Febra tifoida

Febra tifoida, cunoscuta mai simplu sub termenul de tifoid este o boala bacteriana transmisa prin ingestia alimentelor sau a apei contaminate cu fecalele unei persoane infectate, care contin bacteria Salmonella enterica, serotip Typhi.

Febra tifoida a primit diferite denumiri cum este febra gastrica, tifosul abdominal, febra infantila remitanta, febra lenta, febra nervoasa sau febra pitogenica.

Impactul febrei tifoide a diminuat brusc, odata cu aplicatiile tehnicilor sanitare in secolul 20. (4)

Principalele manifestari in febra tifoida fac diagnosticul o provocare. Tabloul clasic cuprinde febra, stare de rau, durere abdominala difuza si constipatie. Netratata, febra tifoida este o boala severa care poate progresa la delir, obnubilare, hemoragie intestinala, perforatie intestinala si deces la o luna de la debut. Supravietuitorii pot prezenta complicatii neuropsihiatrice permanente sau de lunga durata. (2) (4)

Salmonella typhi a fost un patogen uman major pentru sute de ani, inmultindu-se in conditii de igiena precara, aglomerare si haos social. Numele deriva din grecescul typhos, un fum enteral incriminat in etiologia bolii si a nebuniei. In stadiile avansate ale febrei tifoide nivelul de constienta al pacientului este puternic alterat.

Febra tifoida este inca endemica in tarile in curs de dezvoltare, desi antibioticele au redus marcat frecventa bolii. (5)

Mecanism fiziopatologic

Toate speciile patogene de Salmonella sunt fagocitate de catre celule specializate care le trec apoi prin mucoasa intestinala si le prezinta macrofagelor din lamina propria. Salmonelele nontifoide sunt fagocitate in ileumul distal si colon. In cazul S. typhi intrarea se face in ileumul distal prin fibrii specializate care adera la epiteliu deasupra placilor limfoide Peyer, punctul principal al migrarii macrofagelor din intestin spre sistemul limfatic. (3)

Pe masura ce este transportata de catre macrofage la ganglionii limfatici mezenterici si spre ductul toracic si tesuturile reticuloendoteliale ale ficatului, splinei, maduvei osoase si a altor ganglioni limfatici, bacteria continua sa se multiplice atingand densitatea critica pentru a induce apoptoza macrofagelor si invadarea restului corpului pe cale hematogena.

Bacteria infecteaza apoi vezicula biliara prin bacteriemie sau extensie directa. Rezultatul este reintrarea organismului in tractul gastrointestinal si reinfectarea petelor Payer. Bacteriile care nu reinfecteaza gazda se regasesc in scaun fiind disponibile pentru a infecta alte gazde umane. (5) (1)

Factori de risc

Salmonella typhi poate supravietui unui pH al stomacului de pina la 1,5. Antiacidele, H2 blocantii, inhibitorii pompei de protoni, gastrectomia si aclorhidria scad aciditatea stomacului si faciliteaza infectia.

Infectia HIV/SIDA este clar asociata cu un risc crescut de infectie cu Salmonella nontifoida.

Alti factori de risc cuprind diferite polimorfisme genetice care predispun si la alti patogeni intracelulari. (6)

Pe de alta parte exista si mutatii care protejeaza gazda. Fimbriile bacteriei se leaga in vitro de un receptor transmembranar prezent in fibroza chistica. 5% dintre persoanele caucaziene sunt heterozigote pentru aceasta mutatie, care este asociata cu o susceptibilitate scazuta la febra tifoida, la holera si tuberculoza. Astfel, febra tifoida poate contribui la presiunea evolutionara care mentine o incidenta constanta a fibrozei chistice, asa cum malaria mentine siclemia in Africa. (3) (2)

Transmiterea febrei tifoide

Bacteria nu are vectori nonumani.
Urmatoarele sunt moduri de transmitere a febrei tifoide:

• transmiterea orala prin alimente sau bauturi care au fost atinse de persoane care poarta cronic bacteria in scaun sau mai rar in urina
• transmiterea mina la gura dupa folosirea unei toalete contaminate si neglijarea igienei mainilor
• transmiterea orala prin consumul de apa contaminata sau fructe de mare.

Un inoculum de 100.000 de organisme poate determina infectia la mai mult de 50% din subiecti.

Fibroza chistica

Se considera ca fibroza chistica este atat de frecventa astazi datorita avantajului heterozigot pe care-l confera impotriva febrei tifoide. Proteina CFTR este prezenta in plamani si epiteliul intestinal, iar fibroza chistica mutanta previne intrarea bacteriei tifoide in corp prin epiteliul intestinal. Totusi, ipoteza avantajului heterozigot nu este sustinuta de indicii celulare/moleculare. (7) (3)

Semne si simptome

Epidemiologie

Febra tifoida apare in toata lumea, mai ales in natiunile in curs de dezvoltare unde conditiile sanitare sunt deficitare. Febra tifoida este endemica in Asia, Africa, America Latina, Caraibe, dar 80% dintre cazuri provin din India, China, Pakistan, Nepal sau Vietnam.

