Durerea abdominală la vârstnici

Durerea abdominală poate fi simptomul inițial într-o varietate de boli și afecțiuni la vârstnici. Cele mai probabile sunt cazurile cu patologie intra-abdominală. Simptomatologia asociată, precum febra, oboseala, angina pectorală sau un status mental alterat sugerează o etiologie extra-abdominală cu iradiere a durerii în abdomen.

 
Evaluarea pacientului vârstnic care se prezintă cu durere abdominală este o provocare pentru medic. Vârsta înaintată este acompaniată de o incidență ridicată a bolilor și considerată asociată cu simptome nonspecifice. Pacienții în vârstă au mai frecvent o acuză specifică pentru un organ și se prezintă la urgențe după o perioadă mai lungă de simptome vagi, examenul clinic fiind nonspecific. Mulți astfel de pacienți au simțul senzorial diminuat, permițând patologiei să avanseze până într-un punct periculos înainte de dezvoltarea simptomelor. (2) (3)

 
Diferiți factori afectează evaluarea și prognosticul pacienților vârstnici cu durere abdominală, astfel funcția imună scade cu vârsta, iar diabetul sau neoplaziile sunt mai frecvente. La vârstnicii care au avut în antecedente intervenții chirurgicale, care suferă de boli cardiovasculare și pulmonare cronice, evaluarea este mult mai dificilă.

 
Din acest motiv, mulți vârstnici sunt diagnosticați greșit inițial cu gastroenterită sau constipație. Întârzierea tratamentului adecvat, din cauza unui diagnostic preliminar incorect, secundară unei specificități reduse a simptomelor, poate conduce la o morbiditate crescută față de pacienții tineri. În plus, pacienții în vârstă supuși intervențiilor chirurgicale prezintă o morbiditate ridicată. (1)

Cauze și factori de risc

Etiologia durerii abdominale în acest grup de pacienți cuprinde:

• boli ale tractului biliar, apendicită, diverticulită, ischemie mezenterică
• anevrism abdominal aortic, ulcer peptic, neoplazii, gastroenterită
• obstrucția intestinului subțire.

Pacientul geriatric este dificil de diagnosticat mai ales din cauza patologiilor asociate, dar și a frecventelor stări de confuzie, perioade de amnezie, afecțiunilor cerebrale degenerative legate de vârstă. (4)

Semne și simptome

Durerea acută este definită drept durerea cu o durată sub o săptămână. Pacientul suferind va fi supus unei anamneze atente, importantă în special la vârstnicii care acuză durere abdominală. Din nefericire mulți astfel de pacienți nu sunt capabili să ofere un istoric adecvat, din cauza unor patologii precum demența sau atac vascular cerebral în antecedente.

Anamneza trebuie să cuprindă următoarele:

• debutul și evoluția durerii, localizarea, calitatea și severitatea acesteia;
• iradierea durerii (lombar, inghinal, scapular);
  factorii agravanți (medicamente, alimente, poziții);
• episoade dureroase anterioare, factori care o ameliorează;
• tranzitul intestinal pentru materii fecale și gaze. (2) (5)

Simptomele asociate pot cuprinde:

• febră, frisoane sau transpirații profuze;
• simptome urinare (disurie, hematurie), anorexie, greață, vărsături, diaree;
• melenă sau sânge în scaun;
• dispnee sau durere în piept.

Istoricul medical poate aduce indicii asupra posibilei etiologii a durerii:

• diabetul, intervențiile chirurgicale anterioare;
• boala cardiovasculară (hipertensiunea, boala coronariană, fibrilația atriala, boala vasculară periferică);
• fumatul, alcoolul, consumul de medicamente (în special antalgice). (4)

Boala tractului biliar

Patologia biliară include: colelitiaza simptomatică, coledocolitiaza, colecistita litiazică și alitiazica și colangita ascendentă. Colecistita numără o treime dintre cazurile pacientelor peste 55 de ani care se prezintă la urgențe cu durere abdominală. Modificările legate de vârstă ale tractului biliar, precum creșterea prevalenței calculilor, un procent mai mare al calculilor pigmentari și creșterea diametrului ductului comun biliar sunt factori de risc pentru incidența ridicată a acestei patologii. (2)

Pacientul se prezintă cu durere intensă care nu cedează, în hipocondrul drept, asociată adesea cu febră și vărsături. Un număr mare de pacienți nu au simptomele clasice ale colecistitei. Complicațiile colecistitei acute apar la peste jumătate din cazuri, incluzând: colangita, perforarea veziculei biliare, colecistita emfizematoasa, peritonita biliară și ileusul biliar.

Apendicita

Pacienții în vârstă cu apendicită acuză durere generalizată, cu durată lungă, distensia, rigiditatea și auscultația diminuată a abdomenului. Puțini pacienți prezintă și febră.

