Fibrilatia ventriculara

Fibrilatia ventriculara reprezinta cea mai severa tulburare de ritm si cauza cea mai frecventa a mortii subite prin cord. Ventriculii in fibrilatie se contracta parcelar, anarhic, cu o frecventa foarte mare, fiind incapabili sa realizeze sistola ventriculara, cu consecinte hemodinamice catastrofale: incetarea functiei pompei cardiace, prabusirea debitului cardiac si a tensiunii arteriale.

Fibrilatia ventriculara apare intro varietate de situatii dar cel mai adesea este asociata cu boala arteriala coronariana si cu decesul. Poate fi declansata in cadrul infarctului miocardic sau a ischemiei sau poate debuta in contextul cicatricilor miocardice postinfarct. Alte cauze declansatoare ale fibrilatiei ventriculare mai cuprind: electrocutarea, traumatismele toracice, interventii chirurgicale pe cord, substante anestezice, chinidina, etc.

Clinic fibrilatia ventriculara se asociaza cu pierderea constientei, midriaza, convulsii, tensiune arteriala prabusita, disparitia pulsului si a zgomotelor cardiace. Daca criza depaseste 4 minute suferinta cerebrala devine ireversibila.
Complicatiile fibrilatieie ventriculare includ leziunea hipoxica a creierului, miocardului, pneumonie de aspiratie si moarte.

Terapia abordata in cazul unui stop cardiac presupune interventia rapida printrun algoritm de resuscitare cardio-respiratorie avansata. Defibrilarea electrica externa ramine cea mai eficienta metoda pentru stoparea fibrilatiei ventriculare. Printrun dispozitiv special este eliberat un soc electric cu o anumita intensitate in corpul pacientului, care va depolariza miocardul ajutindu-l sa-si reia ritmul si frecventa normala. In caz de lipsa a raspunsului la defibrilare electrica se incearca terapia medicamentoasa cu antiaritmice.

In anumite cazuri selectionate se opteaza pentru terapia chirurgicala: ablatia prin radiofrecventa, by-pass arterial coronarian, excizia focarelor ectopice, reinlociure de valve sau chiar transplant cardiac.
Pacientii resuscitati necesita internare in terapie intensiva si monitorizare datorita riscului inalt de recurenta. De obicei exista o cauza specifica care determina fibrilatia ventriculara care trebuie investigata si tratata. Evaluarea complicatiilor ischemice cerebrale, miocardice si ale altor organe este esentiala.

Prognosticul supravietuitorilor depinde de timpul pierdut pina la inteventia medicala si de patologia speciala a fibrilatiei ventriculare. Defibrilarea precoce face diferenta intre sechelele pe termen lung si recuperarea functionala a pacientului. Decesul si dizabilitatile de dupa defibrilare sunt corelate direct cu gradul de lezare cerebrala secundara. Prognosticul este nefavorabil daca interventia medicala nu a avut loc in primele 4-6 minute dupa instalarea fibrilatiei ventriculare. Putine persoane supravietuiesc daca aceasta dureaza de peste 8 minute.

Patogenie

Activitatea electrica in fibrilatia ventriculara este caracterizata de depolarizarea haotica a celulelor din miocardul ventricular. Lipsa depolarizarii coordonate previne contractia eficienta a miocardului si astfel ejectia singelui din cord. Aritmia este mentinuta de circuite de reintrare multiple deoarece portiuni ale miocardului sunt depolarizate constant. Fibrilatia ventriculara poate fi initiata cind o zona a miocardului are portiuni in perioada refractara dar si in cea de conducere simultan, promovind ritmul cardiac auto-sustinut.

Etiologia fibrilatiei ventriculare este inca necunoscuta total. Aceasta se declanseaza in cadrul ischemiei cardiace acute sau a infarctului miocardic acut, diagnosticate la peste jumatate dintre supravietuitori. Incidenta mortii subite cardiace in perioada postinfarct este de asemeni ridicata in primele luni. Stimularea anormala rapida a ventriculilor poate duce de asemeni la fibrilatie. Stimularea anormala rapida ventriculara apare in tahicardie ventriculara, sindromul Wolff-Parkinson-White, in flutterul sau fibrilatia atriala, cind undele atriale electrice trec rapid prin by-pass in musculatura ventriculara. Disfunctia ventriculara stinga severa, anumite cardiomiopatii si sindromul de QT lung idiopatic sau cistigat cresc de asemenea riscul de fibrilatie ventriculara.

O ipoteza este cea a stimularii mecanice sau electrice a miocardului in faza precoce a repolarizarii-numit fenomenul R pe T. Cind un impuls este eliberat in cord in perioada care corespunde pantei pozitive a undei T, miocardul ventricular se afla in stare de excitabilitate variabila deoarece o parte din muschiul cardiac este in perioada refractara, complet sau partial. Impulsul se poate propaga electric prin tesut dar la o frecventa scazuta printro cale de transmitere de centura. Conducerea anormala lenta permite undei de depolarizare sa circule in cerc si sa reexcite zone care au avut timp suficient pentru repolarizare.