Abordarea pacienților cu boli cardiovasculare

©

Autor:

Abordarea pacienților cu boli cardiovasculare

Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de deces la nivel mondial. Majoritatea acestora pot fi prevenite prin abordarea factorilor de risc comportamentali, precum: fumatul, alimentația și obezitatea, lipsa exercițiului fizic, consumul excesiv de alcool, utilizând strategii aplicate la nivel populațional. Persoanele cu boli cardiovasculare sau care prezintă risc cardiovascular ridicat (cei cu hipertensiune arterială, diabet zaharat, hiperlipidemie) trebuie depistați precoce și consiliați, respectiv tratați corespunzător.

Pacientul care suferă de o afecțiune cardiovasculară este evaluat clinic prin anamneză, examen fizic și ascultație cardiacă. [1], [2], [3], [4]

A. Anamneza

Anamneza detaliată este esențială pentru pacientul cu afectare cardiovasculară. Aceasta nu poate fi înlocuită de investigațiile paraclinice, constituind prima etapă în abordarea pacientului.

Importante sunt antecedentele heredo-colaterale ale pacientului pentru a stabili dacă există sau nu o componentă ereditară, așa cum întâlnim în numeroase boli cardiace, precum afecțiunile cardiace ischemice, hipertensiunea arterială, cardiomiopatia hipertrofică, prolapsul de valvă mitrală.

Simptomele cardiace dominante sunt durerea toracică (sau disconfortul toracic), palpitațiile, dispneea, fatigabilitatea, amețeala, slăbiciunea, sincopa. Nu trebuie uitat faptul că aceste simptome pot fi întâlnite în numeroase alte boli în afară de cele cardiovasculare. [1], [2], [3]

B. Examenul fizic

Este necesar un examen fizic complet pentru a depista afectarea sistemică a bolilor cardiace și non-cardiace care pot avea ca țintă cordul.

Semnele vitale

1. Tensiunea arterială este un semn vital important și se măsoară la ambele brațe. Suspiciunea unei afecțiuni congenitale sau afectarea arterelor periferice face necesară măsurarea tensiunii arteriale și la membrele inferioare.

Este considerată normală o diferență a tensiunii arteriale între cele două brațe de până la 15 mmHg. Orice valoare mai mare este sugestivă pentru o disecție de aortă sau boală arterială periferică.

Raportul gleznă/braț (indicele gleznă/braț) este considerat normal atunci când este >1.

2. Frecvența și ritmul cardiac se evaluează palpând pulsul carotidian sau radial.

3. Frecvența respiratorie poate avea valori anormale, ce indică fie o boală pulmonară, fie o decompensare cardiacă. Tahipneea este întâlnită la pacienții cu insuficiență cardiacă sau la anxioși. Prezența unei respirații rapide și superficiale implică afectarea pleurei.

4. Temperatura poate fi crescută în reumatismul articular acut sau endocardită.

Pulsul

Se palpează pulsul la membrele superioare și inferioare pentru a determina simetria și intensitatea pulsului, la fel și elasticitatea peretelui arterial. Dacă pulsul este absent, poate fi vorba de o afecțiune arterială precum ateroscleroza, dar nu trebuie exclusă posibilitatea unui embolism sistemic. Amplitudinea mare a pulsului se întâlnește în comunicările arterio-venoase, regurgitarea mitrală, puls care ulterior se va prăbuși.

Pulsul asimetric este însoțit de obicei de sufluri la ascultarea vaselor periferice.

Examenul fizic al arterelor carotide – inspecția, palparea și ascultația - este important a se efectua. Când semnele clinice sunt diminuate datorită rigidizării vaselor, trebuie suspectată ateroscleroza. Ascultația arterelor carotide face diferența între suflurile cardiace și cele vasculare, astfel:

  • suflurile cardiace se ascultă mai bine în regiunea precordială superioară și diminuă la nivelul gâtului;
  • suflurile vasculare se ascultă doar la nivelul arterelor, sunt mai superficiale și au tonalitate mai înaltă.