Pancreatita acută

Vârsta înaintată este un indicator de prognostic negativ pentru persoanele cu pancreatită acută. Mortalitatea este de 25%, față de 10% în populația generală. Factorii care conduc la pancreatită la vârstnici cuprind: alcoolismul, patologia biliară, infecțiile, hipertrigliceridemia, unele medicamente, hipercalcemia, hipotermia și expunerea la monoxid de carbon. Pancreatita litiazică numără cele mai multe cazuri de pancreatită acută la vârstnici.
Pacienții se prezintă cu vărsături, greață, deshidratare și durere midepigastrica constantă. Durerea poate iradia în spate, iar intensitatea poate varia. (3) (2)

Boala ulceroasă peptica și perforația

Ulcerul peptic numără 16% din acuzele pacienților vârstnici cu durere abdominală. Antiinflamatoarele nesteroidiene și infecția cu Helicobacter pylori sunt cei mai importanți factori de risc. Simptomatologia lipsește adesea sau este vagă și rău localizată; aproximativ 30% dintre pacienții de peste 60 de ani cu boală peptica confirmată nu au durere abdominală. Primul semn de boală poate fi o complicație acută, precum perforația. Durerea abdominală asociată perforației este bruscă și localizată în epigastru, cu liniște și rigiditate abdominală. O treime dintre acești pacienți nu acuză durere, în special cei care consumă antalgice.

Boala diverticulară

Incidența bolii diverticulare crește cu vârsta, estimându-se a afecta două treimi dintre cei peste 90 de ani. 30% dintre pacienții cu diverticuloză vor dezvolta boala diverticulară dureroasă sau diverticulita. Cel mai afectat este colonul sigmoid. Boala diverticulară este caracterizată de episoade dureroase intense în absența inflamației. Diverticulita apare probabil când există o microperforație. Deoarece colonul sigmoid este cel mai afectat, pacienții acuză durere în cadranul stâng inferior abdominal și semne de inflamație. Durerea în diverticulită este mai acută și severă față de boala diverticulară. (4) (2)

Obstrucția intestinală

Obstrucția intestinului subțire este adesea cauzată de adeziunile formate după o operație chirurgicală. Pacienții acuză durere difuză, colicativă, greață și vărsături. La examenul fizic zgomotele abdominale pot lipsi și se pot constata distensia, deshidratarea, sensibilitatea difuză și palparea unei formațiuni rău demarcate. Vor fi prezente și semnele peritoneale dacă a apărut perforația. O hernie încarcerată apare în aproximativ 30% dintre cazuri, iar 20% sunt cauzate de ileusul biliar.

Pacienții prezintă aer în arborele biliar și calcul la radiografie. Obstrucția colonului este cauzată de un volvulus sau neoplasm (carcinomul colonic fără obstrucție nu determină durere). Volvulusul sigmoid este cel mai comun tip de volvulus, iar laxativele, sedativele, anticolinergicele și antiparkinsonienele predispun pacienții la volvulus. Simptomele colonului blocat tind să fie insidioase, iar tabloul clinic similar cu obstrucția intestinului subțire. Pot fi prezente emeza feculentă, scaunele pozitive la guaiac, scăderea în greutate și anemia. (6)

Anevrismul aortic abdominal

Localizarea anevrismului este infrarenală și se extinde în arterele iliace. Adesea este diagnosticat la un examen de rutină clinic sau radiologic. La risc sunt bărbații fumători și cu hipertensiune și boală vasculară periferică. Un anevrism mare poate fi asimptomatic. Când se dezvoltă, simptomele sunt nespecifice, precum durerea abdominala, lombară sau claudicația. Ruptura anevrismului determină durere severă abdominală sau în flanc, hipotensiune și o masă pulsatilă la palpare. Clinic, anevrismul poate fi confundat cu o colecistită acută, ulcer perforat, diverticulită sau colică renală. (2)

Ischemia mezenterică acută

Ischemia mezenterică este neobișnuită, dar adesea o cauză fatală de durere abdominală la vârstnici. Jumătate dintre pacienții peste 45 de ani au un grad de ateroscleroză a arterelor celiace, mezenterice superioare și inferioare. Mai ales la fumători, ateroscleroza crește riscul de ischemie mezenterică acută. Principalele cauze sunt: embolismul arterial, tromboza arterială, ischemia nonocluzivă și tromboza venoasă. Pacientul acuză durere abdominală severă, rău localizată și severă, exagerată pentru semnele clinice. O treime dintre pacienți au vărsături sau diaree, mimând gastroenterita. Distensia, șocul și iritația peritoneală sunt semne tardive ale infarctizarii mezenterului.

