Durere sub coaste în partea stângă (subcostal stânga, hipocondrul stâng)

©

Autor: Dr. Roberto Stefan Bacusca

Durerea apărută în regiunea stângă sub coaste, numită în termeni de specialitate hipocondru stâng, implică în general patologia splinei. Mecanismul producerii durerii de cauză splenică constă în mărirea de volum a parenchimului splenic având ca efect tensionarea capsulei, urmând să comprime și alte structuri anatomice învecinate datorită dimensiunii mărite. În general se descrie o durere viscerală, „surdă”, difuză, de intensitate medie sau redusă. De asemenea pacientul/pacienta poate descrie durere în această regiune anatomică și datorită unor afecțiuni ale organelor învecinate, durere ce poate iradia în această zonă.

Diagnosticul diferențial al durerii subcostale stângi:

În continuare vă propunem o abordare comparativă între semne și simptome adiționale durerii comune, care pot îndrepta atenția spre afecțiunea în cauză:

Ruptura splinei:

De regulă apare ca urmare a unui traumatism  puternic (cel mai frecvent datorită accidentelor rutiere) sau a unei contuzii ușoare asociată altei patologii splenice care provoacă splenomegalia (mărirea de volum a splinei). Ruptura poate fi imediată sau „în doi timpi”, în funcție de lezarea imediată doar a parenchimului sau și a capsulei. Această clasificare are efect și asupra momentului apariției semnelor clinice. Durerea simțită în partea dreaptă sub coaste iradiază frecvent în umărul stâng (semnul Kehr) sau în punctul splenic dintre mușchiul stâng sternocleidomastoidian și scalen (semnul Saegesser). În funcție de cantitatea de sânge pe care organul o pierde, poate apărea șocul hemoragic manifestat prin  hipotensiune arterială (scăderea tensiunii arteriale), tahicardie (creșterea frecvenței cardiace), hypoxie (scăderea saturației sangvine de oxigen), tahipnee (creșterea frecvenței respiratorii).

Pierderea sângelui în cavitatea abdominală va determina apariția hemoperitoneului care va genera înflamarea peretelui abdominal (peritonită), manifestată clinic prin durere abdominală puternică, tăioasă, continuă, de intensitate crescândă și cu caracter de arsură, apărare abdominală la palpare și respirație superficială (absența inspirației și expirației profunde).

De remarcat sunt și posibilele fracturi costale în cadrul aceleiași regiuni anatomice cu apariția și a peumotoraxului (aer între foițele pleurale). (6, 4)

Pancreatita acută și cronică:

Datorită raportului de învecinătate pe care coada pancreasului il descrie cu hilul splenic, inflamarea acută sau cronică a organului secretor generează tipica durere „în bară” care iradiază subcostal stânga. De asemenea apariția șocului septic specific inflamației acute îngreunează și mai mult identificarea inițială a bolii cauzatoare de durere, întrucât diferențierea din punct de vedere clinic a celor două șocuri este greu de realizat. (5)Tabloul simptomatologic este specific unei patologii gastrointestinale cu  vărsături, icter(hiperpigmentare galben-brună a tegumentelor), scaun hipocrom, urină brună. La care se adaugă semnul Cullen(echimoze în jurul ombilicului) și semnul Grey-Turner (echimozele sunt situate pe flancuri) în cazul inflamației acute și recurența simptomatologiei, afectarea metabolismului lipidic și glucidic(asemenea diabetului) în cazul inflamației cronice.

Gastrita și Ulcerul gastric:

Din punct de vedere anatomic, stomacul este situat anterior de splină (o acoperă). Inflamarea organului cavitar poate cauza astfel durere și în hipocondrul stâng. Specifică este durerea cronică cu caracter de arsură, dependentă de ingestia de alimente (apariția durerii după ingestia de alimente sau pe stomacul gol, disconfortul alternând odată cu alimentația). (5)

Nefrolitiaza stângă:

Rinichiul este un organ retroperitoneal (învelit de peritoneul parietal, foița care acoperă pereții abdominali) situat în regiunea hipocondrică între peretele abdominal posterior și splină (în cazul rinichiului stâng). Poziția anatomică al acestui organ poate explica apariția durerii sub coaste în partea stângă ca urmare a încastrării unui calcul urinar de-a lungul ureterului. Durerea este bruscă, de tip colicativă, asociată cu vărsături și impuls impetuos de urinare, iradiază și către organele genitale externe iar pacientul este neliniștit și caută permanent o poziție a corpului care să-i amelioreze durerea. (7) Urina de culoare roșie datorită sângelui (hematurie) și disuria (durere la urinare) pot orienta diagnosticul către calculi renali.

Pneumonie lobară stângă:

Inflamarea lobului inferior al plămânului stâng cauzează durere hemitoracică de intensitate crescută ce poate iradia și subcostal stâng datorită vecinătății fizice dintre cele două regiuni anatomice (plămânul stă pe diafragm care acoperă polul superior al splinei).
În cadrul acestei boli, simptomatologia caracteristică este respiratorie și se remarcă prin febră înaltă, frisoane, tusă, dispnee, durere toracică dependentă de respirație.(5)

Costocondrită:

Reprezintă inflamația joncțiunilor dintre coaste și cartilajele care le unesc de stern. Durerea este acută, înțepătoare, acționează la palpare, inspirație profundă sau tusă. (8, 9)
Semiologia este specifică aparatului osteoarticular, neimplicând alte organe învecinate. (5, 6, 7)

Leucemie Acută și Cronică:

