Efectele adverse ale antibioticelor - ce trebuie să știi

Ca orice alt medicament și antibioticele prezintă diverse reacții adverse, iar unele clase au un potențial mai mare de a le genera, precum și o toleranță la administrare ceva mai diminuată.

Când vorbim de reacții de hipersensibilitate, vorbim practic de reacții de ordin imunologic la o anumită clasă de medicamente sau la un anumit medicament. Există multe tipuri de reacții de hipersensibilitate, pe lângă reacțiile adverse clasice (1).

Efecte adverse ale antibioticelor

Reacțiile imediate sunt definite ca reacții care apar în prima oră de la administrarea primei doze, dar ele pot să apară și la câteva ore mai târziu în practica curentă, mai ales când vorbim despre administrare orală sau concomitent cu alte medicamente care pot să scadă absorbția respectivului antibiotic. Cele mai frecvente semne și simptome ale reacțiilor imediate sunt (1):

• urticarie
• prurit
• flushing
• angioedem la nivelul feței, extremităților, țesuturilor de la nivelul laringelui (care conduc la apariția stridorului, de exemplu)
• wheezing
• greață, crampe abdominale, diaree (cele mai clasice)
• hipotensiune și chiar șoc (mai rar)

Din punct de vedere fiziopatologic este vorba despre formarea de imunoglobuline E (IgE) împotriva medicamentului respectiv, care pot activa mastocitele și bazofilele în prezența acestuia. Alte medicamente pot să cauzeze reacții imediate prin activarea directă sau indirectă a mastocitelor și bazofilelor, fără prezența IgE specifice. Testele cutanate sunt esențiale în a prezice cine va dezvolta aceste tipuri de reacții (1).

Reacțiile întârziate apar și la câteva zile de la prima doză iar cele mai frecvente sunt reprezentate de exantem de tip maculopapular sau morbiliform (erupții la nivel cutanat eritematoase). Există și anumite tipuri de reacții întârziate periculoase, dar rare, precum sindromul Stevens-Johnsons, necroliza toxică epidermală, eozinofilie cu simptome la nivel sistemic sau sindromul de hipersensibilitate indus medicamentos. (1)

Reacțiile adverse cele mai frecvente și mai ușoare sunt reprezentate de urticarie, greață, diaree și diverse infecții fungice.

Istoricul pacientului

Este foarte important atunci când dorim să prezicem ce potențiale reacții adverse pot să apară și eventual oferă posibilitatea alegerii unei alte clase de antibiotice cu aceași potență, dar cu un risc mai diminuat de reacții de hipersensibilitate (1).

Există foarte mulți pacienți etichetați ca fiind alergici la un anumit medicament sau antibiotic, dar după o anamneză amănunțită se certifică faptul că aceștia au experimentat de fapt reacții adverse uzuale, de ordin non-alergic. Cele mai frecvente exemple sunt reprezentate de efectele adverse la nivel gastrointestinal în momentul administrării de macrolide și tetracicline sau fotosensibilitatea în cazul tetraciclinelor (1).

Trimiterea către un specialist alergolog este necesară în următoarele situații (1):

• pacientul prezintă reacții adverse la numeroase antibiotice iar opțiunile de tratament devin din ce în ce mai limitate
• pacientul a prezentat o reacție amenințătoare de viață la un anumit antibiotic și este necesară consilierea în vederea preîntâmpinării unei astfel de reacții în viitor și chiar evitarea reexpunerii la același antibiotic precum și ce antibiotice sunt sigure din punct de vedere al administrării și rutei de administrare în aceste cazuri
• pacientul trebuie să urmeze un tratament în viitor cu un anumit antibiotic din cauza patologiilor subiacente iar o alternativă terapeutică mai bună sau suficient de bună nu se poate identifica

Antibioticele beta-lactamice

Sunt cele mai prescrise antibiotice în practica medicală, denumite astfel datorită unor caracteristici structurale comune (inelul beta-lactamic) și includ (2):

• peniciline
• cefalosporine
• cefamicine
• carbapenemi
• monobactami
• inhibitori de beta-lactamaze

Reacțiile adverse întâlnite în cadrul administrării acestora pot fi mediate prin IgE și sunt reprezentate de (2):

• prurit, urticarie, flushing
• angioedem, wheezing, edem la nivel laringian
• anafilaxie, hipotensiune

Simptomele apar de obicei în cateva ore de la administrare sau chiar în câteva minute. Dacă este primul contact cu medicamentul, reacțiile de acest ordin pot să apară uneori în ultimele zile de tratament și să se amplifice considerabil.

Boala serului - o reacție alergică de tip întârziat, caracterizată prin apariția febrei, urticariei, adenopatiilor, artritei și ocazional chiar a glomerulonefritei (inflamația glomerulilor renali). Se formează complexe imune circulante. A fost raportată la toate clasele de antibiotice beta-lactamice (2).

Din punct de vedere dermatologic, cea mai frecventă formă de erupție la nivel cutanat este reprezentată de rashul de tip morbiliform (pete punctiforme, roșii, congestive, care seamănă cu rujeola). O altă formă este reprezentată de eritemul multiform - erupție acută caracterizată prin apariția de leziuni la nivelul pielii „în țintă” iar diagnosticul este stabilit histopatologic. Dacă reacția se extinde și la nivelul mucoaselor, putem vorbi despre sindromul Stevens-Johnson (2).

