Un studiu de cincisprezece ani arată progrese majore în utilizarea tehnologiei pentru diabet și în rezultatele pacienților

Controlul glicemic riguros este cheia prevenirii complicațiilor și a mortalității premature în diabetul zaharat de tip 1. În ultimii 20 de ani, tehnologiile pentru diabet – în special sistemele de monitorizare continuă a glucozei și pompele de insulină – au făcut posibilă atingerea țintelor glicemice mai sigur și mai eficient. Totuși, la nivelul populației generale, ratele reale de utilizare a tehnologiei și de atingere a țintelor glicemice, precum și inechitățile dintre grupuri demografice, au rămas insuficient caracterizate.
Studiile emergente au documentat constant disparități rasiale, etnice și socioeconomice în managementul diabetului zaharat de tip 1. Majoritatea acestor cercetări au inclus eșantioane limitate sau pacienți tratați în centre universitare, limitând generalizarea concluziilor. O evaluare amplă, populațională, pe termen lung, oferă o imagine mai completă asupra accesului la tehnologie, a evoluției controlului glicemic și a decalajelor persistente între subgrupuri.

Despre studiul Școlii de Sănătate Publică Johns Hopkins Bloomberg

Obiectiv

Caracterizarea tendințelor și disparităților în atingerea controlului glicemic și utilizarea tehnologiilor pentru diabet (monitorizare continuă a glucozei și/sau pompe de insulină) în rândul copiilor, adolescenților și adulților cu diabet zaharat de tip 1 în SUA, pe parcursul a 15 ani (1 ianuarie 2009 – 31 decembrie 2023).

Surse de date și populație

• Set de date: Optum Labs Data Warehouse (OLDW) – registre electronice de sănătate armonizate din ~60 de sisteme de sănătate, >200 milioane pacienți.
• Criterii de includere: pacienți cu diabet zaharat de tip 1 activi în OLDW între 2007–2023; necesară cel puțin o măsurare HbA1c în perioadele de studiu.
• Eșantion analitic final: 186.590 pacienți (26.853 copii/adolescenți; 159.737 adulți).
• Caracteristici: vârsta medie 40 ani; 48% femei; distribuție rasă/etnie: 7% hispanici, 2% asiatici non-hispanici, 12% afro-americani non-hispanici, 76% caucazieni non-hispanici.

Definirea diabetului zaharat de tip 1

Statusul a fost stabilit folosind o versiune modificată a algoritmului Klompas (validate multi-sistem), bazat pe coduri diagnostice, prescripții de insulină, teste de laborator (autoanticorpi pozitivi sau C-peptidă scăzută) și evenimente clinice.

Perioade de studiu

Datele au fost grupate în intervale de câte trei ani: 2009–2011, 2012–2014, 2015–2017, 2018–2020, 2021–2023. În fiecare interval au fost incluși toți pacienții cu cel puțin o HbA1c.

Indicatori principali

• Control glicemic: definiția principală a fost HbA1c < 7,0%; analize de sensibilitate cu praguri alternative (<6,5%, <7,5%, <8,0%).
• Utilizarea tehnologiei: identificarea utilizatorilor de monitorizare continuă a glucozei și/sau pompe de insulină pe baza prescripțiilor și a codurilor din dosarul electronic.
• Subgrupuri: vârstă (2–12, 13–17, 18–44, 45–64, ≥65 ani), rasă/etnie (hispanici, afro-americani non-hispanici, caucazieni non-hispanici; asiaticii non-hispanici au fost excluși din analizele de subgrup din cauza numărului mic), tip de asigurare (comercială, Medicaid, Medicare).
• Analize statistice: modele logistice cu efecte mixte pentru tendințe; intervale de încredere exacte 95% din distribuția binomială; două cozi, P < 0,05 semnificativ.

Rezultate

Populația de studiu

• Au fost incluși 186.590 pacienți cu cel puțin o HbA1c (77% din 241.223 eligibili 2009–2023).
• Copii/adolescenți: 26.853 (vârstă medie 12 ani); adulți: 159.737 (vârstă medie 45 ani).
• Aproximativ două treimi aveau asigurare comercială; datele rasă/etnie lipseau la 4%.

Tendințe ale controlului glicemic

• Copii/adolescenți: proporția cu HbA1c < 7% a fost relativ stabilă până în 2015–2017 (≈7–9%), apoi a crescut la 19% (interval de încredere 95%: 19–20%) în 2021–2023; P pentru tendință < 0,001.
• Adulți: stabilitate până în 2014–2017 (≈20–21%), urmată de creștere la 28% (interval de încredere 95%: 28–29%) în 2021–2023; P < 0,001.
• Disparități copii/adolescenți în 2021–2023: caucazieni non-hispanici 21% (interval de încredere 95%: 20–22%), hispanici 17% (interval de încredere 95%: 14–19%), afro-americani non-hispanici 12% (interval de încredere 95%: 10–15%).
• Disparități adulți în 2021–2023: caucazieni non-hispanici 30% (interval de încredere 95%: 30–31%), hispanici 20% (interval de încredere 95%: 19–21%), afro-americani non-hispanici 21% (interval de încredere 95%: 20–22%).
• După tipul de asigurare: copii/adolescenți cu asigurare comercială 22% (interval de încredere 95%: 21–23%) vs Medicaid 13% (interval de încredere 95%: 11–15%); adulți comercială 30% (interval de încredere 95%: 30–30%) vs Medicaid 19% (interval de încredere 95%: 18–19%).
• HbA1c medie: scădere de la 8,9% (DS 1,5%) la 8,3% (DS 1,7%) la copii; de la 8,2% (DS 1,7%) la 8,0% (DS 1,7%) la adulți; schimbările au apărut după 2015–2017.