Infarctul miocardic acut

În afară de durerea epigastrică, medicii trebuie să fie atenți și la simptomele infarctului miocardic. Sunt comune vărsăturile și greața, mai ales în infarctul peretelui miocardic inferior. Diaforeza este asociată frecvent, alături de amețeală, confuzie, sincopă. (6) (1)

Afecțiunile genito-urinare

Patologia genitală și a tractului urinar este o etiologie importantă a durerii abdominale. cistita și pielonefrita sunt asociate adesea cu durerea abdominală. Pielonefrita poate prezenta doar durere abdominală sau vărsături fără simptome urinare. O afecțiune dificil de diagnosticat corect este prostatita. Bacteriuria asimptomatică afectează un număr semnificativ de pacienți în vârstă, mai ales femei și pacienți instituționalizați. Retenția urinară acută este un alt diagnostic care trebuie luat în calcul, putând fi cauzată de o infecție, un calcul sau medicamente, mai ales în cazul unei prostate mărite. (5)

Diagnostic

Analizele de laborator care pot aduce indicii și diferenția patologiile cuprind:

• hemoleucograma completă, cu semne de infecție sau inflamație (leucocitoza);
• markerii inflamației crescuți: VSH, CRP;
• funcția hepatică alterată: colecistita (fosfataza alcalină crescută, gama-glutamiltransferaza, bilirubina crescută); ischemia mezenterică (fosfataza alcalină crescută);
• electroliții serici: cetoacidoza diabetică în ischemia mezenterică;
• amilaza serică: pancreatita, obstrucție intestinală, ulcer peptic, ischemie mezenterică;
• lipaza serică: pancreatita, ulcer duodenal;
• hemoculturile, detectarea hematuriei.

Investigațiile imagistice

• radiografia toracică poate evidenția o pneumonie, aer intraperitoneal liber sub diafragmă la pacienții cu perforații viscerale;
  
• EKG-ul poate diagnostica infarctul miocardic sau embolismul pulmonar, urgențe nonabdominale;
  
• ecografia este diagnostică în: colecistită, colelitiază, nefrolitiază, urolitiază, apendicită și în screening-ul pentru anevrismul aortic abdominal; este mai puțin precisă decât CT-ul;
  
• computer tomografia abdominală poate fi efectuată cu contrast administrat oral, sub formă de clismă sau intravenos, în funcție de patologia investigată; sensibilitatea pentru diverticulită este 99%, iar pentru calculii renali 100%.
  
• endoscopia și colonoscopia evidențiază extensia unui ulcer peptic, gastric sau a colitei ulcerative. (6) (2)

Tratament

În funcție de starea pacientului i se vor monitoriza semnele vitale, va fi monitorizat cardiac și pulsoximetric, i se va asigura libertatea căilor aeriene, i se va administra oxigen și i se va prinde o linie de acces intravenos pentru administrarea fluidelor și a medicației.

 
Dacă se suspectează anevrismul aortic abdominal se efectuează o ecografie rapidă la patul pacientului. Pacienții deshidratați după diaree, vărsături sau inapetență li se vor administra lichide intravenoase, ținându-se cont de eventuala insuficiență renală sau cardiacă a acestora.

Pacienților cu durere abdominală nu vor primi medicație orală până la excluderea unei patologii chirurgicale. Cei care sunt suspectați de obstrucție intestinală, ileus sau hemoragie digestivă superioară vor fi intubați nazogastric.

 
Dacă se suspectează boala biliară, se pot administra pentru durere diciclomina sau glicopirolat. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficace în colica biliară, dar trebuie administrate cu atenție la pacienții vârstnici. La pacienții cu durere abdominală nediferențiată, administrarea opioizilor în doze mici este acceptabilă.

 
Pacienților cu sepsis, colecistită, apendicită, diverticulită sau perforație viscerală li se va administra un antibiotic cu spectru larg de acțiune.

 
Tratamentul depinde de severitatea clinică a pacientului și etiologia durerii abdominale. Cazurile urgente trebuie mai întâi stabilizate și apoi operate. Cazurile care pot fi temporizate trebuie investigate atent pentru a se stabili diagnosticul precis, simptomatologia bătrânului putând fi cu ușurință greșit interpretată. Riscul chirurgical trebuie luat în calcul din cauza fragilității, a comorbidităților și a rezervei cardio-respiratorii reduse. Aproximativ 88% dintre pacienții în vârstă au comorbidități, față de 48% la pacienții tineri. În jumătate dintre cazuri aceste comorbidități includ bolile cardiovasculare. Coagulopatia, insuficiența renală, boala coronariană și pulmonară cronică cresc riscul unui prognostic negativ și o tolerantă mică la stresul fiziologic impus de o patologie acută sau operație. (1) (5)