Lombalgia cronica nespecifica

Lombalgia cronica nespecifica este diferita de durerile de spate ocazionale cauzate de activitatile care solicita coloana vertebrala sau de cele in care pozitia corpului nu este adecvata (ridicarea obiectelor grele, gradinaritul, zugravitul).

Lombalgia cronica nespecifica poate fi:

• De durata - pentru a fi considerata cronica, durerea lombara este prezenta de cel putin trei luni.
• Recurenta - dupa incheierea unui episod de durere, aceasta tinde sa revina cu o frecventa ce variaza de la o persoana la alta

Lombalgia cronica nespecifica se manifesta prin durerea lombara a carei cauza este de obicei necunoscuta sau dificil de identificat. De fapt, durerea lombara este una din cele mai frecvente cauze ale solicitarii de ingrijiri medicale.

Oricat de suparatoare ar fi, durerile lombare reprezinta o afectiune comuna. Majoritatea pacientilor cu lombalgie cronica nespecifica gasesc metode de a controla durerea, iar simptomele se reduc cu timpul. Se recomanda consultarea medicului daca metodele obisnuite de a reduce durerea devin ineficiente, daca aceasta creste in intensitate si in special daca durerea lombara va impiedica sa va practicati profesia sau sa duceti o viata normala.

Lombalgia cronica nespecifica este definita ca durerea care persista mai mult de trei luni fiind localizata in regiunea dorsala lombosacrala. Lombalgia cronica se pare ca afecteaza, conform studiilor, mai mult de 15% dintre adulti si 27% dintre varstnici. [1]

Aproape 8 din 10 oameni prezinta unul sau mai multe episoade de lombalgie. In cele mai multe cazuri lombalgia nu apare in cadrul unei afectiuni, cauza exacta neputand fi determinata. Este vorba despre lombalgia nespecifica. Recomandarea cea mai frecventa este ca fiecare persoana cu lombalgie sa ramana activa si sa-si continue activitatea normala cat mai mult cu putinta. Analgezicele amelioreaza durerea in cele mai multe situatii. Lombalgia dispare dupa sase saptamani dar poate reaparea. Durerea cronica se dezvolta in unele cazuri si necesita tratament adecvat. [4]

Lombalgia apare in diverse contexte: afectiuni structurale, inflamatie, afectiuni musculare si de tesut conjunctiv. Multor dintre indivizii care dezvolta durere dorsala cronica nu li se poate identifica o cauza structurala care sa explice durerea. [2]

Etiologie

Lombalgia cronica nespecifica este o durere a carei cauza nu poate fi identificata. Se presupune ca este determinata de intinderea ligamentara sau musculara. In unele situatii poate fi vorba despre o deplasare usoara a unui disc intervertebral sau afectarea unei articulatii intervertebrale. Pot fi multe alte afectiuni minore in structura tesuturilor din regiunea lombara responsabile de lombalgie. Aceste afectiuni minore nu pot fi evidentiate de investigatiile actuale, neputandu-se spune cu exactitate ce a cauzat durerea sau care este sursa ei. [4]

Lombalgia cronica nespecifica este o afectiune plurietiologica care implica factori ocupationali, nonocupationali si psihosociali. Dintre factorii psihosociali pot fi amintiti anxietatea si depresia, kinesofobia (frica de miscare). Factorii ocupationali care sunt responsabili de lombalgia cronica sunt ridicarea de greutati, ortostatismul prelungit, mersul indelungat. Sofatul prelungit este si el implicat in lombalgia cronica intrucat se asociaza cu modificari degenerative atribuite vibratiilor de la nivelul discurilor intervertebrale. [1]

Stilul de viata si factorii psihosociali pot determina lombalgie. Persoanele supraponderale au risc crescut de a dezvolta lombalgie prin compresia exercitata de greutate asupra discurilor intervertebrale. [1]

Cauzele lombalgiei sunt grupate in doua categorii: mecanice si nonmecanice.

Cauze mecanice de lombalgie cronica nespecifica

Dintre cauzele mecanice fac parte durerea musculara, osteoartrita, stenoza spinala, discopatia, spondilolistezis, fractura vertebrala, afectiuni congenitale.