Tendințe ale utilizării tehnologiei

• Copii/adolescenți 2009–2011 vs 2021–2023: monitorizare continuă a glucozei de la 4% la 82% (P < 0,001); pompe de insulină de la 16% la 50% (P < 0,001); utilizare concomitentă a ambelor de la 1% la 47% (P < 0,001).
• Adulți 2009–2011 vs 2021–2023: monitorizare continuă a glucozei de la 5% la 57% (P < 0,001); pompe de insulină de la 11% la 29% (P < 0,001); utilizare concomitentă de la 1% la 22% (P < 0,001).
• Profile de utilizare: cei mai tineri, caucazienii non-hispanici și persoanele cu asigurare comercială au utilizat tehnologia mai frecvent; la adulți, aceste diferențe au persistat în timp.
• Evoluția disparităților: la copii/adolescenți, diferențele în utilizarea monitorizării continue a glucozei s-au atenuat între 2018–2020 și 2021–2023, atingând 75–80% în majoritatea grupurilor; în schimb, diferențele privind pompele de insulină s-au accentuat. La adulți, disparitățile pentru ambele tehnologii au rămas în mare parte neschimbate.

Analize de sensibilitate

• Tendințele au fost similare când controlul glicemic a fost definit cu praguri alternative (<6,5%, <7,5%, <8,0%).
• Rezultate concordante când diabetul zaharat de tip 1 a fost definit exclusiv prin biomarkeri (autoanticorpi pozitivi sau C-peptidă scăzută).

Interpretări și implicații clinice

• Semnal optimist: după finalul anilor 2010, controlul glicemic s-a îmbunătățit atât la copii/adolescenți, cât și la adulți, paralel cu expansiunea utilizării monitorizării continue a glucozei.
• Goluri persistente: deși tehnologia a crescut rapid, prevalența controlului glicemic rămâne redusă (≈19% copii/adolescenți; ≈28% adulți), iar câștigurile sunt inegale între grupuri rasiale/etnice și după tipul de asigurare.
• Adopția sistemelor automate: utilizarea concomitentă a monitorizării continue a glucozei și a pompelor (premisă pentru livrare automată a insulinei) a crescut, dar accesul și alfabetizarea tehnologică rămân bariere; programele structurate de educație sunt cruciale.
• Politici și acoperire: extinderea eligibilității pentru decontarea monitorizării continue a glucozei (inclusiv în programe publice) pare să fi contribuit la reducerea unor disparități la minori; este nevoie de politici similare pentru adulți și pentru pompele de insulină.
• Determinante sociale și bias clinic: accesul la îngrijire, resursele socioeconomice și biasul clinician pot amplifica diferențele; intervențiile trebuie să combine tehnologia cu abordarea determinantelor sociale.

Puncte tari și limitări

• Puncte tari: una dintre cele mai mari cohorte din SUA pentru diabet zaharat de tip 1; >15 ani de date; estimări precise pe subgrupuri de vârstă și asigurare.
• Limitări: clasificarea bazată pe algoritmi (deși validați); reprezentativitate potențial limitată; lipsă de standardizare pentru rasă/etnie; posibile omisiuni ale utilizării tehnologiei achiziționate prin furnizori; analize neajustate pentru confuzori; imposibil de diferențiat sistemele „în buclă închisă” de cele „în buclă deschisă”.

Concluzii

Între 2009 și 2023, utilizarea tehnologiei pentru diabet a crescut accelerat, iar controlul glicemic s-a îmbunătățit la nivel populațional în diabetul zaharat de tip 1. Cu toate acestea, proporția pacienților care ating ținta HbA1c < 7% rămâne modestă, iar disparitățile după rasă/etnie și statut de asigurare persistă sau se accentuează. Extinderea accesului la monitorizare continuă a glucozei și la pompe, educația structurată și intervențiile asupra determinantelor sociale sunt necesare pentru a transforma progresul tehnologic în beneficii echitabile de sănătate.

Elemente esențiale pentru practică

• Priorizarea monitorizării continue a glucozei și evaluarea eligibilității pentru pompă la toți pacienții cu diabet zaharat de tip 1, cu sprijin educațional consecvent.
• Monitorizarea sistematică a inechităților la nivel de cabinet și rețea (rasă/etnie, tip asigurare) și adaptarea intervențiilor.
• Setarea unor așteptări realiste: tehnologia facilitează controlul, dar nu îl garantează; coachingul comportamental și self-managementul rămân determinanți majori.