Istoric medical

Tabloul clinic clasic:
Febra tifoida debuteaza la 7-14 zile de la ingestia bacteriei. Modelul febrei este in pusee caracterizate de cresterea temperaturei pe parcursul fiecarei zile si scaderea acesteia a doua zi dimineata.
In prima saptamina de evolutie a bolii se dezvolta manifestari gastrointestinale zgomotoase, cuprinzid: durere abdominala si sensibilitate, iar in unele cazuri colica dureroasa in cadranul abdominal drept superior. Infiltratul monocitar inflameaza placile Peyer si ingusteaza lumenul intestinal, determinind constipatie pe toata durata bolii. Pacientul va dezvolta apoi tuse uscata, cefalee frontala usoara, delir si stare de rau agravata progresiv. (6)
La sfarsitul primei saptamani de boala febra se afla in platou la 40 de grade C. Pacientul dezvolta macule roz, de culoarea somonului si maculopapule de 1-4 cm diametru, localizate mai ales pe trunchi, leziuni care se remit in 2-5 zile. Acestea sunt embolii bacteriene in derm.
In a doua saptamana de boala, semnele si simptomele de mai sus progreseaza. Abdomenul devine balonat cu splenomegalie moale. Se pot dezvolta bradicardia si pulsul dicrotic (bataie dubla, a doua bataie mai slaba decat prima).
In saptamana a treia pacientul inca febril devine mai toxic si anorexic cu scadere ponderala importanta. Conjunctivele sunt infectate iar pacientul este tahipneic cu puls slab si crepitante pulmonare. Distensia abdominala este severa. Unii pacienti acuza diaree galben-verzuie, neplacut mirositoare. Bolnavul poate intra in starea tifoida, care este caracterizata de apatie, confuzie si chiar psihoza. Placile Payer necrotice pot determina perforatia intestinala si peritonita. In acest moment toxemia extrema, miocardita sau hemoragia intestinala pot determina decesul. (3) (1)
Daca pacientul supravietuieste saptamanii a patra, febra, statusul mental si distensia abdominala se amelioreaza in cateva zile. Complicatiile intestinale si neurologice mai pot apare la supravietuitori. Scaderea in greutate si slabiciunea debilitanta dureaza luni de zile. Unii supravietuitori devin purtatori asimptomatici ai patogenului si au potentialul de a transmite bacteria nedefinit. (6)

Tablouri clinice atipice:
Evolutia clinica a unui individ cu febra tifoida poate devia de la simptomatologia clasica in functie de raspunsul gazdei, regiunea geografica, factorii rasiali si tulpina infectanta. Modelul febrei in pusee era cindva marca bolii, fiind astazi intalnita la mai putin de 12% dintre cazuri. In simptomatologiile actuale febra are un curs stabil si debut insidios.
Copiii mici, persoanele cu SIDA si o treime dintre adultii imunocompetenti dezvolta diaree si nu constipatie. Manifestarile atipice ale febrei tifoide cuprind: cefalea severa care poate mima meningita, pneumonia lobara acuta, artralgiile izolate, simptomele urinare, icterul sever sau doar febra. Unii pacienti, mai ales in India si Africa prezinta mai ales manifestari neurologice cum este delirul sau in cazuri extreme simptomele parkinsoniene. Alte complicatii neobisnuite cuprind: pancreatita, orhita, osteomielita si abcesul cu orice localizare. (4) (2)

Febra tifoida tratata

Daca se administreaza tratamentul corect in primele zile de la debutul febrei tifoide, infectia incepe sa intre in remisiune in doua zile iar conditia pacientului se amelioreaza marcat in 4-5 zile. Orice intirziere a administrarii tratamentului creste riscul complicatiilor si perioada de recuperare.

Morbiditate si mortalitate

Cu terapie antibiotica corecta si prompta febra tifoida este de scurta durata de obicei necesitind in medie 6 zile de spitalizare. Boala tratata are putine sechele de lunga durata si risc de mortalitate de 0,2%, iar netratata este periculoasa si are o durata de cateva saptamani si morbiditate de lunga durata implicand sistemul nervos central. (7) (1)

Diagnostic

Studii de laborator

Diagnosticul este mai ales clinic. Sensibilitatile bacteriei la antibiotice variaza larg in literatura.
Criteriul standard pentru diagnostic a fost pentru mult timp cultura organismului. Culturile sunt considerate 100% specifice. Cultura aspiratului maduvei osoase este 90% sensibil pana la 5 zile de la initierea antibioticelor. Totusi aceasta tehnica este foarte dureroasa. Singele, secretiile intestinale si cultura scaunului sunt pozitive in 85-90% dintre pacientii care se prezinta in prima saptamana de la debut. Sensibilitatea scade la 20-30% mai tardiv in evolutia bolii. In particular, cultura scaunului poate fi pozitiva la cateva zile de la ingestia bacteriei.
Hemoculturile repetate au o sensibilitate de 73-97%. Cantitatile mari de sange si cultura cheagului pot creste sensibilitatea.
Doar cultura scaunului are o sensibilitate sub 50% iar urocultura este si mai putin sensibila. Cultura prin punch-biopsie a maculelor roz cutanate are o sensibilitate de 63%, chiar si dupa administrarea antibioticelor. (7) (6)

Reactia de polimerizare in lant (PCR)

Este folosita in diagnostic cu succes variabil. Tehnica are o specificitate de 100% si sensibilitate de 82%. Totusi, niciun tip de PCR nu este disponibil larg pentru diagnosticul clinic de febra tifoida.