Cauza principala a lombalgiei este reprezentata de afectiuni musculare, ligamentare si de tendoane. [2]

Osteoartrita este o afectiune a cartilajului discal si a articulatiilor intervertebrale. Se produc depozite de calciu la nivelul articulatiilor care pot produce blocarea nervilor la iesirea din canalul vertebral. De obicei aceste depozite observate la examenul RMN (rezonanta magnetica nucleara) nu produc durere. Nu se stie cu exactitate de ce doar unii oameni cu osteoartrita dezvolta durere. [2]

Stenoza spinala se refera la ingustarea canalului vertebral care poate fi consecinta osteoartritei, discopatiei lombare. Stenoza spinala detemina un sindrom dureros la nivelul membrelor inferioare cunoscut sub numele de claudicatia neurogena. Lombalgia produsa de stenoza spinala reprezinta 3% din cazurile de lombalgie cronica. [2]

Lombalgia de cauza discogenica insumeaza 10% din totalitatea cazurilor de durere dorsala cronica. Durerea cronica este produsa de degenerarea discului intervertebral. Cei mai multi dintre indivizii cu varsta de peste 40 de ani prezinta modificari la nivelul discurilor lombare detectabile prin RMN. [2]

Spondilolistezis este o afectiune in care un corp vertebral aluneca peste alt corp vertebral. Se produc alterari in mecanica coloanei vertebrale, compresia radacinilor nervoase sau stenoza spinala. Spondilolistezis este de cele mai multe ori congenital. [2]

Fractura vertebrala apare in general la pacientii cu osteoporoza. Osteoporoza este comuna femeilor in postmenopauza, varstnicilor, persoanelor cu malnutritie (deficit de vitamina D si calciu), corticoterapie cronica si imobilizre prelungita. [2]

Deformarea coloanei vertebrale in plan sagital (cifoza-incurbarea coloanei la nivel cervical, lordoza-accentuarea spre interior a curbei inferioare a coloanei) si in plan frontal (scolioza-incurbarea coloanei spre stanga sau spre dreapta) induce tractiune pe structurile anatomice invecinate, muschi, tendoane, ligamente producand lombalgie. [3]

Cauze nonmecanice de lombalgie cronica nespecifica

Cauzele nonmecanice de lombalgie includ spondilita ankilozanta, neoplasmele, infectiile, ateroscleroza, afectiuni viscerale.

Spondilita ankilozanta este o inflamatie cronica a coloanei vertebrale care determina fuziunea vertebrelor si rigidizarea coloanei vertebrale. Este considerata a avea etiologie ereditara in cele mai multe cazuri.

Neoplasmele metastazeaza de foarte multe ori la nivelul coloanei. Dintre tumorile metastazante in coloana enumaram cancerul mamar, prostatic, limfoamele, mielomul. Tumorile care au punct de placare la nivelul coloanei vertebrale, radacinilor nervoase sau tesuturilor adiacente sunt mai putin frecvente. Unele tumori benigne cum sunt meningioamele si neurofibroamele produc de asemenea durere. [2]

Infectiile de la nivelul coloanei lombare pot fi produse de bacterii care invadeaza corpurile vertebrale (osteomielita) sau produc abcese in canalul vertebral. Infectiile cronice cum este boala Lyme pot afecta structurile din canalul vertebral. Virusurile, asa cum este virusul zosterian, ataca anumite regiuni si pot determina lombalgie. [2]

Ateroscleroza vaselor mari, cum este aorta, poate cauza lombalgie la unii pacienti. De exemplu, un anevrism aortic abdominal care este o complicatie tardiva a procesului aterosclerotic poate fi responsabil de durere dorsala intermitenta. Uneori ateroscleroza este implicata in aparitia lombalgiei cronice. [2]

Durerea viscerala, infectiile genitale la femei, infectia renala, afectiunile gastrointestinale ca pancreatita si colecistita sunt si ele cauze de durere cu localizare viscerala. [2]

Afectiunile neurologice care apar la iesirea radacinilor nervoase din canalul medular in urma compresiei exercitate de discurile intervertebrale deplasate, anomaliile osoase (osteoartrita) . La unii dintre pacienti durerea cronica poate aparea postoperator, in acest caz tulburarile neurologice fiind determinate de fibroza care prinde radacinile nervoase. [2]

Postura neadecvata si miscarea pot fi responsaile de lombalgie prin inducerea spasmului muscular si afectarea articulatiilor intervertebrale.

