Eritromelalgie

Eritromelalgia este o tulburare rara caracterizata de durere arzatoare si caldura locala, acompaniata de roseata a extremitatilor. Exista confuzie in literatura medicala de specialitate asupra clasificarii si a nomenclaturii. Exista o distinctie intre eritromelalgia idiopatica si cea secundara asociata frecvent cu afectiuni mieloproliferative.

Boala mai este denumita eritermalgia, boala lui Mitchell sau nevralgia rosie. Este o conditie neurovasculara a nervilor periferici in care vasele de singe sunt blocate periodic si inflamate. Se caracterizeaza prin durere arzatoare severa si roseata tegumentara asociata cu blocarea vaselor de singe. Atacurile sunt periodice si declansate de obicei de caldura, presiune, acitivitate fizica usoara, insomnie si stres.

Eritromelalgia poate apare ca o boala primara sau secundara.

• Eritromelalgia secundara poate apare prin neuropatia fibrelor periferice de orice cauza, trombocitoza esentiala, hipercolesterolemia, otravirea cu ciuperci si metale grele si unele boli autoimune.
• Eritromelalgia primara este cauzata de o mutatie a canalelor de sodiu.

Eritromelalgia primara poate fi clasificata drept sporadica sau familiala, cu forma familiala mostenita prin model autosomal dominant. Ambele forme pot fi clasificate drept juvenile sau cu debut la virsta de adult. Debutul juvenil apare la 20 de ani si frecvent inainte de 10 ani. In timp ce cauza genetica a formei juvenile si adulte sporadice este cunoscuta, nu este si cazul formei familiale cu debut la adult.

Simptomele principale ale eritromelalgiei sunt cele de eritem, tumefiere, senzatie dureroasa de arsura in extremitati. Aceste simptome sunt de obicei simetrice si afecteaza extremitatile inferioare mai frecvent decit pe cele superioare. Simptomele pot afecta urechile si fata. Pentru eritromelalgia secundara atacurile preced tipic si sunt precipitate o conditie de fond. Pentru forma primara atacurile pot dura de la minute la ore si apar infrecvent sau frecvent de citeva ori pe zi. Factorii declansatori comuni pot fi exercitiile fizice, caldura si consumul de alcool si cafeina sau orice presiune aplicata pe membre. La unii pacienti consumul de zahar sau pepene a determinat atacuri. Multe persoane evita purtarea de pantofi sau sosete.

Pentru eritromelalgia secundara tratamentul tulburarii de fond este metoda terapeutica, desi aspirina poate reduce simptomele. Include evitarea factorilor declansatori. Evolutia bolii poate inrautati calitatea vietii pacientului, imposibilitatea de a presta o munca, lipsa mobilitatii, depresie si alienare sociala.

Patogenie

Studiile patofiziologice arata trombocitopenie asociata, fibroza arteriolara, ocluzia cu trombi plachetari. Exista 10 mutatii cunoscute ale canalelor de sodiu-voltaj. Gena care le codeaza este exprimata mai ales pe nociceptorii radacinii dorsale ganglionare si pe neuronii ganglionari simpatici. Aceste mutatii determina eritromelalgia primara.

Cauze si factori de risc

Bolile mieloproliferative

Cele mai multe cazuri de eritromelalgie raportate se datoreaza tulburarilor mieloproliferative cu trombocitoza. Prevalenta actuala a eritromelalgiei in bolile mieloproliferative este necunoscuta. Eritromelalgia se manifesta inaintea tulburarilor mieloproliferative in 85% dintre cazuri.

Medicamentele implicate in declansarea bolii cuprind pergolid, bromocriptina, blocantele canalelor de calciu.
Alte tulburari asociate cuprind:

• lupus sistemic eritematos
• infectia HIV
• diabetul zaharat
• insuficienta venoasa
• astrocitomul
• artrita reumatoida
• guta.

Semne si simptome

Descrierea clasica este de extremitati rosii, dureroase, calde, simptome agravate de expunerea la caldura si ameliorate de temperaturile scazute. Episoadele pot dura de la citeva minute la citeva zile. Incep frecvent cu senzatie de prurit, care progreseaza la durere severa cu calitate de arsura. Durerea poate fi intensa incit pacientul nu poate merge, unii pacienti isi tin picioarele in apa rece.

Extremitatile inferioare sunt afectate mai frecvent decit cele superioare. Talpile si degetele sunt implicate. Exista si afectare pina la genunchi, dar rar observata. Implicarea este de obicei bilaterala dar nu si simetrica.

Factorii care exacerbeaza simptomele sunt caldura extrema sau mentinerea extremitatii intr-o anumita pozitie. Factorii care amelioreaza simptomele sunt temperaturile reci si ridicarea membrelor. Simptomele asociate cuprind fenomenul Raynaud intre episoadele de eritromelalgie. In cazurile asociate cu boli mieloproliferative, eritromelalgia precede de obicei diagnosticul tulburarilor cu o medie de 3 ani. Ameliorarea dramatica la aspirina este tipica si poate fi folosita pentru a ajuta la diagnostic.

Examen fizic

• examinarea poate fi normala intre episoade
• in timpul unui episod extremitatea afectata devine calda, sensibila, rosie
• pulsul periferic poate fi normal sau saltaret
• acrocianoza poate fi observata si progreseaza rar la necroza digitala
• ulcerele ischemice pot fi observate si deveni infectate secundar.

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoleucograma diferentiala-se cauta o boala mieloproliferativa
• trombocitoza, hematocrit crescut

Examen histologic

La pacientii cu trombocitemie, biopsia pielii arata edemul celulelor arteriolare endoteliale cu evitarea venulelor, capilarelor si a nervilor. O ingrosare a peretelui vascular si colabarea lumenului prin proliferarea celulelor musculare netede. Arteriolele ocuzionate cuprind trombi si se pot fibroza. Specimenele de biopsie la pacientii cu eritromelalgie primara arata infiltrate mononucleare moderate perivasculare cu edem, ingrosarea membranelor bazale vasculare si edem endotelial moderat.

Diagnostic diferential

• celulita
• distrofia reflexa simpatica
• boala Fabry
• neuropatia periferica
• fenomen Raynaud
• vasculita.

Tratament

Terapia medicala:
Evaluarea si tratamentul pot fi conduse in ambulator. Masurile locale, cum este racirea si ridicarea extremitatilor pot ameliora simptomele. La pacientii cu tulburari mieloproliferative chimioterapia pentru reducerea numarului de plachete amelioreaza de obicei simptomele. Unii pacienti cu policitemia vera pot raspunde la flebotomie. Inhibitia plachetara este utila la pacientii cu trombocitoza. Aspirina este folosita frecvent, dar anagrelidul poate fi de asemenea eficient. Terapia farmacologica optima pentru eritromelalgie este necunoscuta inca. Exista cazuri de tratament raportate cu propranolol, epinefrina, gabapentin, nitroprusiat de sodiu, vaccin tifoid.

Se va evita expunerea la factorii cunoscuti declansatori. Pacientii care raspund la aspirina prezinta o morbiditate scazuta. Pot apare remisiuni spontane. Boala cu debut precoce nu raspunde la terapie si nu se remite. Complicatiile apar mai frecvent la pacientii care au boala mediata plachetar.
Pacientul va fi monitorizat pentru eventuale complicatii, raspuns la tratament si dezvoltarea unei tulburari mieloproliferative deoarece eritromelalgia precede aparitia clinica a policitemiei vera si trombocitemiei esentiale.