Teste serologice specifice

• teste care identifica anticorpii Salmonella sau antigenii sustin diagnosticul, dar trebuie confirmate prin culturi sau teste ADN bacteriene
• testul Widal a fost principalul test diagnostic pentru zeci de ani; masoara anticorpii aglutinanti impotriva antigenelor H si O ale bacteriei; nefiind sensibil sau specific, testul nu mai este acceptat
• hemaglutinarea indirecta, ELISA pentru IgM sau IgG impotriva polizaharidelor bacteriene cat si anticorpii monoclonali impotriva flagelinei sunt promitatoare dar cu rezultate variabile. (5)

Alte studii de laborator nespecifice:

• cei mai multi pacienti sunt moderat anemici, au VSH crescut, trombocitopenie si limfopenie relativa
• timpul de protrombina si tromboplastina partial activate au valori usor crescute cu fibrinogen scazut
• produsii circulanti de degradare a fibrinei cresc
• transaminazele hepatice si valorile bilirubinei serice cresc de doua ori fata de valoarea normala
• hiponatremia usoara si hipopotasemia sunt comune
• raportul enzimelor alanin amino transferaza (ALT) / lactat dehidrogenaza (LDH) este de 9:1, diferentiind febra tifoida de hepatita virala. (3)

Studii imagistice

Radiografia pelvina care sa arate rinichii, ureterele si vezica urinara este utila daca se suspecteaza perforatia intestinala.
Scanarea CT sau RMN investigheaza abcesele osoase sau hepatice.

Examen histologic

Marca histologica pentru febra tifoida este infiltrarea tesuturilor de catre macrofagele cu bacterii, eritrocite si limfocite degenerate. Agregatele macrofagice sunt denumite noduli tifoizi, descoperiti cel mai adesea in rinichi, testicule, ganglioni limfatici mezenterici, splina, ficat si maduva osoasa.
In intestine apar 4 stadii patologice in evolutia infectiei:

• modificari hiperplazice
• necroza mucoasei intestinale
• aglomerarea mucoasei
• dezvoltarea ulcerelor. (5)

Tratament

Terapia medicala

Daca pacientul se prezinta in primele 60 de zile dintr-o calatorie intr-o zona endemica sau dupa consumul alimentelor preparate de catre o persoana cunoscuta a fi purtatoare a bacteriei, se va incepe imediat antibioterapia empirica. Tratamentul nu trebuie intirziat pentru testele de confirmare a febrei tofoide, deoarece tratamentul prompt reduce drastic riscul de complicatii. Cele mai folosite antibiotice astazi sunt: azitromicina, cloramfenicolul, augmentinul, ciprofloxacinul, cefotaximul, ceftriaxona, cefoperazona, ofloxacinul.

Terapia chirurgicala

Chirurgia este indicata mai ales in cazurile de perforatie intestinala. Majoritatea medicilor prefera simpla inchidere a perforatiei cu drenajul peritoneului, rezectia intestinului subtire este indicata pacientilor cu multiple perforatii.
Daca terapia antibiotica nu reuseste eradicarea bacteriilor hepatobiliare, vezicula biliara trebuie rezecata. Colecistectomia nu are intotdeauna succes in eradicarea bacteriilor datorita infectiei hepatice persistente. (4) (1)

Profilaxie

Igiena este critica pentru a preveni febra tifoida. Boala nu afecteaza animalele de aceea transmiterea este doar interumana. Patogenul se poate extinde doar in mediile unde fecalele si urina umana pot intra in contact cu alimentele sau apa. Pregatirea termica a alimentelor si spalarea mainilor sunt importante in prevenirea infectiei.

Exista doua vaccinuri aprobate pentru a preveni febra tifoida: Ty21A vaccin oral, viu si vacinul poilzaharid tifoid injectabil. Ambele protejeaza intre 50-80% si sunt recomandate pentru calatorii in zonele endemice. Se recomanda revaccinari la fiecare 5 ani pentru vaccinul oral si la fiecare 2 ani pentru forma injectabila. (6) (2)

Prognostic

Prognosticul printre persoanele cu febra tifoida depinde mai ales de rapiditatea diagnosticului si de initierea tratamentului corect. In general boala netratata are o rata de mortalitate de 10-20%. In infectia tratata corect mortalitatea este sub 1%.

Un numar de pacienti prezinta complicatii de lunga durata sau permanente, incluzand simptome neuropsihiatrice si cancere gastrointestinale. (4)