Simptome

In unele cazuri de lombalgie, durerea apare imediat dupa ridicarea unei greutati sau dupa rasucire brusca a corpului. Durerea poate varia ca intensitate de la durerea usoara la durerea severa. In general durerea este localizata in regiunea lombara dar uneori poate iradia inferior in regiunea fesiera sau chiar la nivelul membrelor inferioare. Lombalgia nespecifica este o durere mecanica care se modifica cu postura si activitatea. [4]

Cei mai multi oameni cu lombalgie cronica nespecifica se vindeca rapid, de obicei dupa o saptamana, uneori chiar mai mult. Recidivele sunt obisnuite. Intr-o proportie mica durerea persista mai multe luni. Este ceea ce numim lombalgie cronica. [4]

Din anamneza se pot desprinde unele informatii utile pentru diagnostic: debutul durerii, localizarea durerii, severitatea, durata simptomatologiei si impactul asupra activitatii obisnuite (limitarea miscarii, dificultati in realizarea sarcinilor de la locul de munca); totodata este important sa aflam daca pacientul a mai prezentat episoade similare. Examenul fizic si examenul neurologic mijlocesc determinarea cauzei durerii. Investigatiile imagistice sunt necesare pentru diagnosticul tumorilor si a altor surse de durere. [3]

In general este important ca fiecare persoana care dezvolta lombalgie sa consulte un doctor. Desi de obicei pentru lombalgia nespecifica nu exista semne de ingrijorare, sunt situatii cand lombalgia apare pe fondul unei afectiuni importante care necesita investigatii si tratament de specialitate. [4]

Daca apare unul dintre urmatoarele semne este posibil sa nu fie lombalgie nespecifica, o afectiune mult mai serioasa putand fi responsabila de simptomatologie:

• durerea care apare gradual si care se inrautateste continuu
• lombalgia constanta care nu se amelireaza in repaus
• durerea care iradiaza in piept sau in regiunea toracica dorsala
• slabiciune resimtita in musculatura membrelor inferioare
• durerea care nu se amelioreaza dupa corticoterapia administarata timp de o luna
• simptomatologie sugestiva pentru afectiunile inflamatorii (artrita) ca spondilita ankilozanta: durerea care se amplifica in o doua jumatate a noptii sau dupa mers; rigiditatea musculaturii dorsale dimineata cu durata de peste 30 de minute; durerea ameliorata de efort.
• simptome sugestive pentru sindromul de coada de cal: amorteala in regiunea fesiera; incontinenta urinara, incontinenta fecala.
• simptome sugestive pentru fractura vertebrala: durere dorsala dupa un traumatism major (accident de masina, cadere de la inaltime), durere dorsala dupa un traumatism minor la persoanele cu osteoporoza.
• simptome sugestive pentru infectie sau cancer vertebral: durere aparuta la o persoana cu varsta de peste 50 de ani sau sub20 de ani; durerea care persisita in repaus sau pe perioada noptii perturband somnul; febra, scadere ponderala; pacientul este cunoscut cu cancer; imunitatea scazuta (chimioterapie, HIV/SIDA) [4]

Diagnostic

Pentru diagnosticul de lombalgie cronica nespecifica nu se realizeaza investigatii paraclinice de rutina. Diagnosticul se stabileste pe baza anamnezei si examenului clinic. Nu exista investigatii care sa evidentieze lombalgia cronica nespecifica. Daca este suspectata o afectiune importanta care determina lombalgia se pot realiza o serie de investigatii paraclinice dupa cum urmeaza: [4]

Radiografia de coloana reprezinta prima investigatie imagistica folosita in diagnosticul durerii lombare, metoda poate evidentia fracturile vertebrale, deplasarile de vertebre. Nu pot fi evidentiate leziunile de tesuturi moi cum sunt muschii si ligamentele si nici deplasarile discurilor intervertebrale. [3]

Discogafia este o investigatie care implica injectarea unei substante de contrast intr-un disc intervertebral despre care se crede ca este responsabil de durerea lombara. Ulterior se realizeaza o radiografie pe care poate fi observata zona afectata. Aceasta procedura este necesara la pacientii care urmeaza sa fie operati. Mielograma este o alta investigatie care presupune injectarea unei substante de contrast, de data aceasta in canalul vertebral, permitand vizualizarea maduvei si nervilor comprimati de discul herniat sau fracturi. [3]

Tomografia computerizata este o investigatie rapida folosita in suspiciunea de ruptura discala, stenoza de canal vertebral, leziunea vertebrala. Rezonanta magnetica nucleara se foloseste pentru evaluarea coloanei lombare in afectiunile degenerative si leziuni sau afectiuni ale nervilor, muschilor, ligamentelor si vaselor de sange. Este o metoda noninvaziva si foloseste pentru identificarea afectiunilor care implica interventia chirurgicala de urgenta. [3]

Electromiograma este o investigatie care evalueaza activitatea electrica a nervilor si poate detecta daca slabiciunea musculara este produsa de o afectiune de natura miogena sau una neurogena. Se introduc ace foarte fine in tesutul muscular si se masoara activitatea electrica transmisa de la creier sau maduva catre o anumita regiune a corpului. [3]

Ecografia poate evidentia ruperi ligamentare, musculare, de tendoane si poate detecta procese expansive ale tesuturilor moi din regiunea lombara.