Angeita de hipersensibilitate este o vasculită a vaselor mici, care implică vasele din piele și conduce spre apariția unei purpure palpabile (2).

De asemenea, antibioticele beta-lactamice pot cauza și fotosensibilitate.

Reacțiile adverse ale acestor antibiotice sunt în strictă concordanță și cu doza utilizată. Dacă la dozele uzuale pacienții pot să nu prezinte reacții adverse sau să prezinte reacții minimale, obișnuite, la doze mari aceștia pot să prezinte chiar reacții adverse de ordin neurologic- somnolență, stupor, hiperreflexie, mioclonii, crize epileptice, mai ales în situațiile care aduc necesitatea unei terapii antimicrobiene high-dose (de exemplu, peste 20 milioane unități/zi de penicilină; alte clase care pot fi responsabile de aceste tipuri de reacții adverse sunt cefalosporinele, imipenem). Dacă se asociază și insuficiență renală, riscul apariției unor reacții adverse mai ample crește (2).

La nivel gastrointestinal, diareea este o complicație frecventă nespecifică, mai ales în cazul ampicilinei sau amoxicilinei; bineînțeles, antibioterapia predispune în general la apariția colitei cu C. difficile (2) .

În ceea ce privește reacțiile adverse la nivel hepatic, oxacilina și nafcilina pot să fie responsabile de apariția unei hepatite de hipersensibilitate însoțită de rash, febră, eozinofilie, dar în general la doze mai mari decât cele uzuale (2).

Macrolidele

Reacțiile de ordin alergic în ceea ce privește macrolidele sunt mult mai puțin frecvente comparativ cu beta-lactamii, sulfonamidele sau cu fluorochinolonele (1), (3).

Majoritatea reacțiilor adverse la nivelul pielii sunt reprezentate de un exantem maculopapular.

Reacții adverse de ordin non-alergic sunt reprezentate de reacțiile clasice la nivel gastrointestinal (greață, vărsături, diaree, dureri abdominale- în general stimulează destul de mult motilitatea la nivel intestinal), hepatotoxicitate (azitromicina- alterări ale nivelelor transaminazelor hepatice, hepatită, icter colestatic, etc.) și de prelungirea intervalului QT (ECG) sau alte evenimente cardiovasculare (3).

Aminoglicozidele

Sunt antibiotice bine tolerate în general, iar principalele reacții adverse non-alergice sunt reprezentate de nefrotoxicitate- în majoritatea cazurilor reversibilă și ototoxicitate: leziuni la nivel vestibular- manifestate prin vertij, dezechilibrare (instabilitate posturală), greață, vărsături, ataxie și la nivel cohlear- manifestate prin tinitus și pierderea auzului. Deși în anumite cazuri ototoxicitatea poate fi temporară, uneori devine ireversibilă, de aceea este indicată monitorizarea nivelelor serice și administrarea de agenți cu efect protector precum N-acetilcisteina (1), (4).

În ceea ce privește reacțiile adverse de ordin alergic, aminoglicozidele nu sunt o clasă de antibiotice care să prezinte aceste tipuri de reacții în mod frecvent. Totuși, atunci când se administrează topic, poate să apară dermatita de contact- de exemplu în cazul administrării topice de neomicină (1), (4).

Tetraciclinele

Principalul efect advers de ordin non-alergic este reprezentat de fotosensibilitate; de asemenea, unele tetracicline pot genera reacții adverse ample la nivel gastrointestinal precum greață și vărsături (doxiciclina), ceea ce le transformă într-o clasă cu tolerabilitate diminuată (1).

Derivați de imidazol

Metronidazolul face parte din această clasă și prezintă similarități structurale cu clotrimazolul, ketoconazolul, miconazolul, albendazolul (1).

Cele mai frecvente reacții adverse asociate cu metronidazolul sunt la nivel gastrointestinal- greață, anorexie, vărsături, diaree, dureri abdominale, constipație. De asemenea, poate să apară un gust metalic neplăcut mai ales în cazul administrării sistemice (5).

Reacțiile de ordin alergic pot să includă urticarie, erupții eritematoase, flushing, bronhospasm și chiar boala serului (5).

Cele mai importante sunt reacțiile de tip disulfiram - mai ales în cazul consumului concomitent de alcool (de aceea este contraindicat consumul de alcool atunci când se administrează acest medicament), fie că vorbim de administrarea metronidazolului topic (de exemplu la nivel intravaginal) fie că vorbim despre administrare orală. Se manifestă prin flushing, tahicardie, palpitații, greață, vărsături iar severitatea manifestărilor se poate amplifica considerabil (5).

Reacțiile adverse sunt în general diverse și se corelează cu anumite caracteristici de ordin individual, iar uneori doza dictează și amploarea acestora. Consensul recent în ceea ce privește administrarea antibioticelor s-a optimizat, dorindu-se utilizarea unor regimuri cât mai țintite și cât mai scurte, căutându-se mereu alternative la opțiunile clasice tocmai pentru că s-a atins concluzia că regimurile mai scurte și cu aceeași eficiență dovedită sunt mult mai benefice atât în ceea ce privește diminuarea riscului de reacții adverse cât și rezistența la antibiotice (6), (7).