Sistemul venos

Se realizează inspecția venelor periferice prin identificarea varicozităților, malformațiilor sau șunturilor arterio-venoase, semne de inflamație și sensibilitate la palpare cauzate de o tromboflebită.

Inspecția venelor gâtului urmărește estimarea amplitudinii și formei undei de puls. [1], [2], [3], [5]

Examenul fizic al toracelui - inspecția și palparea

Se realizează inspecția toracelui urmărind conturul acestuia și impulsul cardiac. Se palpează regiunea precordială pentru a decela șocul apexian.


Toracele poate prezenta anumite anomalii de conformație vizibile la inspecție și anume:

  • torace evazat sau stern proeminent - se asociază cu afecțiuni ereditare, defecte congenitale cardiace;
  • proeminența toracelui superior este sugestivă pentru un anevrism aortic cauzat de sifilis;
  • pectus excavatum (depresiunea sternului) implică degenerescența valvelor cardiace și a cordajelor.


Palparea unei pulsații în zona sternului poate fi sugestivă pentru hipertrofia ventriculară dreaptă, iar prezența unei bătăi puternice la nivelul apexului sugerează hipertrofie ventriculară stângă. Șocul apexian localizat infero-lateral, difuz, este caracteristic pentru un ventricul stâng hipertrofiat sau dilatat (ex. insuficiența mitrală).

Palparea unei pulsații scurte în spațiul II intercostal stâng este reprezentativă pentru hipertensiunea pulmonară avansată. [1], [2], [5]

C. Ascultația cordului

Ascultația cordului se efectuează cu stetoscopul, astfel: zgomotele înalte se ascultă cel mai bine cu diafragma stetoscopului, iar cele cu tonalitate joasă se ascultă mai bine cu pâlnia stetoscopului.

Se examinează sistematic suprafața precordială, începând cu șocul apexian, pacientul fiind așezat în decubit lateral stâng. Din decubit dorsal, se ascultă în zona stângă lateral de stern în spațiul intercostal, apoi ascultația se efectuează la nivelul marginii drepte a sternului. Se ascultă pacientul la nivelul axilei și cervical (vasele gâtului), iar ulterior este ridicat pentru ascultația pulmonară.

Ascultația cordului se efectuează pentru decelarea zgomotelor cardiace, a suflurilor și a frecăturii pericardice.

Zgomotele cardiace sunt sunete intermitente și scurte, produse de închiderea, respectiv deschiderea orificiului valvular; acestea sunt de două feluri- sistolice și diastolice.

Suflurile sunt produse de curgerea turbulentă a sângelui și sunt sunete mai lungi decât zgomotele. Pot fi sistolice, diastolice sau continue. Localizarea acestor sufluri în ciclul cardiac sugerează cauza acestora.

Evaluarea pacienților cu sufluri cardiace include efectuarea unei radiografii toracice și a unei electrocardiograme. Suplimentar, pentru confirmarea diagnosticului și determinarea severității bolii, unii pacienți necesită ecocardiografie cardiacă.

Frecăturile sunt sunete cu tonalitate înaltă, timbru ascuțit (se aseamănă cu sunetul produs de o zgâriere). Frecătura pericardică este generată de mobilizarea aderențelor inflamatorii dintre foița pericardică viscerală și cea parietală. [1], [6]

Principalele acuze ale pacienților cardiaci sunt durerea toracică, palpitațiile, dispneea și sincopa.

1. Evaluarea pacientului cu durere toracică

Durerea toracică are cauze multiple, însă cele care duc la deces sunt reprezentate de infarctul miocardic acut, angina instabilă, disecția de aortă, embolism pulmonar, ruptura esofagiană.


Etiologii care amenință viața:


Etiologii care creează disconfort, fără a pune viața în pericol:


Copiii și adulții tineri cu dureri toracice sunt mai frecvent afectați de boli pulmonare sau musculo-scheletale, ischemia miocardică survenind mai frecvent la cei mai în vârstă.