Tratament

Lombalgia cronica nespecifica se trateaza de cele mai multe ori medicamentos, interventia chirurgicala fiind rezervata anumitor afectiuni. Tratamentul medicamentos include administrarea analgezicelor, antiinflamatoarelor. Totodata managementul pentru lombalgie presupune restabilirea unui tonus adecvat si prevenirea recidivelor sau leziunilor. Cei mai multi dintre pacientii cu lombalgie se vindeca complet. [3]

Desi nu exista dovezi stiintifce, compresele cu gheata sau calde pot ameliora lombalgia prin reducerea durerii si inflamatiei si confera o mobilitate satisfacatoare pentru multi indivizi. Dupa un traumatism este indicata o compresa rece obtinuta prin invelirea unei pungi de gheata intr-un prosop care se pune pe zona dureroasa de mai multe ori pe zi timp de 20 de minute. Dupa doua-trei zile de aplicare a compresei reci, se poate aplica o compresa calda pentru relaxarea musculaturii si cresterea vascularizatiei. Baile calde pot de asemenea relaza musculatura. Pacientii trebuie sa evite sa doarma pe perne incalzite electric intrucat isi pot cauza arsuri. [3]

Repausul cel putin 1-2 zile este foarte important pentru ameliorarea lombalgiei. Unele studiile au aratat ca persoanele care sunt angrenate in activitati fizice si acuza lombalgie se simt mai bine daca isi continua activitatea fizica comparativ cu cei care aleg repausul pentru o saptamana. Alte studii afirma ca repausul la pat prelungit poate inrautati lombalgia si poate determina complicatii secundare cum sunt depresia, scaderea tonusului muscular, tromboza venoasa. Este important ca pacientii sa-si reia activitatea cat mai repede. Pe perioada noptii pacientii trebuie sa doarma pe o parte cu o perna sub genunchi. [3]

Exercitiul este considerat cea mai buna metoda de recuperare, favorizand atat ameliorarea durerii cat si cresterea tonusului abdominal si dorsal. Pentru persoanele cu deformari la nivelul coloanei consolidarea tonusului muscular reprezinta cea mai importanta achizitie. Sunt recomandate activitati ca inotul, mersul pe jos, exercitii de intindere. Daca durerea este moderata si dureaza mai mult de 15 minute in timpul exercitiului pacientul trebuie sa consulte doctorul. [3]

Tratamentul medicamentos

Lombalgia raspunde bine la tratamentul medicamentos. Pentru ameliorarea durerii se pot administra mai multe medicamente. Pacientul trebuie sa consulte intotdeauna doctorul inainte de orice tratament medicamentos intrucat unele medicemente pot afecta sarcina, pot interactiona cu alte medicamente, pot produce reactii adverse inclusiv somnolenta, sau pot induce leziuni hepatice.

Analgezicele, inclusiv antiinflamatoarele nonsteroidiene (aspirina, naproxen, ibuprofen), se administreaza pe cale orala si reduc rigiditatea musculara si inflamatia ameliorand lombalgia moderata. Unguentele sau spraiurile aplicate pe piele stimuleaza terminatiile nervoase si confera senzatia de caldura sau raceala indepartand durerea. Analgezicele aplicate topic pot reduce inflamatia si stimuleaza vascularizatia. Multi dintre acesti compusi contin salicilati.

Anticonvulsivantele pot fi eficiente in tratamentul lombalgiei. Antidepresivele in special antidepresivele triciclice ca amitriptilina si desipramina, amelioreaza durerea, pe langa efectul antidepresiv.

Opioidele (codeina, oxicodon, hidrocodon si morfina) se administreaza pentru tratamentul durerii lombare severe, dar trebuie folosite o perioada scurta intrucat determina dependenta. Reactiile adverse sunt somnolenta, diminuarea vitezei de reactie, alterarea judecatii si dezvoltarea dependentei. Cei mai multi specialisti sunt de parere ca tratamentul cronic cu opiozi este nefavorabil pentru pacient. [3]

Benzodiazepinele (diazepam) sunt relexante musculare recomandate cand durerea musculara devine intensa. Se administreaza cateva zile.