Leucemia este o boală hematologică care constă în proliferarea sistemică, difuză, autonomă a unei clase leucocitare (creșterea marcantă a unei categorii de globule albe). În funcție de evoluție, leucemia poate fi împărțită în acută și cronică. Ambele clase pot determina apariția durerii în regiunea hipocondrică stângă prin cauzarea splenomegaliei, mai frecventă fiind însă în cazul celei cronice și în special în cadrul leucemiei cronice mieloide, unde splenomegalia poate fi atât de masivă încât în cazuri extreme splina poate fi palpată în fosa iliacă stângă și poate genera și o durere retrosternală prin compresiune. În funcție de categorie (acută sau cronică) pot fi descrise următoarele semne și simptome clinice: durere osoasă, fatigabilitate, febră, transpirație în timpul nopții, recurență a infecțiilor și inflamațiilor, îngroșarea ocazională a nodurilor limfatici , paloare, dispnee, sângerări repetate (în special gingivale, nazale și genitale), cefalee, confuzie. (5, 7)

Limfom malign:

Reprezintă proliferarea malignă a limfocitelor țesutului limfoid. În funcție de caracterul histologic al celulei proliferatoare, limfoamele se împart în două clase: limfoame Hodgkin și Non-Hodgkin. Una dintre caracteristicile specifice acestor patologii este mărirea în volum a nodurilor limfatici, splina putând fi considerată unul dintre aceștia. Astfel se explică morfopatologic apariția durerii subcostale stângi în cadrul limfoamelor. Alte semne și simptome caracteristice sunt: febră (cu valori inconstante deseori), transpirații în timpul nopții, pierderea în greutate (mai mult de 10% în câteva luni), fatigabilitate, anemie, tendință la sângerare, de regulă tumefierile limfoide fiind nedureroase (cu excepția limfoamelor Hodgkin care sunt dureroase după ingestia de alcool). (5, 7)

Diagnostic diferențial: Leucemiile și limfoamele fac parte din aceeași categorie de patologii hematologice maligne, la care se adaugă similitudinea semnelor și simptomelor clinice specifice bolilor tumorale. O diferențiere clinică ar fi faptul că în cadrul leucemiilor, tumefierea nodurilor limfatici este ocazională, iar în cadrul limfoamelor este caracteristica principală. Dezvoltarea tumorală are loc de-a lungul unui lanț limfatic și odată cu creșterea în volum, formațiunile macroscopice pot fuziona și deforma semnificativ regiunea anatomică (la nivel cervical este ușor de observat). Un alt element deosebit ar fi sensibilitatea osoasă la palpare prezentă în cadrul leucemiilor, în special la nivelul sternului, tibiei și femurului.

Diagnosticul de certitudine este stabilit prin analize serologice, ecografie, computer tomografie și puncție biopsie. (7)

Abces splenic:  

reprezintă o formă de cronicizare a unei inflamări și constă într-o acumulare localizată de țesut inflamator necrotic. Clinic se remarcă prin febră (moderată, continuă sau intermitentă), splenomegalie, durere abdominală sub coaste în partea stângă, putând fi descrisă și durerea intercostală la baza plămânului. (3)

Infarct splenic: 

Sistarea bruscă a circulației arteriale care irigă o regiune parenchimatoasă al splinei, sau a unei vene care colectează sângele venos al unei regiuni splenice, cauzează infarctul splenic. Se manifestă prin aceeași durere hipocondrică stângă, uneori urmată de febră. (1,2)

Diagnostic diferențial: privind doar la tabloul clinic, este dificil diferențierea celor două patologii. O clarificare s-ar putea realiza focusând atenția asupra etiologiei prin intermediul anamnezei: abcesul are origine inflamatorie, pe când infarctul are ca și substrat degenerări cardiace sau hematologice care perturbă fluiditatea sangvină. Într-un final, diagnosticul este realizat cu ajutorul tehnicilor imagistice (ecografie abdominală în cazul abcesului și computer tomografie cu substanță de contrast în cazul infarctului).

Splenomegalia în cadrul bolilor infecțioase:

Agenți patogeni microbieni (ex. Salmonella enterica serotip typhi, Bartonella henselae), virali (ex. virusul Epstein-Barr, HIV) și parazitari (ex. Trypanosoma cruzi, Plasmodium spp, Toxoplasma gondii, Helminți) pot cauza frecvent apariția splenomegaliei cu generarea durerii în regiunea subcostală stângă. Semnele și simptomele care însoțesc această durere sunt specifice fiecărui agent patogen, la care se adaugă simptomatologia generală caracteristică infecțiilor: febră, faringită, amigdalită, anorexie, mialgie (durere musculară), limfadenopatia ușor dureroasă, supurativă sau nu, erupții cutanate, dispnee, tuse, diaree, vărsături și grețuri. Diagnosticul diferențial pentru splenomegalia de cauză infecțioasă se realizează urmărind celalte semne și simptome clinice care pot ajuta la conturarea unei suspiciuni asupra agentului patogen și sistemelor afectate. Diagnosticul de certitudine impune recoltarea de analize sangvine, microbiologice, și efectuarea testelor imagistice pentru înlăturarea oricărui dubiu privind etiologia bolii și răspândirea germenilor. (7)
 

Concluzii privind durerea subcostală sângă:

Durerea abdominală simțită în stânga sub coaste este un simptom rar întâlnit în practica medicală și care implică în general patologiile splinei sau a organelor învecinate situate în hipocondrul stâng. Diagnosticurile diferențiale care se impun în acest context sunt complexe, iar realizarea lor impune observarea altor semne și simptome clinice adiționale, specifice de regulă altor organe, țesuturi.