptămâni, timp în care participanții au primit zilnic 20 de minute de rTMS sau simulare, urmate de 3,5 ore de terapie M-MAT în grupuri de 4–6 persoane.

Metoda rTMS a vizat inhibarea pars triangularis din girusul frontal inferior drept, folosind neuronavigație personalizată. Terapia M-MAT a inclus exerciții de comunicare multimodală (vorbire, gesturi, desen, scris), livrate în mod structurat de logopezi instruiți. Evaluările au fost realizate la începutul studiului, la 3 săptămâni și la 15 săptămâni.

Rezultate

Rezultatul principal – WAB-AQ

Ambele grupuri (rTMS + M-MAT și sham + M-MAT) au prezentat îmbunătățiri semnificative în timp. Însă, la 15 săptămâni, grupul rTMS a arătat o creștere semnificativ mai mare a scorului WAB-AQ comparativ cu grupul placebo:

• Diferența medie ajustată între grupuri la 15 săptămâni: +4,6 puncte (IC 95%: 0,6–8,6; p = 0,024)
• Îmbunătățirea totală față de momentul inițial: +7,6 puncte în grupul rTMS vs +3,0 puncte în grupul placebo

Subteste WAB

• Fluența discursului spontan: Îmbunătățiri semnificative în ambele grupuri, mai pronunțate în grupul rTMS
• Repetiția și denumirea obiectelor: Îmbunătățiri semnificative în grupul rTMS, cu diferențe notabile față de placebo doar la 15 săptămâni
• Comprehensiunea auditiv-verbală: Nu s-au observat schimbări semnificative

Rezultate secundare

• Denumirea obiectelor (imagini antrenate și neantrenate): Ambele grupuri au progresat, fără diferențe semnificative între ele
• Comunicarea funcțională (CETI) și comunicarea multimodală (Scenario Test): Ameliorări în ambele grupuri, dar fără efect adjuvant semnificativ al rTMS
• Calitatea vieții (SAQOL-39g) și starea afectivă (SADQ): Nu s-au constatat modificări semnificative

Siguranță și tolerabilitate

• Nu s-au înregistrat evenimente adverse grave
• Cele mai frecvente efecte adverse au fost cefaleea ușoară și furnicături tranzitorii, cu frecvență similară în ambele grupuri
• Gradul de orbire a fost considerat adecvat, fără diferențe statistice între percepția participanților asupra intervenției primite

Interpretare și implicații clinice

Rezultatele sugerează că un protocol intensiv de terapie logopedică, livrat în 2 săptămâni, este eficient în ameliorarea afaziei cronice post-AVC. Adăugarea rTMS în zona omoloagă a ariei Broca din emisfera dreaptă amplifică aceste beneficii, în special la 15 săptămâni de la intervenție.

Este notabil faptul că îmbunătățirile semnificative apar tardiv, ceea ce susține ideea unui efect întârziat al rTMS asupra reorganizării funcționale corticale. Acest lucru are implicații importante pentru designul studiilor viitoare și pentru evaluarea eficienței pe termen lung.

În plus, rezultatele confirmă că intensitatea și doza terapiei logopedice sunt factori determinanți ai succesului în recuperarea afaziei cronice, în special în combinație cu tehnici de neuromodulare.

Limitări ale studiului

• Eșantionul nu a atins dimensiunea propusă inițial, limitând puterea statistică
• Nu s-au colectat date despre fidelitatea implementării terapiei sau despre intervențiile externe între evaluări
• Randomizarea nu a fost stratificată după severitatea inițială a afaziei
• Lipsa unui consens privind pragurile de semnificație clinică a modificărilor scorurilor de limbaj limitează interpretarea impactului funcțional

Concluzie

Studiul oferă dovezi solide că stimularea magnetică transcraniană cu frecvență joasă, aplicată contralezional în regiunea pars triangularis, în combinație cu terapia logopedică multimodală intensivă, este o intervenție sigură și eficientă pentru pacienții cu afazie nonfluentă cronică post-AVC. Beneficiile suplimentare ale rTMS devin semnificative la distanță de intervenție (15 săptămâni), sugerând o remodelare neuroplastică progresivă.

Sunt necesare studii de amploare, multisite, cu perioade de urmărire mai lungi, pentru a confirma durabilitatea efectului și a identifica biomarkerii care pot prezice răspunsul la tratament. În plus, evaluarea raportului cost-eficacitate și a fezabilității implementării pe scară largă rămâne o prioritate în direcția integrării acestei terapii în practica clinică de reabilitare neurologică.