Anamneza este foarte importantă la pacienții care se prezintă cu durere toracică, stabilind localizarea, durata și caracterul durerii, factorii care au declanșat-o, precum și cei care au ameliorat-o. Se insistă pe antecedente de afecțiuni cardiace, utilizarea medicamentelor cauzatoare de spasm coronarian, factorii de risc pentru boala arterială coronariană sau embolism pulmonar (sarcină, călătorii, imobilizare).

Caracterul durerii toracice orientează diagnosticul, astfel:

  • Durerea constrictivă care iradiază către mandibulă și brațe sugerează ischemie acută sau infarct de miocard.
  • Durerea care apare la efort și se ameliorează în repaus indică angină pectorală, iar durerea foarte intensă ce iradiază posterior sugerează disecție de aortă toracică.
  • Durerea cu caracter de arsură ce iradiază din epigastru spre gât, care cedează la administrarea de antiacide, este sugestivă pentru boala de reflux gastroesofagian.
  • Durerea toracică însoțită de frison, febră și tuse pune diagnosticul de pneumonie.
  • Durerea acompaniată de dispnee semnificativă poate fi cauzată de un embolism pulmonar sau o pneumonie.


Examenul fizic al pacientului cu durere toracică poate evidenția următoarele:

  • absența murmurului vezicular unilateral, sugestiv pentru un pneumotorax
  • timpanism la percuție și dilatarea venelor cervicale indică pneumotorax sufocant
  • febra și prezența ralurilor pulmonare indică pneumonie
  • frecătura pericardică este caracteristică pericarditei
  • creșterea în volum a gambelor însoțită de sensibilitate la palpare indică tromboză venoasă profundă cu riscul unui embolism pulmonar.


După evaluarea fizică și prin anamneză a pacientului, acesta este supus unor investigații pentru a stabili diagnosticul de certitudine. Se apelează în principal la electrocardiogramă, pulsoximetrie, radiografie toracică. Adulții sunt supuși unor analize de sânge, pentru determinarea markerilor cardiaci. Afecțiunile diagnosticate astfel, prin coroborarea anamnezei, a examenului fizic și a investigațiilor paraclinice, trebuie tratate specific. [1], [2], [7], [8]

2. Evaluarea pacientului cu palpitații

Palpitațiile reprezintă perceperea activității cardiace de către pacient. Cauzele variază de la minore la potențial fatale, însă în majoritatea cazurilor, palpitațiile sunt cauzate de aritmii (anomalii are ritmului cardiac).

Palpitațiile pot fi produse și de unele medicamente (teofilină, adrenalină, efedrină), de alcool sau de cofeină. Condiții precum anemia, hipoxia și tulburările electroliților pot declanșa sau agrava palpitațiile.

Pacientul cu palpitații este evaluat prin anamneză, examen fizic și paraclinic.

Anamneza poate pune în evidență un ritm neregulat persistent sugestiv pentru fibrilația atrială. Bătăile rapide, neregulate, care apar și dispar brusc aduc în discuție tahicardia supraventriculară sau ventriculară. Senzația de oboseală și slăbiciune cronică sugerează anemie sau insuficiență cardiacă.

Pacientul este chestionat și despre consumul de alcool, cafea, droguri, suplimente alimentare.

Examenul fizic pune accentul pe palparea pulsului arterial și ascultația cordului pentru a diagnostica tulburările de ritm.

Ca investigații paraclinice, se efectuează electrocardiograma, esențială la această categorie de pacienți, când se efectuează în prezența palpitațiilor. Se poate regurge la monitorizarea Holter pentru 24 de ore, ținând cont de faptul că palpitațiile pot fi intermitente.

Dacă există suspiciunea unei afecțiuni mai grave, se apelează și la alte investigații precum pulsoximetrie, ionogramă, hemogramă (dacă se suspicioneză anemia). Evaluarea funcției tiroidiene nu trebuie să fie omisă, mai ales în cazul unei fibrilații atriale nou diagnosticate.