Acupunctura implica intruducerea unor ace subtiri in anumite puncte de pe suprafata corpului. Terapia interventionala poate ameliora durerea cronica prin blocarea conducerii nervoase spre anumite regiuni ale corpului. Se pot realiza injectii locale cu anestezice, steroizi, opioizi in tesuturile afectate, articulatii sau radacini nervoase pana la blocarea unor nervi si stimulare la nivelul maduvei. Cand durerea este severa se administreaza doze mici de medicamente direct in canalul vertebral. Corticoterapia cronica poate afecta functia nervoasa. [3]

Tractiunea in ax presupune relizarea unor exercitii care sa favorizeze alinierea structurilor care intra in alcatuirea scheletului axial sub propria greutate. Aceste exercitii nu sunt recomandate in tratamentul lombalgiei acute. [3]

Stimularea electrica nervoasa transcutanat se realizeaza cu ajutorul unui aparat care trimite impulsuri electrice de-a lungul fibrelor nervoase pentru a bloca semnalele dureroase care pleaca de la creier. Se plaseaza electrozi mici pe piele in apropierea zonei dureroase si se genereaza impulsuri care blocheaza transmiterea semnalului nervos de la nivelul nervilor periferici. Prin aceeasi metoda poate fi stimulata eliberarea de endorfine la nivel central. [3]

Ecografia este o metoda noninvaziva folosita pentru incalzirea tesurilor in scopul relaxarii musculaturii. Ultrasunetele trec prin piele si ajung in musculatura contractata si alte tesuturi moi. [3]

Tratamentul minim invaziv pentru vindecarea fracturilor vertebrale produse de osteoporoza implica vertebroplastia care presupune inserarea unui ac fin sub control imagistic in corpul vertebral prin care se injecteaza un adeziv care se intareste rapid si confera osului tarie si rezistenta si induce ameliorarea durerii. In cifoplastie inainte de injectarea adezivului se insera un balon special care se umfla pentru restabilirea inaltimii vertebrei si reducerea deformarii coloanei vertebrale. [3]

Tratament chirurgical pentru lombalgie

Cand durerea nu se amelioreaza dupa aplicarea terapiilor mentionate se recurge la tratament chirurgical.

Discectomia este una dintre cele mai folosite metode pentru indepartarea presiunii de la nivelul radacinii nervoase produsa de disc tumefiat sau de un sindesmofit (pintene osos) . In timpul procedurii chirurgul excizeaza un segment din lamina pentru a indeparta obstructia.

Foraminotomia este o interventie care largeste foramenul (orificiul prin care nervul iese din canalul vartebral. Discurile tumefiate sau articulatiile ingrosate cu varsta produc ingustarea foramenului si exrcita compresie pe radacina nervoasa producand durere, amorteala si slabiciune a mainilor si picioarelor. Interventia presupune indpartare unor bucati mici de os din jurul radacinii nervoase, eliberand nervul de sub presiune. [3]

Terapia intradiscala electrotermica foloseste energia termica pentru tratarea durerii produse de un disc lezat sau tumefiat. Se introduce un ac printr-un cateter in disc si apoi este incalzit discul la temperatura crescuta, aproximativ 20 de minute. Este redusa dimensiunea discului si ameliorata iritatia nervoasa. [3]

Nucleoplastia foloseste razele x pentru tratarea pacientilor cu lombalgie produsa de discurile herniate. Se insera un ac in disc si se incalzeste pana 40-70 de grade celsius pana se creaza un camp de plasma care foloseste la indepartarea unor portiuni mici de tesut.

Radiofrecventa folosita pentru intreruperea transmiterii conducerii nervoase pentru 6-12 luni. Se folosesc raze x, se insera un ac in nervul care deserveste aria afectata care se incalzeste 90-120 de secunde producand distrugerea localizata a nervului. [3]

Fuziunea vertebrelor se practica pentru prevenirea miscarilor dureroase. Se indeparteaza discurile intervertebrale dintre doua sau mai multe vertebre urmate de sudarea vertebrelor cu grefa osoasa sau cu dispozitive metalice prinse in suruburi. Sudarea vertebrelor reduce mobilitatea coloanei si necesita timp indelungat pentru a permite grefei osoase sa creasca si sa permita sudarea vertebrelor.