Tulburările de ritm și afecțiunile care le cauzează trebuie tratate corespunzător; se întrerupe administrarea medicamentelor ce declanșează palpitațiile. [1], [9]

3. Evaluarea pacientului cu sincopă

Sincopa reprezintă pierderea bruscă și tranzitorie a conștienței și a tonusului muscular, urmată de revenirea spontană, fiind consecința unei insuficiențe pasagere a irigației cerebrale. Cauzele declanșatoare sunt esențiale pentru a stabili diagnosticul. În mod tipic, pacientul este palid, adinamic, transpirat, cu hipotensiune arterială, puls slab perceptibil, respiră rapid și superficial.

Cauzele sunt în general benigne, mai rar amenințătoare de viață (tahiaritmii, blocuri).

Anamneza și examenul fizic al pacientului care prezintă sincope, centrate pe elementele patologice cardiovasculare, indică etiologia sincopei în aproximativ 50% din cazuri. Sincopa de cauză cardiacă are risc de moarte subită, așadar este foarte importantă identificarea acesteia.

În ce privește anamneza, se trece în revistă medicația administrată, se consemnează toate evenimentele și simptomele care pot contribui la formularea diagnosticului. Sincopa care apare și dispare brusc este de obicei cauzată de o aritmie cardiacă. Sincopa asociată cu dispnee, disconfort toracic și hipotensiune poate fi secundară embolismului pulmonar sau pneumotoraxului sufocant.

Dacă sincopa este precedată de simptome alarmante precum parestezii și disconfort toracic, care dispar treptat, cel mai probabil este cauzată de hiperventilație. Sincopa însoțită de spasme musculare sau convulsii, mușcarea limbii, urmată de somnolență, definește o criză convulsivă.

Examenul fizic este centrat pe modificările posturale, frecvența cardiacă și tensiunea arterială. Perceperea unui suflu aspru, crescendo, la baza cordului ce iradiază pe arterele carotide, sugerează stenoză aortică. Perceperea unui suflu sistolic este sugestiv pentru cardiomiopatia hipertrofică. Prezența unui click și a unui suflu protosistolic indică prolaps de valvă mitrală, sugerând aritmia ca etiologie a sincopei.

Toți pacienții cu sincopă sunt investigați prin efectuarea unei electrocardiograme de repaus. Pentru a exclude diagnosticul de infarct miocardic, la pacienții vârstnici se recomandă determinarea markerilor de necroză cardiacă și monitorizare Holter ECG pentru 24 de ore.

În ceea ce privește prognosticul, tinerii cu sincopă de etiologie necunoscută, fără afecțiuni cardiovasculare, evoluează favorabil. La polul opus, vârstnicii pot fi victimele unor afecțiuni severe (infarct miocardic, fibrilație atrială, mai ales la vârstnicii de peste 70 de ani), prognosticul la această categorie fiind uneori rezervat. [1], [10], [11]


Data actualizare: 30-01-2020 | creare: 30-01-2020 | Vizite: 8
Bibliografie
1. „Manualul Merck”, Ediția a XVIII-a, Editura ALL, 2009.
2. „Compendiu de specialități medico-chirurgicale”, Vol. 1, Editura Medicală, București, 2018
3. „Cardiovascular diseases (CVDs)”, link: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)
4. „Cardiovascular disease”, link: https://www.nhs.uk/conditions/cardiovascular-disease/
5. „Heart disease”, link: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heart-disease/symptoms-causes/syc-20353118
6. „Cardiac Auscultation”, link: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.591149
7. „Chest pain”, link: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/chest-pain/symptoms-causes/syc-20370838
8. „Chest pain”, link: https://www.nhs.uk/conditions/chest-pain/
9. „Heart palpitations”, link: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heart-palpitations/symptoms-causes/syc-20373196
10. „Syncope”, link: https://www.heart.org/en/health-topics/arrhythmia/symptoms-diagnosis--monitoring-of-arrhythmia/syncope-fainting
11. „Syncope”, link: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17536-syncope
©

Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!


Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • Ciocolata poate scădea riscul cardiovascular
  • Vitamina C - asociată cu reducerea riscului de boli cardiovasculare și moarte prematură
  • Grasimile trans, nu cele saturate, sunt asociate cu riscul de boli cardiovasculare
  • Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
    Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
      intră pe forum
     
     
     
    Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
    Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.